Utente
Salve,
vorrei chiedere un parere riguardo la situazione di una mia familiare:
è una donna di 88 anni, tutto è iniziato circa 3 settimane fa, ha iniziato ad avere dolori addominali e dispnea, il medico le ha prescritto vari farmaci per calmare il dolore (spasmex, tachipirina, buscopan) sia in compresse che iniezioni, che però a parte un leggero miglioramento iniziale tornavano. Dopo una cura in ospedale con paracetamolo sono passati del tutto 1 settimana fa. Ora è ricoverata, la bilirubina totale in questi ultimi 4 giorni è passata da 7 a 13 mentre quella diretta è passata da 7 a 6 circa, lei continua ad essere gialla e a non avere dolori.
Sappiamo che ha calcoli biliari e circa 10 anni fa ha avuto questo stesso identico problema che si è risolto "per miracolo" da solo.
Non è mai stata operata perchè oltre ad essere anziana soffre di fibrillazione atriale e tra le tante cose ha un'intertiziopatia polmonare.
Ora dalla colangio rm è stato riscontrata un'ostruzione del coledoco, ma non è abbastanza chiara da capire da cos'è causata questa ostruzione, i medici parlano di due possibilità:
l'ostruzione è causata dai calcoli o da un tumore (ha i marcatori tumorali positivi)..
in entrambi i casi vogliono agire endoscopicamente con anestesia generale e nel caso del calcolo asportarlo liberando così il dotto, mentre nel caso del tumore dicono che non è possibile asportarlo ma che al massimo si può canalizzare.
Dicono che non c'è soluzione, l'anestesia è rischiosa visto il problema cardiaco ma dicono che rischia di morire in ogni caso.
Attualmente le stanno facendo prendere ciproxin, antra, eparina, glucosio, soluzione fisiologica e non so cos'altro.
Vorrei altri pareri a riguardo perchè la vita di questa persona è davvero molto preziosa per me, sopratutto vorrei sapere:
Sono davvero queste le uniche sue possibilità?
E' possibile che un calcolo che ostruisce il coledoco non dia dolore?
A quali rischi va in contro con l'anestesia generale considerando i suoi problemi?
Il fatto che soffre di steatosi epatica è rilevante?

Grazie

[#1]  
Dr. Felice Cosentino

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Credo l'esame endoscopico sia davvero importante sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Dobbiamo attendere tale accertamento per avere idee più chiare sulla causa che ostruisce la via biliare e solo dopo si può fare una valutazione globale sulla patologia e sull'indirizzo terapeutico definitivo.

Il fatto che non vi sia sintomatologia fa dubitare che non sia un calcolo ad ostruire la via biliare, mentre la steatosi non ha influenza sulla patologia.

Il rischio non è solo legato all'anestesia ma anche alla complessità di un eventuale intervento chirurgico sulle vie biliari.

Cordialmente
Dr Felice Cosentino, Gastroenterologia ed Endoscopia - Milano (Clinica La Madonnina), Roma, Calabria (Crotone,Reggio)
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[#2] dopo  
Utente
La ringrazio per la sua celere risposta.
Ma quando 10 anni fa circa ha avuto questi stessi identici sintomi e tutto si è risolto quasi per miracolo, cosa può essere successo? Non è possibile che succeda anche stavolta?
Ciò che voglio capire io è: siamo sicuri al 100% che è necessaria questa endoscopia (con annessa anestesia) per CURARE i suoi sintomi?
A me non interessa sapere cos'ha, mi interessa che rimanga viva.
Ad esempio non c'è un farmaco che può aiutare a far passare il calcolo nel coledoco e ad espellerlo?

Quali sono le conseguenze se rimane con questo ittero ostruttivo?

[#3]  
Dr. Felice Cosentino

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>> Ora dalla colangio rm è stato riscontrata un'ostruzione del coledoco, ma non è abbastanza chiara da capire da cos'è causata questa ostruzione, i medici parlano di due possibilità: l'ostruzione è causata dai calcoli o da un tumore (ha i marcatori tumorali positivi). >>

E' corretto quanto dicono i colleghi: l''ERCP è l'unico esame che può fare una diagnosi certa e che puo essere definitiva in caso si tratti di un calcolo (perchè sarebbe rimosso nella stessa seduta). In caso, invece, di patologia tumorale è possibile l'inserimento di una protesi biliare per il drenaggio immediato della bile.

Non ci sono farmaci per far passare il calcolo e più la via biliare rimane ostruita più i problemi aumentano. L'ittero ostruttivo va risolto altrimenti le condizioni cliniche della paziente andranno progressivamente peggiorando mettendo a rischio anche la vita.

Nella situazione descritta non c'è da perdere tempo (se si vuole il bene della persona).

cordialmente

Dr Felice Cosentino, Gastroenterologia ed Endoscopia - Milano (Clinica La Madonnina), Roma, Calabria (Crotone,Reggio)
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[#4] dopo  
Utente
Avrei ancora delle domande se posso:
c'è la possibilità che l'ostruzione in realtà sia confusa da qualcos'altro? Il medico stesso ammette che la colangio RM non è chiara.
Un'altra domanda molto importante è:
ho appena saputo che 10 anni fa quando è guarita "miracolosamente" da questi stessi identici sintomi le sono state fatte delle trasfusioni, non crede che è rilevante?
Non è possibile in qualche modo (mediante trasfusioni, dialisi epatica) purificare il sangue dalla bilirubina ed evitare questo intervento?
La ringrazio moltissimo per la sua disponibilità.

[#5]  
Dr. Felice Cosentino

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Vedo proprio che non vuole guardare in faccia la realtà. Con i suoi discorsi si sta allontando dal razionale della medicina non comprendendo che non è utile perdere più tempo. Segua i suggerimenti dei medici ed al più presto sottoponete la paziente ad ERCP.
Non ci sono altre soluzioni.

Auguroni

Dr Felice Cosentino, Gastroenterologia ed Endoscopia - Milano (Clinica La Madonnina), Roma, Calabria (Crotone,Reggio)
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[#6] dopo  
Utente
Mi dispiace che lei la pensi in questo modo.
Innanzitutto la fretta che ha lei di sottoporre la paziente a ERCP non ce l'hanno i medici dell'ospedale, dove comunque lei è ricoverata perciò chiedere un consulto non rallenta in nessun modo queste procedure.
Se ho chiesto un consulto non è perchè non voglio guardare in faccia la realtà, ma perchè voglio capire. Credo che anche lei nella mia situazione vorrebbe capire cosa è più giusto fare e cercherebbe la soluzione meno rischiosa. Ecco per lei che è medico la cosa è un pò più semplice, mentre io che sono una comune mortale devo "sottostare e fidarmi" degli altri, ma a me non basta, e se lei o chiunque altro mi dice che l'ERCP o qualsiasi altra cosa è l'unica soluzione, a me può anche andare bene, mi fido, ma voglio sapere perchè, voglio che mi venga detto chiaro e tondo com'è la situazione, e sopratutto in questo caso specifico voglio sapere perchè 10 anni fa le sono state fatte le trasfusioni ed è guarita mentre ora non gliele fanno e vogliono solo operarla nonostante il medico che la segue da anni abbia detto espressamente che non deve essere operata ne ora ne mai?
Forse non si vuole sprecare il sangue per una persona così anziana? Spero proprio che le cose non stiano così, in ogni caso qualcuno mi dovrà dare delle risposte.
Mi scuso con lei perchè è evidente che non ha intenzione di darmi nessuna spiegazione a riguardo, sono io in torto perchè pensavo che i consulti servissero anche a questo.
Cordiali saluti

[#7]  
Dr. Felice Cosentino

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Ribadisco. In questa frase c'è tutto e non c'è altro da spiegare:

>> Ora dalla colangio rm è stato riscontrata un'ostruzione del coledoco, ma non è abbastanza chiara da capire da cos'è causata questa ostruzione, i medici parlano di due possibilità:
l'ostruzione è causata dai calcoli o da un tumore (ha i marcatori tumorali positivi)..
in entrambi i casi vogliono agire endoscopicamente con anestesia generale e nel caso del calcolo asportarlo liberando così il dotto, mentre nel caso del tumore dicono che non è possibile asportarlo ma che al massimo si può canalizzare.<<

Per quanto concerne l'episodio di 10 anni fa molto probabilmente si è trattato di un piccolo calcolo che dalla colecisti è passato in coledoco e che poi è stato espulso spontaneamente con risoluzione dell'ittero. Adesso il problema sembra essere più grave e vi è il dubbio che possa trattarsi di un tumore o di un grosso calcolo che sta ostruendo il coledoco. Due sono le strade: attendere e vedere quello che succede (con il rischio che si aggravi ulteriormente la situazione) o intervenire con la ERCP e risolvere l'ittero. Non saprei cos'altro dirle.

Se ha piacere mi aggiorni pure sull'evoluzione.

Cordiali saluti

Dr Felice Cosentino, Gastroenterologia ed Endoscopia - Milano (Clinica La Madonnina), Roma, Calabria (Crotone,Reggio)
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[#8] dopo  
Utente
Oggi abbiamo saputo che le possibilità che muoia durante l'intervento sono dell'80%, e in ogni caso, anche se dovesse andare bene e lei appartenesse a quel 20% dei fortunati, dovrà ripetere l'intervento dopo MINIMO un anno, senza contare i rischi di pancreatite, colangite, emorragie eccetera eccetera.
Abbiamo anche saputo che esiste un intervento via percutanea che può essere praticato in anestesia locale, quindi a quanto pare l'alternativa ESISTE, solo che loro non sono in grado di farlo e bisogna cambiare ospedale.
Lei mi sa dire di più a riguardo? Come mai non me l'ha proposto quando le ho chiesto delle alternative?
L'ERCP è fuori questione ormai, da quello che ha capito.
Grazie ancora, so che per lei è difficile capire perchè continuo a lottare, ma le chiedo almeno di provarci.

[#9]  
Dr. Felice Cosentino

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>> Oggi abbiamo saputo che le possibilità che muoia durante l'intervento sono dell'80%, e in ogni caso, anche se dovesse andare bene e lei appartenesse a quel 20% <<

Quesa ipotesi è stata data dagli anestesisti ? Per l'ERCP non è necessaria l'anestesia generale, ma viene praticata la sedazione profonda che è più maneggevole e meno rischiosa.

>> dovrà ripetere l'intervento dopo MINIMO un anno <<

Per quale motivo ? Se si tratta di un calcolo e questo viene rimosso non c'è necessità di controlli futuri


>> Abbiamo anche saputo che esiste un intervento via percutanea che può essere praticato in anestesia locale,<<

Si tratta della colangiografia per via transepatica che non è in grado però di rimuovere i calcoli e che può essere anche più rischiosa dell'endoscopia. Ad ogni modo è un esame che viene proposto quando l'endoscopia "tecnicamente " non è fattibile o per patologie non trattabili dall'endoscopia.

>> so che per lei è difficile capire perchè continuo a lottare, ma le chiedo almeno di provarci. <<

Perchè non dovrei capire ? E' naturale che lei si preoccupi della salute di sua nonna. Quello che invece non capisco è la gestione della paziente. Siamo certi che si tratta di un Centro con "reale" esperienza in ERCP ?


Cordialmente



Dr Felice Cosentino, Gastroenterologia ed Endoscopia - Milano (Clinica La Madonnina), Roma, Calabria (Crotone,Reggio)
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[#10] dopo  
Utente
>>Quesa ipotesi è stata data dagli anestesisti ? Per l'ERCP non è necessaria l'anestesia generale, ma viene praticata la sedazione profonda che è più maneggevole e meno rischiosa.<<

Si, gli anestesisti sono stati abbastanza negativi e l'hanno catalogata come ASA 4..oltretutto lei ha anche la carotide semi ostruita e anche questo aggrava il tutto in caso di anestesia.
Il problema è che non dicono tutti la stessa cosa, il primario dice che il rischio di insuccesso (solo per via dell'anestesia) non è l'80% ma meno, l'endoscopista che deve operarla invece parla di 80%, è molto negativa e insicura riguardo questo intervento e ha parlato appunto di quest'altra strada che sarebbe la colangiografia percutana transepatica. Leggendo su internet si ribalta completamente la situazione e il rischio di insuccesso per un paziente ASA 4 è del 25%!
Ad ogni modo, lei sa indicarmi dove posso trovare queste informazioni con certezza?Cioè, è mai possibile che non si sa qual'è il rischio di sottoporla a intervento?

>>Per quale motivo ? Se si tratta di un calcolo e questo viene rimosso non c'è necessità di controlli futuri<<

Loro sono sempre più convinti che si tratti di un tumore della testa del pancreas ma non ne hanno la certezza assoluta.

>>Si tratta della colangiografia per via transepatica che non è in grado però di rimuovere i calcoli e che può essere anche più rischiosa dell'endoscopia. Ad ogni modo è un esame che viene proposto quando l'endoscopia "tecnicamente " non è fattibile o per patologie non trattabili dall'endoscopia.<<

Perchè lei dice che è addirittura più rischiosa?

>>Perchè non dovrei capire ? E' naturale che lei si preoccupi della salute di sua nonna. Quello che invece non capisco è la gestione della paziente. Siamo certi che si tratta di un Centro con "reale" esperienza in ERCP ?<<

Abbiamo avuto brutte esperienze con alcuni medici e purtroppo abbiamo sperimentato sulla nostra pelle che non tutti fanno l'interesse della paziente e/o sono competenti, quindi preferiamo sempre chiedere diversi pareri e ragionare anche noi su ogni aspetto.
La paziente in questione se non l'avessimo "gestita" come dice lei, 10 anni fa, a quest'ora probabilmente non ci sarebbe già più perchè anche all'ora volevano esclusivamente operarla nonostante i suoi gravissi problemi cardiaci e polmonari.

Come facciamo sapere che questo ospedale abbia una reale esperienza? La dottoressa endoscopista come le ho scritto più su, ci è sembrata davvero poco convinta e molto insicura dell'intervento, come se fosse già deciso che andrà male..non so più che dire.

Grazie ancora per il suo interessamento, lo apprezzo molto.

[#11]  
Dr. Felice Cosentino

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>> La dottoressa endoscopista come le ho scritto più su, ci è sembrata davvero poco convinta e molto insicura dell'intervento, come se fosse già deciso che andrà male.<<

È da qui che nascono le mie perplessità. E se ai dubbi dell'endoscopista si associa la valutazione anestesiologica posso comprendere l'orientamento dei medici.

Mi riesce difficile a questo punto dare ulteriori valutazioni da lontano. Forse con una paziente del genere nel mio ospedale avrei preso decisioni diverse, ma .... non sono nel mio ospedale.

Ad ogni modo qualcosa bisogna fare perchè la terapia conservativa in questo non può avere efficacia. Per cui se, in loco, la soluzione sembra essere la via trans epatica credo valga la pena procedere in tal senso.

Auguroni.

Dr Felice Cosentino, Gastroenterologia ed Endoscopia - Milano (Clinica La Madonnina), Roma, Calabria (Crotone,Reggio)
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