Problema gnatologico (?) non risolto

"...Premetto che fin da piccolo ho sempre sofferto di allergia agli acari molto forte, con crisi asmatiche nelle fasi peggiori (asma che non si è più presentata con la crescita).
Questa condizione mi ha portato a sviluppare deglutizione atipica e respirazione quasi esclusivamente orale.."


Cominciamo col chiarire alcuni punti

1)la persistenza di deglutizione atipica trova la sua ontogenesi sin dall'infanzia(uso del ciucciotto,uso del biberon anche oltre il necessario,ecc)
creando poi un anomala crescita facciale con post-rotazione mandibolare e quindi un morso aperto "scheletrico" che certamente lei avrà(mi corregga se sbaglio).La respirazione orale peggiora il problema.

".....Dalla pubertà ho avuto problemi "posturali" che coinvolgono tutto il corpo, per i quali sono stato in cura presso diversi fisioterapisti e osteopati senza mai riuscire a risolvere completamente.
Unito a questo, da quando avevo 18 anni l'orecchio destro ha iniziato a tapparsi sotto sforzo o quando sono stanco..."


2)Verosimilmente lei ha sviluppato una disfunzione temporo-mandibolare,o meglio cranio-cervico-mandibolare a cui spesso si assocciano problemi posturali
o "discendenti"(cioè a partire dalla bocca).



"....Per questo motivo, su consiglio di un otorino, mi sono rivolto al reparto di gnatologia di un ospedale di Milano e mi è stato confezionato un "bite termostampato rigido" da portare sull'arcata superiore di notte, che ho utilizzato per qualche settimana per poi abbandonarlo in quanto rendeva impossibile dormire peggiorando la mia condizione.
Successivamente, mi sono rivolto a uno studio gnatologico per un un secondo parere e mi è stato detto che il bite che era stato fatto in ospedale non era adatto a risolvere il mio problema (sempre generalmente indicato come "malocclusione").
Così mi è stato fornito un ortotico da portare sull'arcata inferiore tutto il giorno, pasti esclusi, con visite periodiche di controllo e graduale modifica dell'apparecchio...."

3)nel primo caso verosimilmente il bite non ha funzionato perché non è stata fatta una corretta diagnosi
Nel secondo caso ulteriore conferma in quanto l'ortotico fissa la mandibola in una posizione predeterminata(ma quale in realtà?)e non permette funzione alla stessa,funzione che è importante nel recupero di una patologia disfunzionale.

"...Dopo un paio di anni di utilizzo di questo secondo ortotico, nonostante non avessi miglioramenti, lo gnatologo ha proposto un trattamento definitivo con elastici tiranti per stabilizzare la posizione mandibolare.
Questo perché da test effettuati al computer sembrava che la mia mandibola avesse raggiunto la posizione ottimale..."


4)Vedi considerazioni di cui sopra....


"....Lo scorso anno mi sono rivolto al terzo dentista che ha detto che la malocclusione è causata da precontatti in parte dovuti ai denti del giudizio, dei quali ha proceduto all'estrazione.
Dopo queste estrazioni mi sembra che la tensione muscolare a livello dell'ATM sia leggermente migliorata ma mi è stato detto che per risolvere il problema dovrei portare le mascherine Invisalign per un anno...."

5)Sui precontatti se dislocanti la mandibola si può essere o meno d'accordo,sul resto assolutamente no,
perché penso che lei sia sintomatico tutt'ora per TMD(altrimenti non avrebbe richiesto un consulto simile a quello già richiesto in precedenza)e quindi debba risolvere ancora il problema che può essere incentrato su diverse cause di cui non abbiamo contezza.
E poi riguardo l' ortodonzia in presenza di disturbi assolutamente no,perché va trattato il TMD prioritariamente.
Mc Neill già dal lontano 1992
in " Current controversies in temporomandibular disorders.Chicago, Quintessence, 1992: 21-26 "
scriveva che in presenza di un disordine temporo-mandibolare non vanno fatte modifiche irreversibili dell'occlusione ,quali molaggi,ortodonzia,protesi.


6) In conclusione va fatta una diagnosi prima di istituire una terapia e la diagnosi non è stata mai chiara.La terapia del TMD è multidisciplinare e oltre al bite comprende fisioterapia,terapia comportamentale,
biofeedback,self education,rieducazione funzionale della deglutizione.


Le invio un paio di articoli informativi presi in prestito da un esperto Collega


https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1968-disordine-temporomandibolare-e-dolore-facciale.html


https://www.medicitalia.it/blog/gnatologia-clinica/2613-disordine-temporomandibolare-quale-terapia.html


Legga con calma,veda se si riconosce nei sintomi,poi se ha domande chieda.

P.S Sugli esami che lei ha postato e che di norma non possono essere inseriti per regola,aggiungo che l'esame in Gnatologia è prevalentemente clinico...
e aggiungo anche di essere totalmente d'accordo su quanto rispostole dal dr Formentelli il 6/1/19.

Cordialità

Dr. Luigi De Socio
Specialista in Odontoiatria
Perfezionato in Ortodonzia
Perfezionato in Gnatologia

Buongiorno Dr. De Socio, innanzitutto la ringrazio per la risposta. Ho letto gli articoli che mi ha linkato e cerco di rispondere con ordine ai punti di cui sopra.

1). Avendo visto alcune immagini di "Morso aperto" non penso di trovarmi in questa casistica. Nonostante la deglutizione atipica gli incisivi sup/inf non presentano spazi, ma lo spazio è presente lateralmente. I precontatti sono presenti sui molari del lato destro.

Foto chiusura: https://ibb.co/BgvVvSs
https://ibb.co/M8LrytC

Foto lato sx: https://ibb.co/PZRy1pR
Foto lato dx: https://ibb.co/Dr8C0Sk
Video chiusura: https://streamable.com/n6xoqi

2). Sui disturbi posturali, che coinvolgono cervicale, spalle, schiena, sciatica, extrarotazione del bacino, ginocchia, nessuno degli specialisti che mi hanno visitato (sia gnatologi sia fisioterapisti/osteopati) è stato in grado di stabilire con certezza se siano causati da una disfunzione TM (e quindi discendenti) o viceversa siano essi la causa della TMD.

5). La mia impressione (da paziente e non da specialista ovviamente) è che i precontatti attuali siano conseguenza e non causa di una disfunzione dell'ATM. Dai 18 anni ho iniziato a notare un cambiamento progressivo nell'allineamento dei denti che fino ad allora erano perfettamente allineati, in compresenza a uno scroscio mandibolare. Come si nota dal video, durante la fase di chiusura della bocca la mandibola effettua una accelerazione del movimento di chiusura con spostamento laterale in presenza di scroscio mandibolare circa a metà del movimento di chiusura.

Per concludere aggiungo che la sintomatologia è sicuramente ancora presente sia a livello dell'ATM (tensione muscolare e "fastidio ai denti") sia a livello posturale. L'osteopata dal quale sono in cura da diversi mesi, nonostante sia riuscito ad ottenere dei leggeri miglioramenti, non riesce a capacitarsi di come il mio corpo ricrei ogni volta tutte queste tensioni a livello neuro-muscolare dopo i trattamenti. Per quanto riguarda l'inizio del trattamento con l'Invisalign io stesso sono stato il primo a fermarmi un attimo perché avevo qualche dubbio circa il funzionamento di questa terapia in un caso come il mio (e anche per il costo tutt'altro che irrisorio). Mi piacerebbe riuscire a trovare qui nei pressi di Milano un team che, come suggeriva lei, lavori in maniera multidisciplinare ma non saprei a chi rivolgermi...

Probabile asimmetria mandibolare
Faccia una cosa : a denti occlusi come mostra ,veda se i frenuli labiali coincidono
o meno(non credo).Poi se riesce provi a chiudere in maniera che essi coincidano e dovrebbe notare la differenza di occlusione(dovrebbe notare un morso incrociato o cross-bite).Se così fosse la mandibola per masticare meglio si è spostata lateralmente.La conseguenza è un lavoro in torsione mandibolare e stress muscolare.
Mi faccia sapere.

Nonostante il diastema superiore non coincida con quello inferiore mi sembra che i frenuli labiali siano allineati: https://ibb.co/MD7zsyn

Ciononostante negli anni si è sviluppata una asimmetria a livello del volto che è visibile anche ad occhio nudo (in particolare un occhio rimane più chiuso dell'altro e la narice dallo stesso lato è molto più schiacciata e ridotta rispetto all'altra).

La TC del massiccio eseguita nel 2015 evidenziava una sepimentazione in corrispondenza seno frontale dx, bulla parzialmente obliterata bilateralemente, etmoide con sporadico ispessimento della mucosa, riduzione dello spazio aereo del meato medio d'ambo i lati, turbinato medio con profili polipoidi non clivabile dal setto nasale, ispessimento circonferenziale della mucosa a livello dei seni mascellari con presenza di due piccole cisti da ritenzione a dx, netto ispessimento della mucosa che ricopre i turbinati inferiori con substenosi della cavità nasale.

Per questo mi spingo a chiedermi quanto la problematica respiratoria abbia influito su quella gnatologica e viceversa. Anche in modo da capire se dare priorità ad una terapia ORL o a quella gnatologica.

".....Ciononostante negli anni si è sviluppata una asimmetria a livello del volto che è visibile anche ad occhio nudo (in particolare un occhio rimane più chiuso dell'altro e la narice dallo stesso lato è molto più schiacciata e ridotta rispetto all'altra)..."

Resto sulla tesi della asimmetria.
I frenuli non sono allineati l'inferiore è di poco spostato a dx.Comunque per una diagnosi certa è indispensabile una visita gnatologica ed una TC massiccio facciale per una differenziazione tra deviazione funzionale o no.Per riassumere e capire meglio ritengo utile l'articolo informativo seguente


https://www.medicitalia.it/blog/gnatologia-clinica/1010-asimmetria-mandibolare.html


Cordialità

Ho capito, procederò alla ricerca di una nuova valutazione gnatologica. Per caso ha qualche collega fidato da consigliarmi a Milano e dintorni?

Un'ultima cosa: avevo in programma una visita di chirurgia maxillo-facciale in quanto il dentista voleva accertarsi non vi fossero problematiche scheletriche prima di procedere al trattamento con Invisalign. Siccome, almeno per il momento, non procederò in questa direzione, mi conviene disdire la visita o vale la pena effettuarla comunque?

Lasci perdere il maxillo che non ha competenza in materia.Mi scriva in privato per indirizzarla.


Cordialità

La ringrazio, le ho scritto in privato.

Solo una cosa non mi è ancora chiara: esiste la possibilità che il problema all'ATM sia conseguente a qualcos'altro (es. gamba più corta o bacino inclinato) o le problematiche sono sempre discendenti dall'articolazione TM?

mi scusi ma lei ha fatto un esame alla postura?

dott. L. Cosma Spec. in Ortodonzia e Gnatologia
perf. in endodonzia e protesi
email luciano.cosma@medicitalia.it
drlucianocosma@yahoo.it

".....Solo una cosa non mi è ancora chiara: esiste la possibilità che il problema all'ATM sia conseguente a qualcos'altro (es. gamba più corta o bacino inclinato) o le problematiche sono sempre discendenti dall'articolazione TM?.."


Un bravo Gnatologo che abbia competenze anche in posturologia e aggiungerei in kinesiologia applicata,con test opportuni è in grado di distinguere un problema "discendente" da uno "ascendente".Ma anche un bravo osteopata ne è capace....


Poi mi faccia sapere se ha contattato chi le ho segnalato.

Buona Domenica

Buongiorno dr. Cosma,

Ho eseguito valutazione posturale presso uno studio chinesiterapico in concomitanza con il secondo trattamento gnatologico (quello con l'ortotico).
Il fisioterapista, consultatosi con lo gnatologo, ha affermato che i disturbi posturali erano probabilmente legati al problema dell'ATM (anche lui non ha messo la mano sul fuoco), e che si sarebbero risolti con il trattamento gnatologico che stavo svolgendo e con la fisioterapia (ciclo di massoterapia e pompages articolari con rieducazione posturale e mobilizzazione vertebrale). Inutile dire che ovviamente questo non è accaduto né con due anni di ortotico né tantomeno con più di 20 sedute di fisioterapia.

Valutazione posturale ha rilevato:

Rachide: lieve scompenso sul piano frontale, cifosi dorsale sul piano sagittale, rotazioni C\lat sul piano orizzontale;

Cinta scapolare: piano frontake asimmetria dx, intrarotazione sul piano sagittale, piano orizzontale tendente sx;

Cinto pelvico: simmetrico sul piano frontale, antiversione sul piano sagittale, piano orizzontale tendente dx;

Ginocchia: normalità;

T.T./piedi: normalità;

Valutazione articolare: mobilità articolare del distretto lomabare buona. Sacro-iliaca asimettrica. Rigidità alla pressione sulle spinose da L5 a T7. Incompleta apertura faccette articolari.

Valutazione muscolare: contratture paravertebrali lombari e glutee bilaterali con Trigger point MGL ++ Piriforme dx e sx ++

Ok mi pare una valutazione molto dettagliata, ma nel mio studio io misuro la postura con la pedana esame che misura la postura e l'interferenza con l' occlusione in maniera più efficace.Consiglierei di farla in modo da valutare meglio la situazione. oltre alla pedana io utilizzo diversi altri esami tra cui una rmn delle atm, in mancanza della quale non si riesce a fare diagnosi corretta.