Utente 312XXX
Egr. Dottori,
in novembre 2013 mi hanno estratto un molare in basso a sx a causa di una devitalizzazione mal riuscita. A seguito di estrazione ho accusato subito forti dolori per i quali il mio dentista diagnosticava alveolite prescrivendomi augmentin per 15 gg. Nessun risultato. La ferita si è ben rimarginata subito ma il dolore non è passato mai. Dopo varie visite da chirurghi maxillo facciali in Aprile mi sottopongo a curettaggio dell'alveolo per ripulire l'osso (ormai quasi richiuso totalmente) da eventuali batteri. Da qual momento la situazione peggiora. Il dolore diventa più aggressivo e costante. Giorno e notte con dolore bruciante e pungente ben localizzato nella zona dell'estrazione, come se avessi un chiodo infilato nell'osso (ho inserito anche varie richieste di consulto in merito anche nella sezione Odontoiatria). Vari dentisti che mi hanno visitato nei mesi passati ipotizzavano inizialmente una osteite ma paradossalmente, anche a detta loro, avrei dovuto avere segni evidenti nell'osso, tumefazioni, gonfiori, febbre, ma nulla di tutto ciò. Esami del sangue puliti e tutto regolare (ultimi esami sangue a maggio 2014). Attualmente l'ipotesi dell'osteite è stata superata e sono stata indirizzata (da luglio) verso visite neurologiche per sospetta nevralgia del trigemino. Le tre visite effettuate hanno escluso nevralgia del triogemino poichè il mio dolore è costante mentre la nevralgia è caratterizzata da dolori intermittenti. Il mio dolore è ben localizzato in un punto, La sensibilità del volto è normale. Il dolore è pungente e bruciante e in alcuni giorni arriva fino all'arcata superiore e sento dolore tipo punture ai due denti superiori sx entrambi devitalizzati. In alcune giornate il dolore è anche accompagnato da fortissimo mal di testa che prende occhio, zigomo e fronte tutto lato sx. Premetto che non ho mai sofferto di mal di testa. Ad esito della prima visita neurologica mi è stato prescritto Cymbalta diagnosticando dolori neuropatici ma non l'ho tollerato. Ad esito della seconda visita neurologica il neurologo ha escluso patologie a carico del nervo ed ha ritenuto di prescrivermi ancora augmentin per trenta giorni riconducendo il dolore a flogosi dell'osso. Dopo un mese di trattamento alcun risultato. Ho effettuato una risonanza del massiccio facciale in Maggio dalla quale è stata solo riscontrata una flogosi dell'osso mentre la dentalscan (tac mandibolare) non ha evidenziato nulla.
L'ultima visita neurologica fatta inizio mese mi è stata prescritta una angio risonanza e delle gocce di amitriptillina in dosaggio variabile per un mese...
Egregi dottori, sò bene che effettuare una diagnosi con gli elementi che vi ho fornito non è possibile ma vi chiedo solo un parere in merito ed eventuali visite specialistiche.Vi chiedo sopratutto se sia plausibile escludere patologie a carico di un nervo, escludendo il trigemino, ma magari ramificazioni dello stesso, solo perchè non siano presenti parestesie.
un cordiale saluto.

[#1] dopo  
Dr. Stefano Vollaro

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Buon pomeriggio,
Purtroppo non si riesce a ipotizzare una diagnosi solo dalle informazioni che lei ha fornito. Certamente, se tutto è cominciato dopo l'intervento e, almeno inizialmente, il dolore era localizzato in quel punto, la cosa più probabile è che la causa patogena sia localizzata lì. Per capire se possa trattarsi di un dolore "nocicettivo" (es. da infiammazione localizzata) o "neuropatico" (es. piccola compressione di un ramo nervoso nella zona dell'intervento) è difficile dirlo e sarebbe importante per riuscire a capire quale deve essere la terapia del dolore da intraprendere.
Può descrivere meglio il dolore: localizzazione, eventuali modifiche durante la giornata, fattori scatenanti, durata, intensità, attenuamento con determinati farmaci o manovre, ecc.?
Dr. Stefano Vollaro

[#2] dopo  
Utente 312XXX

Buongiorno Dott. Vollaro,
il dolore nei mesi precedenti era bruciante, come se la zona della gengiva, limitata al punto dove vi era il 36° fosse stata ustionata. Dopo cura con cortisone per 15 gg (deltacortene) ho visto un lieve miglioramento. La sensazione di bruciiore è pressochè sparita ma permane la sensazione di "chiodo" conficcato nel punto dell'estrazione. Il dolore aumenta nei giorni di maggior sofferenza, come se questo chiodo venisse spinto con forza nell'osso....questa è la sensazione, arrivando poi a sentir dolore anche ai due denti dell'arcata superiore sx, zigomo e forte mal di testa bruciante (fronte e occhi). Nei giorni in cui il dolore è lieve, ma cmq presente, sento quasi una sensazione di crampo, quasi una morsa di qualche secondo che non provoca dolore acuto, ma propri ocome un crampo da fastidio e rimane dopo una sensazione di tensione.
Il dolore è spontaneo. Faccio sempre caso a come comincia e non vi sono mai situazioni da segnalare. Solitamente però al mattino a volte è lieve per poi accentuarsi nel tardo pomeriggio. Se riesco ad addormentarmi col dolore, mi sveglio la notte ed è passato, per poi ricominciare. Solitamente Aulin/Oki mi danno un lieve sollievo ma cerco di prenderli molto raramente.
Quando il dolore è molto intenso, parte dalla zona di estrazione, si irradia al lato sinistro fino all'arcata superiore, testa e occhi, come se mi avessero dato un pugno. Sensazione di bruciore costante e dolore da colpo, non pulsante.
Ad oggi ho effettuato una risonanza magnetica del massiccio facciale che ha evidenziato solo una zona di flogosi proprio nella sede dell'estrazione del 36 esimo. Mi chiedo quindi se siano prospettabili altri esami.
spero di averLe fornito qualche piccolo elemento in più.

[#3] dopo  
Dr. Stefano Vollaro

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Forse il problema è principalmente dovuto all'infiammazione presente. Deve rivolgersi al dentista per capire le cause dell'infiammazione persistente (infezione, schegge d'osso rimaste in sede, ecc.?). Probabilmente potrebbe essere il caso di provare una terapia con analgesici antinfiammatori non steroidei a dosaggio pieno per qualche giorno, assumendo contemporaneamente un protettore gastrico per evitare danni allo stomaco. Potrebbe anche darsi che ci sia una concomitante componente di dolore neuropatico, se le fibre nervose sono direttamente irritate: in questo caso si potrebbe pensare di aggiungere anche farmaci come il pregabalin. Ma la cosa importante rimane cercare di rimuovere la causa sottostante. Credo che serva una nuova valutazione odontoiatrica con tutti gli esami fatti fin'ora.
Dr. Stefano Vollaro

[#4] dopo  
Utente 312XXX

Buongiorno, grazie ancora per la cortese attenzione che stà dedicando alla mia situaizone.
Domanda? ma qualora il nervo fosse stato danneggiato durante l'estrazione o danneggiato a causa dei batteri presenti che lo hanno infiammato, uno dei principali segnali sarebbe, oltre al dolore, una parestesia o cmq sensibilità rallentata?
Un neurologo che mi ha visitato a giugno ipotizzava un passaggio di herpes zolster che, purtroppo come a volte capita, lascia il nervo danneggiato con dolore cronico. Fosse questa la diagnosi, io non ho sensibilità rallentata o parestesie. Tutto è nella norma. Ma il forte mal di testa che da qualche mese mi accompagna (mai sofferto di mal di testa) mi fa pensare a qualcosa a livello del nervo anche se ho sempre sostenuto che il mio problema fosse nell'osso.
Poichè mi consiglia di rivedere i risultati degli esami fin qui fatti con un odontoiatra, secondo Lei, potrebbe verificarsi il caso in cui una piccola scheggia di osso sia rimasta in sede di estrazione e quindi crea questo dolore? come potrebbe essere vista? Non avrei adovuto avere l'osso / gengiva gonfia, ascessi ecc?
che esami mi consigli di fare? Tac mandibolare? Panoramiche?
Uno dei dentisti che mi ha visitato e che in questi mesi si interessa del mio stato di salute mi ha proposte di effettuare delle sedute di bio laser, sia per le proprietà antibatteriche del trattamento e sia per l'effetto analgesico.
lei cosa ne pensa?
un cordiale saluto.

[#5] dopo  
Dr. Stefano Vollaro

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Capire se la conduzione nervosa è rallentata o se ci sono deficit di sensibilità in un tratto breve e molto distale di un nervo è pressoché impossibile. Uno studio del trigemino tramite elettromigorafia dei muscoli innervati dal V nervo cranico e/o un blink reflex avrebbero poco senso perché i sintomi sono localizzati esclusivamente a livello dell'arcata dentaria. La cefalea che descrive non sembrerebbe riconducibile ad una nevralgia trigeminale (che di solito si presenta come episodi di dolore di breve durata e forte intensità, tipo stilettata, a carico di una o più delle tre branche principali). Una nevralgia post-herpetica è una possibilità, ma non è dimostrabile: nel sospetto avrebbe dovuto fare un ciclo di terapia antivirale +/- del cortisone.
Quelle che posso fare io qui sono solo ipotesi, mentre per avere una diagnosi deve rivolgersi agli specialisti che possono visitarla e prendere visione degli esami. Stessa cosa vale per gli eventuali altri esami da eseguire. In particolare, l'odontoiatra dovrebbe confermarle se esiste la possibilità che persista un'infiammazione localizzata ed eventualmente con quali altri esami ricercarne la causa. Il neurologo oppure un terapista del dolore (che può essere anche un anestesista) dovrebbero visitarla, analizzare le caratteristiche del dolore e proporle una terapia adeguata. Quello che certamente non farei è tenere il dolore così com'è, per la possibilità che si instauri una sindrome da dolore cronico, oltre ad alterazioni posturali e tensioni muscolari che possono portare a loro volta ad altri tipi di dolori (come forse sta accadendo per la cefalea che è comparsa). Forse, arrivati a questo punto, cominciare a trattare il dolore in maniera empirica (provando ad esempio a trattare sia la componente neuropatica che quella nocicettiva) sta diventando più importante del capirne la causa.
Dr. Stefano Vollaro

[#6] dopo  
Utente 312XXX

Grazie Dottore.
la maggior parte dei medici che mi stanno visitando (odontoiatri, neurologi, gnatologi) prima di proporre una terapia, mi dicono che vogliono capirne la causa, al fine di trovare la cura giusta. Ma seguendo questo pensiero è un anno che ho dolore. I neirologi sostengono che non è un dolore riconducibile al nervo poichè non vi sono rallentamenti o alterazioni della sensibilità (valutazione effettuata con visita " a mani", con oggetti pungenti, pennellinni ecc, nessuno strumento elettronico), mentre solo il mio dentista nell'ipotizzare dolori nocicettivi, mi rimanda a visite neurologiche,
Nessuno però, ad oggi , mi ha consigliatop visite da terapisti del dolore.
Ne parlo con il mio medico di base al fine di avere indicazioni in merito.
La ringrazio molto per il momento.