Utente 135XXX
A luglio 2009 mio padre ottantenne, ma in più che buona forma fisica, è stato sottoposto a broncoscopia dopo che la tac aveva rilevato una massa polmonare di circa 12 cm. L'esame istologico ha rilevato la presenza di cellule atipicche ma non viene determinata con precisione la natura del tumore. E' stato avviato un primo ciclo di chemioterapia a base di vinorelbina e carboplatino al termine del quale (settembre 2009) è stata ripetuta la tac che ha purtroppo evidenziato un aumento di 3 cm della massa. Adesso è stato avviato un secondo ciclo di chemio gemcitabina da associare a radioterapia. Mi è giunta notizia però che l'associazione di radio e gemcitabina è altamente tossica, così abbiamo chiesto di posticipare l'avvio della radio al termine del secondo ciclo di terapia. Possibile che ci sia stata prescritta questa terapia se tossica come mi è stato detto? Non esistono possibilità di identificazione precisa della natura tumorale così da mirare la terapia senza procedere a tentativi ? e se non si trattasse di tumore ? Mio padre si sta debilitando, perde peso, è sempre stanco. Ho inoltre sentito parlare di gefitinib come nuovo farmaco particolarmente efficace nella cura di tumori polmonari avanzati, è già utilizzato in Italia ? i mille dubbi rendono ancora un momento già molto difficile aggravato inoltre dalla sensazione che data l'età del paziente il problema non venga affrontato con la dovuta attenzione, ma la vitalità, il dinamismo, l'energia e la curiosità di mio padre fino a qualche mese avrebbe fatto invidia a un cinquantenne.. grazie

[#1]  
Dr. Vito Barbieri

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Gentile Utente,
le informazioni che lei fornisce non sono sufficienti per esprimere un giudizio (sarebbe per esempio utile l'esame citologico completo di tutti i termini).
Il problema della gemcitabina concomitante alla radioterapia è in effetti quello di una tossicità notevole che richiede, volendo proprio farlo, dosaggi bassissimi di gemcitabina.
Riguardo il gefitinib: sarà in uso in Italia fra alcuni mesi, tuttavia è disponibile da anni un analogo molto attivo che si chiama erlotinib.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
Dirigente Medico Oncologo
Azienda Ospedaliera-Universitaria - Catanzaro

[#2] dopo  
Utente 135XXX

Buonasera Dr. Barbieri e grazie per la sua risposta.
Queste le ulteriori informazioni:
TC TORACE luglio 2009
Addensamento pleuroparenchimale delle dimensioni max di 10cm, interessa il segmento dorsale del LS,il LM e l'apicale inferiore, con addensamento parailare di circa 5cm, di cui è difficile distinguere la componente adenopatica da quella produttiva. E' presente minimo versamento pleurico. in sede ilo-mediaticica, sopraattutto pre e carenale adenopatie con diam. sino a 30mm. A sx calcificazioni pleuparenchimali da esiti fibrotici. Non si rilevano noduli consolidamento pleuparenchimale a sx.
REFERTO CITOLOGICO luglio 2009
Notizie cliniche: Broncoaspirato. Biopsia bronchiale.
Neoformazione lobo inferiore dx. Fibrobroncoscopia: a dx riduzione di calibro del medio e dell'apicale dell'inferiore che appare infiltrato. REFERTO: Cell. pavimentose +; Cell. cilindriche ++; granulociti ++; istiociti +++; emazie ++; flora batterica +++; detriti amorfi ++++; cell metaplastic. ++; cell atipiche ++. Npte: coaguli ematici e detriti necrotico-essudatizi in cui si riconoscono elementi epiliali atipici. GIUDIZIO DIAGNOSTICO: Positivo per cellule atipiche.Estesa necrosi non consente ulteriore definizione diagnostica.
REFERTO ISTOLOGICO luglio 2009
Referto microscopico: 1 frustolo 0,5 mm. mr Istochimica: Pas. GIUDIZIO DIAGNOSTICO: Mucosa bronchiale con congestione.
TERAPIA: CITOSTATICI CARBOPLATICO AUC 4g-VINORELBINA 25MG/M2 gg1-8 ogni 21 per 3 cicli
TC TORACE settembre 2009
Lieve incremento addensamento parailare ed esteso al LM, ed in parte al LS ed al LI, attualmente di 13,37 cm Versamento pleurico a dx con spessore max di 2,5 cm. Dorsamente, adesso alla pleura parietale, nel LS dx sia dorsalmente che anteriormente di 5mm e 6mm. A sx no versamento. Ademopatie medistiniche e dilari del diam max di 27mm.
TERAPIA: cross terapeutico CITOSTATICI GEMCITABINA 1000mg/m2 gg1-8 ogni 21 per 3 cicli. (ma prima proposta radio+gemcitabina che però non abbiamo voluto eseguire)
Che reali aspettative abbiamo stante la situazione? A cosa dobbiamo prepararci ? il livello di sopportazione alla chemio sembra buona, tuttavia la debilitazione e soprattutto la stanchezza aumentano ogni giorno. Ora la respirazione è affannosa e rumorosa e la tosse produttiva (bianca) aumenta. L'erlotinib che lei mi indica sarebbe utile in questo caso? Grazie infinite

[#3]  
Dr. Vito Barbieri

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Per utilizzare l'erlotinib (approvato appunto per l'uso in seconda linea) bisogna che venga compilata (da parte dell'oncologo prescrittore) una scheda ministeriale sul sito dell'AIFA, che richiede un dato citologico più preciso. Forse si potrebbe ripetere la broncoscopia per fare altre biopsie, magari su aree di tumore meno necrotico.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
Dirigente Medico Oncologo
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[#4] dopo  
Utente 135XXX

Sta per terminare il secondo ciclo ed è prevista tac di controllo. Non so cosa ci verrà proposto, forse un ciclo di radio senza chemio ? Dipenderà certo dall'esito ma, considerata tutta la situazione, secondo lei merita che proponga io di ripetere la broncoscopia ?
Cordialmente.

[#5] dopo  
Utente 135XXX

Ancora un'informazione: la PET non ci è mai stata proposta, potrebbe aiutare per fare una diagnosi più precisa? Grazie

[#6]  
Dr. Vito Barbieri

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La diagnosi effettiva è quella istologica, quindi non serve la PET in questo contesto.
Non possso spingerla io a proporre esami da fare o diversi approcci terapeutici (radioterapia) da chiedere, perchè la parola più giusta può darla chi vede da vicino il paziente è tutti i suoi esami, in particolare le immagini radiologiche.
Il consulto via web ha sempre dei limiti.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
Dirigente Medico Oncologo
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[#7] dopo  
Utente 135XXX

Grazie Dr. Barbieri, le sue risposte mi hanno chiarito alcuni dei dubbi che in questi momenti affollano la mia testa. Oggettivamente non credo di poterle chiedere di più, quando avrò domande più concrete la ricontatterò. Grazie per il tempo che ci dedicate, è importante per noi la vostra presenza.
Cordialmente

[#8] dopo  
Utente 135XXX

Buongiorno, ma i suddetti esami sono in grado di dire se trattasi di tumore polmonare primitivo ?

[#9]  
Dr. Vito Barbieri

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Il quadro radiologico, così come lo descrive, è compatibile con un tumore polmonare primitivo, tuttavia una biopsia ben riuscita, cioè che vada a pescare in tessuto vitale e non necrotico, serve a dare un nome preciso al tumore e se il prelievo è sufficiente, eseguendo sullo stesso anche i test immunoistochimici, in genere è possibile confermare l'origine primitiva.
Dr Vito Barbieri
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[#10] dopo  
Utente 135XXX

Grazie infinite Dr. Barbieri.

[#11] dopo  
Utente 135XXX

Grazie infinite Dr. Barbieri.
un'altra cosa che non mi è chiara è se ci sono metastasi.

grazie ancora.

[#12]  
Dr. Vito Barbieri

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Dai referti che lei riporta non risultano metastasi, bensì una malattia localizzata al torace, comunque abbastanza estesa da essere definibile come "localmente avanzata".
Dr Vito Barbieri
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[#13] dopo  
Utente 135XXX

Grazie. Saluti

[#14] dopo  
Utente 135XXX

Dr. Barbieri, buonasera.
Sono dinuovo a disturbare per aggiornarLa sul decorso e per avere il suo parere terapeutico. La ringrazio anticipatamente.

Finito il 2 ciclo terapia è stata rieseguita tac il cui referto è il seguente:
TC TORACE CON MDC
TC ADDOME COMPL. MDC
RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE TC

L'esame TC è stato eseguito prima e durante iniezione ev di mdc iodato e completato con ricostruzioni 3D nel follow up di ca polmonare.
Rispetto al precedente del 16/9/09 si rileva una progressione in quanto la massa polmonare presenta attualmente diametri aumentati a circa 15cm e si estende anche ad obliterare il bronco lobare superiore. Ingloba i rami della polmonare ed è indissociabile da quest'ultima e dalle pareti dell'aorta e della cava superiore.
Le piccole lesioni nodulari in sede pleurica sinistra sono in parte calcificate quindi in possibile accordo con esiti fibrocalcifici.
Il versamento pleurico è attualmente esteso "a camicia" pur conservando uno spessore max di 25 mm.
I linfonodi in sede mediastinica sono ridotti di volume e di numero rispetto ai precedenti.
Il reperto addominale é immodificato, in assenza di lesioni evolutive del fegato pancreas milza surreni e reni. Si rileva una netta riduzione tessuto adiposo addominale con affastellamento delle anse ileo-coliche.

Cross-terapeutico: TAXOTERE settimanale per 6 settimane (40 mg/m2 ogni settimana) con sera precedente DELTACORTENE 25 MG e ZANTAC 300 MG come sera della chemio.

L'oncologo dice che merita provare perchè, nonostante tutto le condizioni di mio padre sono inspiegabilmente "discrete". Lei cosa ne pensa? Lo delibiteremo ancora di più con quali speranze? questo farmaco statisticamente che risultati ha dato? Ha controindicazioni?
Cosa significa che il versamento pleurico è esteso a camicia? non aiuterebbe intervenire per rimuoverlo? Ci hanno detto di no che tanto si riformerebbe col rischio poi di incorrere in infezioni. E il fatto che i linfonodi sono ridotti di volume e di numero come va inteso? E' positivo o non significa niente?
Grazie Dr. Barbieri

[#15]  
Dr. Vito Barbieri

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La decisione è abbastanza complessa: di base bisogna ricordare che:
1. suo padre ha 80 anni
2. ha già eseguito due linee di chemioterapia
3. con progressione in corso di trattamento (!).
A questo punto, per i motivi sopracitati, non sarebbe sbagliato astenersi da altre chemioterapie.
Tuttavia conta anche la "volontà di ricevere cura" del paziente e/o dei familiari. Quest'ultima potrebbe rappresentare una spinta ad intraprendere una nuova linea di trattamento come quella proposta.
Bisogna ancora sapere che, non essenodoci una sperimentazione che abbia contemplato gli elementi sopracitati (che risultano fuori dallo standard), non si dispone di dati statistici applicabili al caso. Per buon senso bisogna pensare che le probabilità di risposta e di aumento della sopravvivenza siano molto basse.
Altre condizioni che possano essere definite controindicazioni non esistono.
Versamento a camicia = versamento sottile che avvolge tutto, o quasi, il polmone. Non è necessario rimuoverlo se non provoca sintomi. In effetti punture ripetute per toracentesi possono aumentare il rischio di infezioni del cavo pleurico.
I tumori presentano eterogeneità di comportamento quando sono localizzati in varie sedi. Conta il fatto che vi sia un aumento netto delle dimensioni per considerare la malattia "in progressione".
I quesiti erano tanti, spero di essermi spiegato.
Cordiali Saluti.
Dr Vito Barbieri
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[#16] dopo  
Utente 135XXX

Dr. Barbieri
La ringrazio per la Sua disponibilità e la tempestività delle Sue risposte.
Ritiene che abbia senso sottoporsi a questa nuova linea di trattamento in funzione di una possibilità di risposta, ancorché minima?

[#17]  
Dr. Vito Barbieri

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Personalmente, non ne sono molto convinto.
Dr Vito Barbieri
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[#18] dopo  
Utente 135XXX

Buonaser Dr. Barbieri,
poiché é quasi impossibile decidere di negare una seppur remotissima speranza, Le chiedo se potrebbe essere d'aiuto l'esecuzione di una PET che, se non ho capito male, ci direbbe con sicurezza "se" e "quali" altri organi (compreso ossa ? o in quel caso serve scintigrafia?) sono già compromessi? Se fossero chiare altre compromissioni sgombreremmo il campoo dai dubbi, giusto?
La PET è completa su tutto il corpo o affinché lo sia deve essere specificatamente richiesto?
Grazie in anticipo per la consueta disponibilità e soprattutto pazienza.
Saluti

[#19]  
Dr. Vito Barbieri

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La risposta al trattamento (o la mancata risposta come purtropo in questo caso) sono state valutate con la TAC, mi sembra senza elementi di difficile interpretazione. Quindi non riesco ad intuire l'utilità ora di una PET. Consideri che sono abituato ad usare molto la PET anche perchè nella struttura in cui lavoro è disponibile. Vedere altre cose con la PET senza avere un termine di paragone non cambia nulla. Comunque in questo caso, fino ad ora una PET non avrebbe cambiato la scelta terapeutica e non credo lo passa fare ora.
Mi scusi se le nego l'utilità dell'esame in cui ripone speranze di avere informazioni utili, ma devo essere realista.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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[#20] dopo  
Utente 135XXX

Sono io che mi scuso per l'insistenza.. E come sempre la ringrazio per la franchezza che apprezzo, la disponibilità e la tempestività. Spero almeno che questo terzo tentativo (che non ci sentiamo di negare) presenti effetti collaterali tali che mioo padre riesca comunque ad affrontare.
Grazie ancora.

[#21] dopo  
Utente 135XXX

Buonasera Dott. Barbieri,
mio padre a fine dicembre ha terminato il 3° ciclo e l’esito anche questa volta è stata un ulteriore aumento delle dimensioni.
“L’esame TC p stato eseguito prima e durante iniezione ev di mdc iodato. Rispetto ai precedenti si rileva un ulteriore aumento volumetrico della lesione addensante del polmone destro che presenta diametri di 13,5x10,6 cm. La lesione è indissociabile dalla pleura parietale determinando versamento pleurico anche’esso aumento rispetto ai precedenti, e dalla pleura mediastinica e dai grossi vasi. Si rileva anche una asimmetria della gabbia toracica per deformazione da attrazione mediasticica verso destra con conseguente enfisema vicario del polmone sinistro in assenza di lesioni nodulari addensanti”.

L’oncologo ha proposto una nuova rotazione di terapia ma noi abbiamo chiesto tempo. Forse avremmo dovuto farlo prima ma quando c’è anche una sola speranza .. e soprattutto le condizioni di mio padre erano buone.
Nel frattempo abbiamo eseguito esame espettorato che ha dato come giudizio: referto positivo per cellule neoplastiche. Quadro citologico di carcinoma (tipo a grandi cellule, nas). Snomed:T-20141 M-80123.

Stranamente mio padre ha continuato a stare bene fino a metà gennaio (la chemioterapia è terminata il 30/12) dopodiché c’è stato un tracollo improvviso: stanchezza aumentata (ormai passa dal letto alla poltrona), mancanza di appetito, affanno (è stato provato attraverso una mollettina posizionata sulle dita la presenza di ossigeno che sembra ancora buona), piedi e caviglie gonfissimi.
L’oncologo sostiene essere effetto della chemio. Possibile che solo adesso dia problemi? Si può fare qualcosa perché non si debiliti ulteriormente ?
In un ulteriore consulto eseguito da un pneumologo ci è stato suggerito di:
1- fare una valutazione di chirurgia toracica per eventuale PLEURODESI;
2- faare una valutazione broncoscopica per eventuale laserterapia e stenting endobronchiale;
3- tentare un ultimo trattamento con TARCEVA che sembrerebbe non avere effetti collaterali.
Lei cosa ne pensa ?
Grazie dottore e buonasera

[#22]  
Dr. Vito Barbieri

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Non è sbagliato far valutare il paziente da parte di chi ha le opportune competenze per decidere se fare una pleurodesi e/o una laserterapia endobronchiale.
Per quanto riguarda la terapia con Tarceva bisogna valutare bene le condizioni perchè qualche effetto collaterale lo può dare (che potrebbe essere rilevante sopratutto se il paziente è prevalentemente allettato). Tuttavia dopo, ripeto, aver valutato il paziente da vicino, si può decidere se applicare uno o più degli approcci proposti.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
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