Utente 272XXX
Gentili medici,

Vi scrivo con il cuore in mano per risolvere una questione piuttosto complessa che riguarda nella totalità la mia gestione farmacologica e le prescrizioni del mio curante. In sintesi non riesco ad affidarmi alle sue prescrizioni, appena vedo che la situazione comincia a degenerare faccio di testa mia. Se avrete modo di leggere i miei precedenti consulti, vedrete che spesso mi arrovello su ipotesi diagnostiche create da me e cure autogestite dal sottoscritto. La cura prescritta dalla mia psichiatra attualmente è: 2000 Depakin chrono, 15 Abilify, 15 Remeron, 2,5 mg Rivotril. Adesso prima di questa condizione che attualmente non è soddisfacente (preciso..) ho provato di testa mia ad inserire laroxyl alla dose di 50 mg al dì per favorire il sonno dopo un periodo di insonnia molto forte e facendo pressioni sulla psichiatra precdentemente togliere lo zoloft 50 mg che era in cura da molti mesi. Da lì lo scatafascio completo...Le mie domande sono: possono questi repentini cambi di terapia portare ad una destabilizzazione del quadro nel suo complesso? Per quanto tempo andrebbe mantenuto un trattamento prima di ritenerlo inefficace? queste ipotesi diagnostiche e relative autoprescrizioni, anche con rischi penali gravi, possono essere la spia di un disturbo e se si quale? Ma soprattutto perchè non riesco a mantenere la mia condizione anche quando è sofferente, è espressione questa del fatto che il mio disturbo non è pienamente compensato o se si stesse parlando di un disturbo bipolare, stabilizzato? Si potrebbe fare qualcosa altro per stabilizzarlo ulteriormente? Vi ringrazio come al solito per l'attenzione. Ah dimenticavo, convinto potesse avere un effetto sull'ansia a bassi dosaggi mi sono autoprescritto anche l'entumin in dose di 5-10 gocce prima di coricarmi, tutti trattamenti che naturalmente durano pochi giorni, perchè poi rinsavisco e mi rendo conto di non poterli continuare anche per uno scrupolo di coscienza.

[#1]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Possono questi repentini cambi di terapia portare ad una destabilizzazione del quadro nel suo complesso?

- Certo

Per quanto tempo andrebbe mantenuto un trattamento prima di ritenerlo inefficace?

- Dipende.
(dipende dal tipo di farmaco, dalla malattia, dalle condizioni attuali ecc.), comunque lo deve decidere lo specialista.

Queste ipotesi diagnostiche e relative autoprescrizioni, anche con rischi penali gravi, possono essere la spia di un disturbo e se si quale?

- Certo che possono essere spie di un disturbo psichico, ma avanzare qui con Lei le rispettive ipotesi vuol dire ricadere di nuovo in questo comportamento. A valutarlo deve uno specialista che La conosce bene.

Perché non riesco a mantenere la mia condizione anche quando è sofferente, è espressione questa del fatto che il mio disturbo non è pienamente compensato o se si stesse parlando di un disturbo bipolare, stabilizzato?

- Sì, l'espressione del fatto che non è per niente compensato.

Si potrebbe fare qualcosa altro per stabilizzarlo ulteriormente?

- Bisogna cominciare dalla Sua relazione con la terapia e con il curante. Lei scrive:

<< ...non riesco ad affidarmi alle sue prescrizioni, appena vedo che la situazione comincia a degenerare faccio di testa mia...>>

Perché ? Non si fida di lui ? C'è nel vostro rapporto qualcosa che non va ?
Oppure Lei è una persona che in generale non riesce a fidarsi degli altri ?
o ha la tendenza a non accettare "le prescrizioni" ? non vuole essere subordinato ?

Rispetto alle medicine,
pensa che hanno un potere maggiore rispetto a chi li prescrive ?
Tende ad affidarsi alle medicine più che alle persone ?

(il farmaco è solo una molecola... il tutto dipende da come e da chi viene usata).
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#2] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

La ringrazio innanzitutto per la risposta, leggo sempre con molto piacere le sue repliche su questo sito, sempre molto complete. Alcune Sue risposte, in questo contesto, mi rincuorano a dire il vero, altre un pò meno. Mi spiego. Sicuramente dalla Sua prima risposta in merito al fatto che destabilizzino ulteriormente il quadro, prenderò vigore per evitare che accada di nuovo, diciamo che mi ha dato una speranza, anche perchè sono stanco di questi alti e bassi, se poi sono io stesso a procurarmeli, peggio ancora. Quindi mi pongo come primo obbiettivo quello di non sconvolgere la cura di testa mia. Secondariamente il fatto che Lei dica che il disturbo non è per niente compensato un pò mi sconforta, perchè comunque è una cura che tra una cosa e un'altra porto avanti da quasi un anno ed un malessere che dura da almeno 6-7 anni. Però mi ci ritrovo, in effetti pensandoci bene i periodi in cui andavo in farmacia e mi facevo prescrivere farmaci erano quelli in cui stavo peggio (ipomania? depressione?). Stasera proprio ho parlato con la curante ma è un "muro"...non vuole apportare modifiche, l'ultima, il remeron è stato inserito appena 5-6 giorni fa, quindi troppo presto per valutare. Adesso stando a quello che abbiamo detto, mi dovrei stare a quello che la mia curante dice...ma proprio non riesco! Oggi è il mio compleanno e io lo passo qui, a scrivere su medicitalia, quello che mi conforta è che ho ottenuto un importante riscontro: il Suo. Questo è comunque quello che in linea di massima accade...cioè non mi sento compensato o per eccessiva ansia, o per un abbassamento dell'umore o per una condizione ingravescente di insonnia ed ecco che comincio ad aver voglia di cambiare tutto. Adesso sà come succede. In generale penso di essere io il miglior medico di me stesso, fosse per me mi curerei con i triciclici che in passato mi hanno fatto gran bene, soprattutto anafranil e non altre molecole come i serotoninergici che ho preso fino a poco fa, ma di fatto poi levando anche lo zoloft le cose son pure peggiorate, quindi alla fine come vede sono comunque io che ci vado a rimettere. Alla fine di tutto ciò, e non le sto chiedendo un ipotesi diagnostica è chiaro, Lei propenderebbe per una maggior stabilizzazione del quadro? Magari inserendo un secondo stabilizzatore perchè forse di questo potrei discutere con la mia curante, sempre che lei accetti la mia proposta....

[#3]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
i problemi sono due:

- la Sua situazione attuale;

- la situazione di fondo;

Per quanto riguarda la situazione attuale, Lei scrive:

<<..non mi sento compensato o per eccessiva ansia, o per un abbassamento dell'umore o per una condizione ingravescente di insonnia...>>

- Se tutto questo non è tollerabile, e non si riesce a risolvere il problema con il curante, allora è il diritto del paziente di rivolgersi ai servizi di continuità assistenziale (guardia medica) o al pronto soccorso, e, come "la soluzione del momento" o per un breve periodo tali sintomi possono essere controllati con una terapia ansiolitica (le benzodiazepine). Dai Suoi consulti precedenti mi risulta che non molti mesi fa Lei assumeva la terapia ansiolitica, ma che Lei la guarda con un certo scetticismo. In effetti, non si tratta di una terapia radicale ed è presente anche il rischio di assuefazione e di dipendenza se viene usata in una maniera incontrollata o dalle persone che abusano dei farmaci, o vivono ossessivamente ogni accenno d'ansia. Dunque, può essere importante lavorare in psicoterapia o (nel caso nel quale non la sta facendo) da solo con sé stesso - sulla capacità di riconoscere adeguatamente l'ansia (senza sopra- o sotto-valutarla) e anche lavorare con le tecniche di gestione non farmacologica dell'ansia. Una persona che è capace di adoperare le soluzioni anche non farmacologiche per l'ansia è meno a rischio di sviluppare l'assuefazione da benzodiazepine.

Conviene molto sviluppare meglio queste capacità di cui sopra, e poter permettersi senza timori l'uso delle benzodiazepine quando è veramente necessario, perché sono i farmaci salvavita.

Questo è quello che penso della situazione del momento.

Se non è così grave ora, allora conviene non prendere le decisioni affrettate di nessun tipo, e piuttosto iniziare a lavorare su queste capacità, di cui sopra; se invece non è tollerabile ed ingravescente, allora ... guardia medica.. e, eventualmente l'ansiolitico, come ho già scritto.

- Per quanto riguarda la situazione di fondo,
è fondamentale capire quale è il problema fra Lei ed il Suo curante. Non riuscite a capirsi ? Lei non si fida del suo approccio, delle Sue valutazioni ? Altri motivi ? (vedi la fine della mia prima replica).

Se non si riesce a collaborare con il curante, questo può essere la radice di molti problemi, perché dal curante dipende anche la valutazione diagnostica corretta e la strategia di cura.

Dicevo che non vorrei fare le ipotesi diagnostiche, ma...
in questo contesto vedo importante notare che, nei consulti precedenti, della diagnosi di Disturbo Bipolare Lei scrive con dubbio.. Mi sembra che Lei non la condivida pienamente (e, nelle altre occasioni, Lei ha ricevuto anche le altre diagnosi). La corretta diagnosi è importante. E se Lei avesse ragione, e non è un disturbo bipolare ? Parlerei con il Suo curante soprattutto di questo. Se si riscontra una disponibilità ad analizzare meglio la diagnosi, allora questo può essere la strada per tutto il resto. E, se non si riscontra tale disponibilità, allora chiederei un secondo parere, dal vivo, ad un altro specialista.

Poi, per quanto riguarda l'approccio farmacologico, se la diagnosi è il disturbo bipolare, allora non solo i triciclici, ma anche gli SSRI sarebbero poco indicati, e la ricerca dovrebbe essere incentrata su uno stabilizzatore di umore (il Depakin è molto usato e con beneficio, come stabilizzatore di umore, come pure alcuni altri antiepilettici; anche l'aripiprazolo è usato come stabilizzatore, come anche alcuni altri antipsicotici, ma, secondo me, l'aripiprazolo in particolare in questo ambito è sperimentale; ma queste non sono le uniche categorie degli stabilizzatori; esiste anche il Litio).

Se la diagnosi è diversa dal disturbo bipolare, allora cambia l'approccio agli antidepressivi. E rimane comunque utile la ricerca di uno stabilizzatore ottimale (perché gli stabilizzatori giovano anche ai disturbi di umore "unipolari", essendo anche questi, come tutti i disturbi di umore, di natura ciclica).(l'umore è un parametro che anche nell'organismo sano, nella norma, subisce variazioni cicliche).

Ma prima della terapia andrebbe risolta la questione della diagnosi,
e prima ancora - quella della relazione con il curante.

Lei però mi dà impressione di una persona con tratti un po' impulsivi, la quale potrebbe essere troppo veloce nel fare le conclusioni o le scelte. Possibile che sia così ? Se è un po' così, allora è utile (come ho scritto prima, e a prescindere di quale è la diagnosi) lavorare (non farmacologicamente) sulla capacità di riconoscere adeguatamente l'ansia (senza sopra- o sotto-valutarla) e anche lavorare con le tecniche di gestione non farmacologica dell'ansia.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#4] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

Lei ha individuato perfettamente i due nuclei centrali. Rispetto al primo debbo dire che con il Remeron l'insonnia è passata, permane questo stato d'ansia e di abbassamento del tono dell'umore, come cioè mi succede spesso durante il corso dell'anno di subire cioè più episodi, forse una depressione ricorrente? Di fasi ipomaniacali o maniacali o agitate mai neanche l'ombra, solo queste fasi ricorrenti di ansia e depressione del tono dell'umore. Nell'ultimo anno di cura le cose sono andate un pò meglio, ma se analizziamo il problema di fondo e cioè la mia richiesta "l'autogestione farmacologica" questa continuo a farla! E abbiamo anche concluso che quest'ultima è sintomo di un disturbo non compensato qualsiasi esso sia. E d'altronde se non fosse un disturbo bipolare attenuato cosa altro potrebbe essere? Boh... La mia curante si è detta scettica anche rispetto alla possibilità che quest'ansia possa essere inquadrata in un quadro d'ansia generalizzato, sarebbe, secondo lei, solo una delle espressioni del mio disturbo, che a volte riesco a controllare meglio e a periodi meno. Non sono contrario agli ansiolitici ma non ritengo che la situazione attuale lo richieda, c'è si una forte impulsività, ma forse per quella come diceva Lei si può lavorare sul versante non farmacologico. Per quanto riguarda la diagnosi purtroppo la mia curante è piuttosto scettica nel volermi dire o inquadrare in una nosologia specifica, il che è un peccato...perchè non se ne riconoscerà neanche il decorso e io stesso non riconoscerò le espressioni con cui si manifesta. Comunque essendo quantomeno un tratto che pare legato all'impulsività si potrebbe lavorare farmacologicamente (senza tralasciare il versante psicoterapico) su un altro stabilizzatore che abbia proprietà anti-impulsive, io avevo individuato nella lamotrigina quello ideale, ma come al solito sono solo mie supposizioni che purtroppo non è possibile discutere con la curante. Inoltre la lamotrigina per quanto ne sò è attiva molto di più sul prevenire le recidive depressive cosa che sembra fare proprio al caso mio. Lei ha qualche altro parere in merito? La ringrazio ancora per la Sua gentilissima attenzione.

[#5]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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<<.. se analizziamo il problema di fondo e cioè la mia richiesta "l'autogestione farmacologica" questa continuo a farla! E abbiamo anche concluso che quest'ultima è sintomo di un disturbo non compensato qualsiasi esso sia. E d'altronde se non fosse un disturbo bipolare attenuato cosa altro potrebbe essere? .. >>

- per cercare di risponderLe, bisogna avere più informazioni. Chiedo a Lei di rispondere alle mie domande:

Si entusiasma molto (sentendosi anche meglio) per i progetti di cambio di terapia che Le vengono in mente e ha difficoltà a rimanere nella "fase di osservazione" (la mera idea della quale La rattristisce) ? Questa tendenza all'autogestione è presente caratteristicamente da più anni, oppure compare solo in alcuni periodi ? riguarda solo l'ambito della terapia farmacologica oppure tende a comportarsi in modo simile anche in alcuni altri ambiti della vita ? nei confronti anche delle altre persone ? Lei è una persona che in generale non riesce a fidarsi degli altri ? Tende ad affidarsi alle medicine più che alle persone ? o ha la tendenza di non accettare "le prescrizioni" ? non vuole essere subordinato ? Tollera male quando le dicono di no ?

Altre Sue osservazioni sulle caratteristiche e sui motivi di questa "autogestione" ?
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#6] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

Lei ha centrato in pieno il primo punto, cioè c'è un forte entusiasmo non appena avviene l'acquisto del farmaco nuovo frasi del tipo "questa volta ci siamo! diventerò il padrone del mondo! ho azzeccato la cura giusta!" ecc...sono spesso presenti quando prendo un farmaco di mia iniziativa. A quest'entusiasmo iniziale segue una fase di scoramento in cui vengono scrupoli di coscienza e la consapevolezza di non poter portare avanti una cura da solo senza essere monitorato, quindi interrompo bruscamente e sto peggio di prima. Questo mi sembra di aver capito peggiora il decorso della patologia, o è ininfluente? La scelta dei farmaci dipende da quali sintomi sono dominanti in quel periodo, se ansiosi, se depressivi, se è presente insonnia, oppure alla ricerca di farmaci che in passato mi hanno fatto molto bene o di cui leggo ottime recensioni qui su internet. Di solito tendo a fidarmi delle persone, anche troppo e a rimanerci male poi quando non sono ricambiato nelle attenzioni che fornisco loro. Inoltre quest'autogestione capita a periodi, periodi in cui sto peggio oppure in cui voglio sperimentare, in altri le ricerche su internet o l'acquisto di farmaci o le ipotesi diagnostiche non mi toccano proprio, sono polarizzato su altri temi come l'università, gli amici, le ragazze, lo sport e il tempo libero, cioè la quotidianità. Non accetto prescrizioni quando mi sembra che non mi si addicano però tendo a dare in generale al farmaco molta importanza, quella che penso debba avere, cioè un strumento in grado di modificare in meglio, alcune volte anche radicalmente, i pensieri e le azioni dlle persone in difficoltà. Non tollero male quando mi dicono di no, semplicemente penso, "poi ci penserò da me ad aggiustare il tutto, risolvo da me". Altre osservazioni da fare sulle auto-prescrizioni non ce ne sono in linea di massima se non questo grande gap che si viene a creare tra entusiasmo iniziale di averci "preso" finalmente e poi l'ansia che si viene a creare quando prendo questi farmaci di nascosto...mi sento quasi un ladro a non fare le cose alla luce del sole.Alla luce di ciò che le ho detto, che ne pensa, potrebbe effettivamente trattarsi di una bipolarità sfumata con un evidente discontrollo impulsivo?

[#7]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Si può pensare sia ad una problematica di umore (bipolare o non bipolare), sia ad un disturbo di discontrollo degli impulsi (a mo' di shopping compulsivo, gioco d'azzardo e altri), i quali ultimi disturbi in realtà comprendono anche le dinamiche ossessivo-compulsive del sintomo (tensione - realizzazione - sollievo).

Ma sono presenti anche gli altri aspetti, che fanno pensare a quella categoria dei disturbi che si chiamano "i disturbo di personalità"...

Alcuni disturbi di personalità predispongono particolarmente anche alle problematiche di umore, da poter essere considerati quasi i disturbi di umore.

E' una questione condizionata da diverse tradizioni nosologiche se dire che è

un dist. di umore + d. d'ansia + d. di discontrollo degli impulsi + dist. di personalità

oppure che è

fondamentalmete un dist. di personalità caratterizzato da instabilità di umore (come sintomo) e da altri Sintomi (discontrollo degli impulsi nell'area specifica, ansia, ecc.).

Tuttavia, a secondo della formulazione, l'approccio cambia, perché

un disturbo di personalità caratterizzato dalle instabilità di umore (anche marcate) non è un disturbo bipolare (o è uno, o è l'altro).

-----------------------------

Prenda con le pinze quello che Le scrivo, perché,

se il disturbo bipolare nei suoi vari tipi è una diagnosi fatta secondo me in maniera poco discriminata negli ultimi decenni (a qualcuno basta addirittura la "sfumatura di bipolarità" per diagnosticarlo),

anche la diagnosi di disturbo di personalità è stata abusata.

----------------------------

Per occuparsi nello specifico del disturbo del discontrollo degli impulsi, si può utilizzare alcuni farmaci di elezione, ma bisogna considerare se sono indicati o no anche dal punto di vista del disturbo complessivo (parlo anche di alcuni antidepressivi); inoltre, alcuni stabilizzatori di umore possono essere eventualmente utilizzati (gli stabilizzatori del gruppo degli anti-epilettici non è detto che siano i più efficaci a tale scopo). Anche con gli stabilizzatori c'è da considerare quanto siano indicati o no anche dal punto di vista del disturbo complessivo.

Inoltre, secondo me, nella cura di un disturbo di discontrollo degli impulsi non si può prescindere della psicoterapia specifica (ma non nella fase di scompenso, benché nelle condizioni un po' più stabili e quando la persona può esserne più consapevole e più motivata).
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#8] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

La ringrazio per la Sua ultima replica che mi ha aiutato molto a far chiarezza sul quadro, è possibile che sia così in effetti, ma nel caso fosse, quali sarebbero i farmaci di elezione per il discontrollo degli impulsi? Ho sempre saputo che il valproato ad esempio possedesse delle notevoli qualità da questo punto di vista, ma evidentemente Lei accennava ad altro..Se potesse indicarmi a quale categoria si riferisce in modo poi che io almeno provi a discuterne con la mia curante, per cercare quanto meno di tamponare questo annoso problema. Nel ringraziarla ancora, cordialmente.

[#9]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
penso che sia proprio un errore, nel Suo caso, che io Le indica i medicinali; perché questo perpetuerà il Suo comportamento compulsivo del quale stiamo parlando.

Penso che fare così come Lei chiede può anche peggiorare ulteriormente i vostri rapporti (Lei con lo specialista curante).

Perché non si può chiedere alla Sua curante di ragionare lei stessa sulla scelta del rimedio ? Perché bisogna venire dalla Sua curante con un farmaco consigliato da un altro ? Pensiamo che la Sua curante non può analizzare la letteratura e la propria e la Sua esperienza e.. "arrivarci" lei stessa ? e.., nel caso di dubbi, ... iscriversi lei stessa a Medicitalia, per discuterlo con noi ?
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#10] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

La ringrazio per il supporto fornitomi, discuterò con la mia curante di questi aspetti e delle eventuali modifiche farmacologiche, magari inviandole la conversazione che abbiamo avuto nella speranza che sicuramente (si spera) apporti qualche modifica farmacologica al piano terapeutico magari proprio centrato sul discontrollo impulsivo. Nel ringraziarla ancora la saluto cordialmente.

[#11] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

Torno a scriverLe anche se a distanza di poco e non vorrei che questo fosse frainteso come una sorta di scambio virtuale in sostituzione del rapporto con la mia curante. Ma a causa dell'indisponibilità di questa a rispondermi pongo a Lei questo quesito. Oggi è andata un pò meglio rispetto ai precedenti due giorni scorsi che sono stati veramente terribili, l'introduzione del Remeron a dosaggio di 15 mg è stata fatta giusto una settimana fa. Adesso quello che mi chiedevo, avendo, mea culpa, per l'ennesima volta anche oggi ( non sono riuscito proprio a resistere) fatto autogestione farmacologica prendendo zoloft 100 mg questa mattina, se potesse essere questo miglioramento imputabile al remeron che comincia a funzionare o alla sertalina che è di nuovo in circolo e quindi i precedenti giorni di umore a terra causa di sintomi da sospensione. In poche parole non sento più l'agitazione di ieri e l'altroieri non sento il bisogno di dover andare a comprar farmaci, però c'è sempre l'impossibilità di proseguire il trattamento dato il fatto che la confezione prima o poi finirà (è quella di zoloft da 15 pastiglie). Oppure terza ipotesi questo miglioramento può essere imputato al fatto che oggi per la prima volta mi sono stati proibiti letteralmente tutti i movimenti farmacologici facendo sparire ricette da casa e farmaci di cui potessi appropriarmi? E quindi la consapevolezza all'interno di un disturbo da discontrollo degli impulsi che "rinuncia" alla fase depressiva-senso di colpa che inevitabilmente segue quella euforica di aver acquistato il farmaco o essermelo procurato? La ringrazio ancora in anticipo se vorrà darmi qualche dritta in proposito e rispondere ai miei quesiti, cordialmente.

[#12]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Il miglioramento può essere dovuto al Remeron e al fatto che Le sono stati "proibiti letteralmente tutti i movimenti farmacologici".

Nel mentre l'ipotesi dello Zoloft non ci sta, perché i suoi veri effetti terapeutici non compaiono nell'arco di un giorno.

Dr. Alex Aleksey Gukov


[#13] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

Il miglioramento è stato solo temporaneo, sono infatti entrato in una fase d'agitazione forse dovuta all'antidepressivo stesso e la smania di prendere altri farmaci non è diminuita,anzi...Credo di essere entrato in uno stato misto, a fronte di ciò la mia psichiatra ha modificato la cura come segue: 30mg abilify,2000 depakin, 6 rivotril e l'immediata sospensione dell'antidpressivo, che ne pensa della terapia proposta? Potrà avere quache beneficio sulla mia tendenza impulsiva? La ringrazio per l'attenzione, cordialmente.

[#14]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
se questa terapia è stata prescritta dalla Sua psichiatra, allora bisogna seguirla, per ora senza porsi delle domande. Altrimenti sarà come prima.

Comunque è una terapia potenzialmente in grado almeno di calmarLa.

Se Lei vede che l'agitazione permane, o le pulsioni a cambiare la terapia rimangono, o se non riesce a dormire la notte, bisogna avvisare la Sua curante.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#15] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov

E' stata alla fine "concessa" la possibilità, parlando con la mia curante, che possa essere proprio acatisia la mia più che uno stato d'agitazione proprio della malattia di cui soffro. A questo punto mi chiedevo le cure quanto tempo impiegano per mitigare quest'aspetto? Mi riferisco soprattutto ai betabloccanti (inderal) e akineton 4 mg rilascio prolungato apparte. Inoltre mi conferma che la clozapina potrebbe essere un buon sostitutivo in questo senso, se la terapia con abilify continuasse a dare questo fastidiosissimo disturbo? Inoltre come si fa a distinguere tra un caso di agitazione psicomotoria propria ad esempio di uno stato misto e l'acatisia? La ringrazio ancora per l'attenzione.

[#16]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
mi scusi...
non voglio essere sgarbato con Lei,
ma Le è stato già risposto nell'altro consulto. Lei ha sempre le idee sui medicinali nuovi. E che siano idee giuste o sbagliate... Non è quello che conta. Conta che bisogna parlarne con la Sua curante, parlare di tutto con lei, non chiedere gli altri pareri. Chiedere gli altri pareri è come chiedere i medicinali nuovi... Invece, la cosa sulla quale sì che Lei può riflettere, è se con la Sua curante ha un rapporto professionale ottimale. Se deve chiedere tanti terzi pareri, allora qualcosa non va.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#17] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

Non è stato affetto sgarbato, mi rendo conto di essere pressante, ma è veramente un periodo disastroso per me. Ilmotivo di tutte queste repliche è che la mia curante si rende irreperibile o si rifiuta di rispondere, di parlare di questi aspetti o peggio ancora, dà risposte evasive o, a mio parere, completamente inutili. Questa cosa è naturale che non mi stia bene, ma al momento non ho la possibilità nè economica nè il tempo per andare a interpellare un altro psichiatra e chiedere cosa pensa della terapia. Anche perchè da quel "poco" ( 8 anni di militanza di disturbi psichiatrici e una laurea magistrale in psicologia clinica) che ho capito ognuno mi darà un parere diverso, ma è giusto anche che sia così. Immagino però che ci siano dei capisaldi come per esempio spiegare la differenza tra acatisia e agitazione psicomotoria e dal momento che il sito offre questo ottimo servizio grazie anche a medici professionali come Lei, mi sono permesso di chiedere. Cestini pure la mia domanda riguardo la Clozapina, ma per quanto riguarda il resto, cioè se i farmaci iniziano per l'acatisia(sempre che questo sia) a fare effetto da subito o meno; questo semplicemente. Ed inoltre se c'è qualche modalità per distinguere agitazione e acatisia stessa. In questo momento i rapporti tra me e la mia curante non mi permettono di andare a visita da lei e lei stessa mi proibisce un'altra visita così a stretto giro ( l'ultimo colloquio l'ho avuto un paio di settimane fa) quindi per evitare di fare il "doctor shopping" e andare per la città a chiedere pareri che, come detto, saranno tutti contrastanti, ho pensato di chiedere al sito. Mi scuso tuttavia se sono stato pressante, ma mi creda aldilà del rapporto con la curante è anche il periodaccio che m'induce a fare richieste su richieste. Quando ho sentito la mia psichiatra stamattina ha detto che l'effetto collaterale è assolutamente possibile con questo tipo di farmaci, ma che io ho apposta le benzodiazepine per contrastarlo....Ma che risposta è?! E' logico che se addirittura con 6 mg di rivotril, non proprio una sciocchezzuola, non riesco a tenerli a bada è naturale che prenda in considerazione il parere di un esperto, come ad esempio Lei. Mi scusi ancora per l'insistenza, cordialmente.

[#18]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
la mia "risposta-rifiuto" in realtà aveva l'obbiettivo di spostare l'accento sui problemi del rapporto con la curante, che sono più critici, e ai quali torneremo...

Per riconoscere l'acatisia, bisogna osservare la persona, perché l'irrequietezza motoria si manifesta in maniera caratteristica, la persona ha difficoltà a stare ferma, a mantenere una posizione stabile (ha difficoltà, ad esempio, a rimanere seduta). Tale irrequietezza può essere talvolta anche più mentale che motoria, benché, secondo me, è discutibile. Classicamente è un sintomo motorio. La presenza (o la storia recente) della terapia con alcuni farmaci (non solo con gli antipsicotici, come l'abilify o altri, ma anche con gli antidepressivi (remeron, zoloft, laroxyl, o altri), e con alcune altre categorie dei farmaci possono contribuire all'catisia, con maggiore possibilità se utilizzati in associazione. Questo dato anamnestico aiuta, perché l'acatisia, nella maggior parte dei casi, è un effetto collaterale farmacologico. In alcuni altri casi, più rari, può avere anche una causa non farmacologica: ci sono alcune persone che, anche senza i farmaci, hanno la difficoltà a mantenere ferme le gambe, gli arti, devono cambiarne la posizione più spesso delle altre persone...

Invece l'agitazione è un complesso dei sintomi e si riconosce in base alla presentazione globale dello stato della persona: la mimica, la componente emotiva nella gesticolazione e nell'eloquio (questa componente emotiva nell'acatisia può essere anche assente), il tono della voce, la velocità dell'eloquio, la velocità con la quale la persona arriva a pensare e ad arrivare alle conclusioni, dunque una componente anche impulsiva, ecc, ecc. Anche l'agitazione può avere le cause farmacologiche, bensì meno spesso dell'acatisia.

Non vorrei che Lei cercasse di fare la diagnosi differenziale fra l'agitazione e l'acatisia da solo Lei stesso su sé stesso. Anche farlo al telefono da parte della Sua curante non è stato corretto.

L'Akineton (biperidene), non sempre dà l'effetto immediato su acatisia. Ci sono dei casi, nei quali, anche dopo la sospensione del farmaco sospetto di aver causato l'acatisia, e introducendo l'akineton, ci volevano più giorni perché l'acatisia si attenuasse. Dall'altra parte, talvolta l'akineton di per sé può contribuire all'agitazione.

Le benzodiazepine potrebbero avere un effetto più immediato, sebbene meno specifico, e con la tendenza a perdere l'efficacia nel corso del tempo. Hanno un effetto miorilassante generale.

Sia nel caso di Akineton, sia nel caso delle benzodiazepine, perché siano efficaci, la dose deve essere ottimale,

e, nel Suo caso, se si trattasse dell'acatisia, le dosi delle benzodiazepine probabilmente sono insufficienti.

------------

Torniamo al tema, che non è meno critico: i rapporti fra Lei e la Sua curante.

Io dubito se sarebbe veramente più ottimale essere più flessibili e disponibili ai cambiamenti della terapia; secondo me, è più corretto essere più rigidi e chiari,

ma quando il curante è evasivo o vago o non reperibile - non è una rigidità ...

Probabilmente centra il carattere della curante, ma anche la mole degli altri impegni che ha e che riguardano anche gli altri pazienti (se lavora nel pubblico).

Lei scrive che non può permettersi economicamente un'alternativa, ma io non sono d'accordo di darlo per scontato: penso che, sempre nel pubblico, è possibile trovare un'alternativa. Può darsi che un altro specialista dello stesso centro pubblico è più adatto caratterialmente (e non bisogna temere di parlarne, anche con il responsabile del centro), oppure si può provare presso l'ambulatorio ospedaliero (li si pagherebbe il ticket, ma, se, per qualche motivo Lei può essere esente, dovrebbe essere gratuito; e, se non è esente, sono le somme sensibilmente più basse rispetto al privato).

Bisogna pensarci seriamente a questo, perché, senza negare i benefici che magari Lei ha avuto, così come sta andando ora è come non essere seguiti, e in tali condizioni anche i farmaci potenzialmente efficaci possono avere un destino di fallimento... Perché dipende come vengono usati, e con il paziente si condivide il razionale e le aspettative e si spiega come funzionano e a che cosa servono, e quale è la malattia complessiva di fondo: tutto questa è la base di alleanza fra di voi, ed il presupposto più importante al che Lei segua le cure con una sensazione di sicurezza e di convinzione.

Forse sbaglio ? Forse i vostri rapporti con la Sua curante di fondo non sono così disastrosi, e Lei si fida di lei, e sono stati dei periodi migliori ?

Allora, comunque può avere senso far presente il problema, che magari servirà da spinta per cambiare in meglio,

o, altrimenti, si cambia il curante,
e così anche la Sua curante potrebbe avere una pausa più o meno lunga e meritata, perché, penso che anche per lei la Sua situazione è stressante.

----------------------------

Importante:
Lei scrive:

<<... ho capito ognuno mi darà un parere diverso, ma è giusto anche che sia così. Immagino però che ci siano dei capisaldi ...>>

Certo, ci sono i capisaldi, ma i più importanti capisaldi non sono a livello delle nozioni, delle conoscenze, bensì a livello del Metodo di lavoro: un buon medico non si contraddistingue da un parere "azzeccato" dato in prima battuta, ma dalla capacità di seguire il paziente, analizzando le informazioni, analizzando anche gli altri pareri, cercando, e sapendo quando essere tempestivo e quando più cauti. ... Come un buon medico di famiglia. ... come un medico/ specialista di fiducia - che non deve conoscere la medicina meglio degli altri, bensì deve conoscere bene il paziente.
Dr. Alex Aleksey Gukov


[#19] dopo  
Utente 272XXX

Gentilissimo dott. Gukov,

Le scrivo per ringraziarLa della pronta e come al solito esaustiva risposta. La prenderò come spunto di riflessione, in particolare l'aspetto che più mi ha colpito di quello che ha scritto è che una diagnosi differenziale si fa guardando il paziente e questo quanto meno la mia curante avrebbe potuto concedermelo...trarrò le mie conclusioni in seguito. Nel ringraziarLa ancora, la saluto cordialmente.

[#20] dopo  
Utente 272XXX

Gentile dott. Gukov,

Non so se legge ancora il post dopo tanti mesi, scrivo comunque. La aggiorno sul momento attuale e scrivo non a caso qui, per riprendere, seppur in parte, quello di cui avevamo discusso. Un mese dopo questo consulto, più o meno, sono passato in cura da un altro psichiatra, il quale ha confermato la diagnosi di disturbo bipolare e ha tolto immediatamente tutti gli antidepressivi ed anzi affermando che sono stati proprio quelli a rovinarmi. Ha incluso inoltre in terapia numerosi stabilizzatori del tono dell'umore tra cui litio e valproato, entrambi dosati nel sangue e nel range terapeutico, unitamente a due antipsicotici seppur a dose bassa, abilify 10mg e seroquel 300mg, comunque a dosaggio congruo.Nonostante ciò non siamo riusciti ad evitare una fase leggermente sopra le righe a settembre, anche per mia mancata consapevolezza del disturbo nonostante i tanti anni di malattia, e la successiva fase depressiva, fase in cui mi trovo ora. Come "promesso" dallo psichiatra, questa fasi si sarebbero ridotte nel tempo, divenute meno intense e più diradate, ha assolutamente scartato l'ipotesi di un antidepressivo in questo periodo e ha voluto affermare probabilmente che la cosa migliore è che passi da sola..Tuttavia la cosa mi avvilisce non poco: con tutti questi stabilizzatori ed dopo sei mesi di terapia a regime sinceramente non mi aspettavo l'ennesimo mese di depressione..però insomma tant'è..Il problema principale è sempre quello però: l'autogestione farmacologica. Sono sempre dominato da impulsi che mi portano a far cavolate e a pasticciare con la terapia, rendendo il decorso peggiore di quello che già è. Tuttavia è un impulso a cui non riesco a resistere. Questo mi fa immaginare, come dicemmo, che questa non sia probabilmente una fase del tutto depressiva, ma forse una fase, per certi aspetti, impulsiva, disinibita e forse agitata. Lei è d'accordo con questa ipotesi, varrebbe la pena parlarne con il mio curante? Ed inoltre, eventualmente quali farmaci varrebbe la pena di aumentare, antipsicotici immagino...visto che gli stabilizzatori sono tutti a pieno regime. Inoltre ho letto più articoli relativi al fatto che abilify soprattutto a dosi più basse, può indurre una maggior impulsività, nella fattispecie con il gioco d'azzardo..ma anche con altri comportamenti impulsivi. Attendo un suo gentile riscontro e la saluto cordialmente.

[#21]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
veramente è passato più tempo, e Le consiglio di fare una nuova richiesta di consulto, anche per evitare a percepirmi come uno dei riferimenti. Su questo sito diamo i nostri consulti nel contesto di un problema esposto, ma se è lo stesso specialista che prosegue sempre a risponderLe, allora può diventare un riferimento alternativo o aggiuntivo rispetto allo psichiatra che La segue dal vivo, e bisogna evitare tale dinamica.

Se Lei apre un nuovo consulto, può darsi che io Le rispondo (o non rispondo) nel nuovo consulto, ma la cosa importante è che Le risponderanno e verranno coinvolti anche gli altri specialisti del portale.
Dr. Alex Aleksey Gukov