Imrt o vmat?

Non capisco come sia possibile prevedere a priori che sia necessaria la radioterapia dopo la prostatectomia. E' solo l'esame istologico dopo l'intervento che ci può fornire degli elementi per ipotizzare un rischio di ripresa o un residuo tale da suggerire l'utilità della radioterapia di completamento. L'altra possibilità per oindicare la RT post-operatoria è un PSA che invece di azzerarsi ha un trend in aumento superando i limiti di 0-2-0.4ng/mL.
Se il chirurgo sa già di non potere essere radicale, perchè operarla? Tanotvale fare direttamente la radioterapia a dosi radicali, che per certi stadi ha la stessa possibilità di guarigione!(legga l'articolo minforma sulla radioterapia post-operatoria che trova su questo sito)

Relativamente alle tempistiche, se indicata la RT, essa va effettuata entro i 6 mesi. Se effettuata prima dei 2 mesi invece può paradossalmente, secondo alcune esperienze, essere causa maggiore di effetti collaterali poichè i tessuti non sono ancora "totalmente riparati" dopo la chirurgia.

LA VMAT è una tecnica che si effettua con apparecchiature(come il RapidArc) che possono erogare tramite archi rapidi una dose modulata, cioè adeguatamente filtrata sui volumi dei tessuti irradiati. Il vantaggio è il tempo, più breve nella VMAT rispetto alla IMRT a campi fissi, per ogni seduta. Minore è il tempo, minore è il rischio che cambi la posizione della zona da irradiare.
L'altro è la possibilità, in alcuni casi, di avere delle distribuzioni di dose tumoricida più conformate sul volume di trattamento, risparmiando ancora di più i tessuti sani,

Sulla probabilità di guarigione non c'è nessuna evidenza di vantaggio con l'IMRT o VMAT, rispetto alla RT tradizionale. E' vero anche però che con una metodica più precisa e rapida è maggiormente possibile talora prescrivere delle dosi più alte o degli schemi più adatti al tumore e quindi probabilmente più efficaci.

Prof. Filippo Alongi
Professore ordinario di Radioterapia
Direttore Dipartimento di Radioterapia Oncologica Avanzata, IRCCS Negrar(Verona)

Gentile dottore,
mio padre di 59 anni, 10 giorni fa, è stato operato di prostatectomia radicale lfn allargata in VLS e dovrà essere sottoposto a RT adiuvante.
Le sarei grato se potesse suggerire quali sono gli esami da effettuare - nel nostro caso - onde consentire al radioterapista oncologo di predisporre un piano che sia il più appropriato possibile.
Dopo quanto tempo dall'intervento consiglia di effettuarli?
In attesa di risposta, porgo cordiali saluti.

Dosaggio del PSA totale, ma almeno 45 giorni dopo l'intervento.
cordialmente

Gentile dottore,
ho letto che presso l'Istituo dove Lei esercita si effettua radioterapia VMAT.
In considerazione della patologia prostatica di mio padre, abbastanza critica
(anni 59 - nessuna patologia concomitante - gleason 5+4 con psa 28 poi bat neoadiuvante fino a psa 5 - pet-tac con interessamento di 2 linfonodi - quindi prostatectomia radicale laparoscopica il 10 maggio u.s.)
e dovendo comunque sottoporsi a Radioterapia adiuvante - ritiene sia candidabile alla VMAT?
In base a cosa avviene la "selezione" dei pazienti per IMRT o VMAT?
Eventualmente i costi sarebbero coperti dal SSN anche se effettuassimo la terapia fuori dalla Regione di residenza?
Ringrazio anticipatamente e porgo cordiali saluti.

E' necessario fare una valutazione clinica specialistica di radioterapia.
Il trattamento con RAPIDARC è coperto dal SSN, ma questo sito non è la sede adatta per prendere appuntamenti..
I recapiti comunque li trova qui o sul sito del mio Istituto.

Cordialmente

Egregio dottore,
torno a scriverle per aggiornarla sulla situazione di mio padre, atteso che grazie alla sua franchezza e alla sua brillante preparazione professionale continua ad esserci di aiuto.
ESITO ESAME ISTOLOGICO:
Adenocarcinoma della prostata somma 9 (5+4).Il Pattern di Gleason 5 è rappresentato per circa il 60%. La neoplasia interessa estesamente entrambi i lobi compresi i corrispondenti emiapici e presenta estensione extraprostatica (EPE) non focale maggiormente rappresentata nel lobo sinistro. L'adenocarcinoma raggiunge focalmente il margine di resezione del lobo sinistro per una estensione di circa 1 mm (pattern di Gl. non valutabile per presenza di artefatti da prelievo) ed infiltra focalmente la vescicola seminale destra. Non si riconoscono figure certe di invasione vascolare. Restanti margini e vescicola seminale sinistra indenni.
N.3 linfonodi repertati indenni da metastasi (descrizione:frammento di adipe del diametro di cm contenente linfonodi dx, incluso in toto (n.25)
N.4 linfonodi repertati indenni da metastasi (descrizione:frammento di adipe del diametro di cm contenente linfonodi sin, incluso in toto (n.25)
UICC, 2009:pT3b pN0

PSA 35 gg. post-intervento: 2,2

BREVE RIEPILOGO STORIA CLINICA: anni 58 - psa partenza 28 (febb. 2011) poi bat neoadiuvante fino a psa 5 - scint. ossea negativa - tac t.body neg.- pet-tac t.b. pre-intervento rilevava iperfissazione prostata+2 focalità pelvi-linfonodali, infine prostatectomia radicale laparoscopica il 10 maggio u.s.)
Come già accennatole, il BAT adiuvante e la RT erano già stati "previsti" in considerazione dei valori "sfavorevoli" di partenza, ma un PSA post-operatorio così alto ci ha spiazzati.
- E' possibile che in 2 mesi (pet-tac del 4/4 u.s.) e nonostante il BAT e l'intervento, la malattia sia progredita fino a metastasi a distanza?
- Come è possibile che i linfonodi dell'istologico siano tutti indenni mentre il valore del psa presupporrebbe l'interessamento del sistema linfatico?
- La RT potrebbe ancora aiutarci?

Grazie per il servizio che offre e per la cortese risposta che vorrà fornire.

Il fatto che i linfonodi asportati siano tutti negativi non significa nulla. Quanti ne hanno asportati in realtà?Per via laparoscopica non è facile asportarli tutti( di linfonodi ne sono contemplati almeno 30 nella sola pelvi). Secondo alcuni ricercatori, il numero minimo da analizzare è di 10-15 LN.

Rifarei la PET con Colina adesso, visto il PSA(>2ng/mL), per vedere se la captazione(qualora presente) fosse a livello pelvico. In caso positivo farei il trattamento radiante mirato anche in funzione delle captazioni PET sulle quali prescivere un sovradosaggio alto come quello della loggia prostatica.

grazie per la cortese risposta,
abbiamo apprezzato molto la sua celerità e consueta precisione.
In merito approfitto per chiederle ancora un seggerimento:
- il fatto che la situazione sia inspiegabilmente peggiorata in soli 2 mesi lascia presupporre che è fondamentale ricominciare IMMEDIATAMENTE il BAT.

Atteso che per effettuare la PET-Colina bisognerà attendere almeno 10-12 giorni da oggi e che domani l'urologo prescriverà i farmaci, pensa che 10 gg. di BAT possano inficiare il risultato della pet-tac colina?

Grazie

IL BAT è dobbligo, visto il Gleason score molto alto, non andava interrotto, a mio modo di vedere. Comunque a questo punto farei la PET adesso, in una fase che si giova dell'assenza dell'interferenza della terapia ormonale che può incidere sull'esito dell'esame; poi riprenderei la terapia farmacologica come consigliato. Pochi giorni di attesa prima di iniziare cambiano davvero poco. L'importante è avere il quadro chiaro con la PET di quale tipo di malattia si deve combatttere e soprattutto capire dove andare per stanarla..

Gentile dottore,
potersi VERAMENTE confrontare con una persona disposta all'ASCOLTO del paziente è quantomeno confortante.
Vorrei precisare che il BAT è stato interrotto solamente dal giorno dell'intervento (10 maggio u.s.) fino alla visita di domani, esclusivamente per avere il risultato del PSA post-operatorio "senza interferenze".
Alla luce di questa precisazione, Lei conferma che non lo avrebbe interrotto neanche per questo periodo?
Mi scuso per il disturbo, ma... quando mi ricapita!!
Grazie infinite.

L'interruzione del trattamento, ora che mi spiega la motivazione, è stato fatta in modo corretto.
Cordialmente

Gentile dottore,
torno a scriverle perchè nel frattempo abbiamo effettuaro una RMN addome-pelvi richiesta in vista del ciclo radioterapico adiuvante.
PSA post-int.: 2,1.
Abbiamo ricominciato il BAT.
Questo il referto RMN:
"Esiti del recente interevento di prostatectomia radicale e linfoadenectomia con rilievo di 3 piccoli linfoceli in sede iliaca esterna ed otturatoria sinistra.Non evidenti adenopatie retroperitoneali e pelviche.Non alterazioni morfologiche e di segnale di rilievo a carico dei visceri parenchimatosi addominali se si eccettua modesta ipertrofia del lobo caudato e del lobo sinistro del fegato".
In attesa della visita radioterapica, mi farebbe piacere conoscere la sua opinione in merito alla fattibilità ed eventuale tipologia del trattamento radioterapico da adottare in questo caso.
Grazie.

Ribadisco l'utilità della PET.
Cordiali saluti

Gentile dottore,
abbiamo effettuato anche una RMN con bobina endorettale, suppongo per "definire" meglio la situazione di quei linfoceli...
Comunque tra qualche giorno comincerà il ciclo di radioterapia IMRT.
Atteso che ho letto che la radioterapia, presumibilmente in questo caso ad alti dosaggi ed estesa, porterà effetti collaterali, potrebbe suggerire delle strategie PREVENTIVE per ridurre al minimo le future sofferenze?
Ci sono dei farmaci da utilizzare durante il trattamento per prevenire problemi alle emorroidi etc... una dieta particolare...
PSA:0,9
Grazie

Gentile dottore,
riporto l'esito della RMN con bobina endorettale effetuata in vista della RT:
"Esiti di pregressa prostatectomia radicale e linfadenectomia pelvica. Non immagini riferibili a tessuto prostatico residuo. Vescica poco distesa a pareti diffusamente ispessite. Piccoli linfonodi di significato aspecifico sono presenti in sede prevescicale (il maggiore di circa 5,5 mm).Presenza di linfonodi iliaco-femorali bilaterali (il maggiore a sin 15 mmx12mm circa, iliaco-otturatori bilaterali (il maggiore a sin 11 mmx9mm circa e a destra 15mmx8mm circa)linfonodi inguinali bilaterali con ilo adiposo ben rappresentato.Si conferma la presenza di due linfoceli in sede iliaca esterna sinistra (20mm)e otturatoria sinistra (16mm).Non idronefrosi."
Cosa ne pensa? La RT è utile in queste circostanze?
Grazie.

la RT rimane utile in funzione del rialzo precedente del PSA( attualmente di 0,9ng/mL) che indica la presenza di malattia(verosimilmente microscopica) producente PSA, anche se la RMN è macroscopicamente negativa.

Rispetto a due RMN, a mio avviso era utile fare almeno una PET con colina. Visto comunque che il valore del PSA è in discesa per la terapia ormonale in corso(..suppongo), la PET non è adesso più utile perchè a questi valori non è più molto sensibile.

Non avendo inoltre la possibilità di visitarla e di vedere di presenza gli esami, penso a questo punto di non poterle rispondere più all'infinito, oltretutto per non darle pareri difformi da chi la segue e conosce bene la sua storia da vicino.
A distanza infatti, mancano molti elementi che possono orientare e giustificare le scelte diagnostiche teraputiche effettuate.


Cordiali saluti

Egregio dott. Alongi,
torno a scriverle per aggiornarla sulla situazione di mio padre:
Ad oggi, 45 gg dalla fine della RT su loggia prostatica (7020 cGy) + linfonodi pelvici (4500 cGy) + linfonodi pet-positivi (5940 cGy) tutto con frazionamento 180 cGy/die, mediante acceleratore lineare in regime di fotoni (significa IMRT?), il PSA è 0,4.

- Quale significato assume questo valore nella situazione specifica? (casodex 50 + enantone sempre in corso).
- Condivide il trattamento radioterapico adottato per il caso di mio padre?
- A questo punto come procederebbe?

In attesa di cortese risposta,
cordiali saluti.

I fotoni sono il tipo di radiazioni utilizzate (raggi X). La tecnica*IMRT o conformzazionale, non e' specificata. Il PSA va visto nel complesso e comparato con i precedenti al trattamento. Poi si valuta il trend, cioe' l'andamento dopo il trattamento, non il singolo valore.

Cordiali saluti

Gentile dott. Alongi,
torno a scriverle per un consiglio sulla situazione di mio padre.
Ad oggi, 5 mesi dal termine della RT, il valore di PSA è 0,09.
Abbiamo appena effettuato un RMN con bobina endorettale (di cui attendiamo gli esiti) e le analisi complete di sangue e urine in vista della seconda visita post- trattamento.
In considerazione del caso specifico, del valore di PSA attuale e degli esami (sopra citati) in corso, in questa fase del follow-up suggerirebbe anche una pet-tac tb?

grazie

Gentile prof.,
le ho già scritto in passato per la situazione di mio padre e ho sempre seguito le sue proficue indicazioni, tant'è vero che ad oggi la situazione sembra sotto controllo!
riepilogo:
Feb. 2011: psa occasionale 28 (59 anni)
biopsia: Adenocarcinoma prostata Gl. 5+4. scintigrafia e tac negative.
pet-tac: iperfissazione solo a livello dei linfonodi pelvici.
3 mesi di Bat neoadiuvante (casodex 50 + enantone 11.25)e successivamente
10 maggio 2011: prostatectomia radicale estesa ai linfonodi c/o I.Regina Elena
psa post intervento: 2,1 nonostante bat in corso;
Esame istologico: pt3b N0 con margini positivi ma linfonodi asportati (15) indenni.
Agosto 2011: 39 sedute Rt adiuvante su loggia prostatica (7020 cGy) + linfonodi pelvici (4500 cGy) + linfonodi pet-positivi (5940 cGy) tutto con frazionamento 180 cGy/die.
Novembre 2011:PSA 0,4.
tutto l'anno 2012: 0,09
marzo 2013: 0,09 e sospensione casodex(trascorsi 2 anni ininterrotti tra neoadiuvante e post)proseguendo solo con l'analogo.
psa da luglio 2013 ad oggi:0,09.
Trimestralmente effettuiamo le analisi del sangue e delle urine e, per il momento, tutti i valori sembrano nella norma eccetto problemi secondari (linfedema arti inferiori, ginecomastia, gonfiore, minima incontinenza, sbalzi di umore...)
ogni sei mesi effettuiamo la visita di follow up tuttavia nel corso degli ultimi due anni, non è stato mai prescritto alcun esame diagnostico alla loggia prostatica o total-body... cosa ne pensa?Sarebbe utile indagare per metastasi a valori cosi bassi di PSA? Quali esami effettuare?
Grazie

Con questi valori di PSA, praticamente indosabili, ogni esame diagnostico strumentale e' assolutamente inutile.
Continui i controlli come fatto fino a oggi.

Cari saluti