Complicanze mtx?

Egregio utente,
- per quanto riguarda l'emocromo: l'anemia da metotressato è tipicamente macrocitica (cioè con il volume globulare medio - MCV - alto), mentre a riduzione del volume globulare, unitamente ai bassi valori di ferritina, piuttosto sarebbe indicativa di una carenza di ferro; il condizionale è comunque d'obbligo, perchè le cause dell'anemia possono essere molteplici e sovrapposte, pertanto solo conoscendo il caso nel dettaglio si possono esprimere giudizi definitivi;
- per quanto concerne l'alterazione dell'ALT, è invece verosimile che esista una componente di tossicità farmacologica (non quantificabile, anche in questo caso, senza avere il polso della situazione).
Cari saluti,

Ieri per vomito a addominalgia mi sono recato al ps.
Esami:
ALT * 568 UI/L VN (10-40)
AST * 356 UI/L VN (10-35)

HB * 9.1 g/dL VN (13,8 - 17,5)
MCV * 71 fl VN (83 - 96)
EMATOCRITO * 32,2 % v.n. 41,0- 49,0
MCH 21,2 pg v.n. 28,0- 32,5
MCHC * 29,3 g/dL v.n 30,0- 36,0
RDW * 18,9 v.n 0,0 - 17,0

Nei limiti bilirubina, amilasi, creatinina, urea, ioni e glucosio.

rIDOTTO IL METHOTREXATE ULTERIORMENTE DA 20 A 15 MG/SETT.

Volevo chieder se l'effetto tossico del mtx può causare valori così elevati di transaminasi.
Cordialità e mi scuso per la ripetitiva domanda.

In teoria sì; ma tale alterazione potrebbe anche riconoscere altre (con)cause.
Di sicuro - invece - dovrebbe farsi rivedere al più presto dal Suo specialista di riferimento.
Saluti,

Mi sono già fatto vedere e mi dice che riducendo il reumaflex a 15 mg/settimana tuto dovrebbe tornare nella norma e di continuare a prendere la folina 2 cp la sera dopo dell'inziezione.
Io il reumaflex lo stò facendo da 1 anno abbondante e i valori epatici sono sempre stati normalissimi. la tossicità insorge anche dopo 1 anno?

Evidente tossicità può manifestarsi anche dopo un anno, ma come si può essere certi che il danno sia effettivamente solo tossico?
Verissimo che io non La conosco, ma in linea generale una persona con le Sue problematiche (in campo immunologico: artrite reattiva? o artrite in IBD? o connettivite indifferenziata? https://www.medicitalia.it/consulti/medicina-di-base/274629-anemia-di-ndd.html ), che presenta valori di transaminasi dieci-quindici volte la norma in corso di terapia immunosoppressiva ed emoglobina in costante calo (13.5 g/dl a marzo, 10.1 in aprile, 9.1 adesso), a mio avviso non può assolutamente "cavarsela" con una "semplice" visita.
Saluti,

Gentile dr. Marchi,
ho sentito il gastroenterologo e mi riconferma che l'ipertransaminasemia è da correlare al trattamento con il MTX mentre non capisce questa anemia perchè dice che solitamente il MTX potrebbe portare un'anemia aplastica con ipervolemia e trombocitopenia mentre nel mio caso è un'anemia microcitica-ferropriva con piastrinosi transitoria. Volevo chiedere una cosa che non ho chiesto al mio specialista il quale mi dice di sospendere il MTX per vedere se gli esami migliorano e soprattutto per vedere se è quella la causa.

Il Reumaflex, una volta che mi faccio l'iniezione quando inizia, se inizia a dare la componente tossica per il fegato? e dopo quanto finisce la sua funzione?
Non so se mi spiego.

Cordiali saluti.

Sinceramente, non ho capito il quesito.
Provo a chiarirLe un concetto.
L'azione tossica del farmaco, inevitabilmente, comincia subito. Tale effetto - ai dosaggi comunemente utilizzati nella cura dell'artrite - può anche non risultare evidente (es. transaminasi nella norma, non anemia): non a caso, perché l'obiettivo è sempre quello di avere la massima efficacia e i minimi effetti collaterali. Ma purtroppo non per tutti è così; tant'è che ovviamente, se si ritiene che il problema sia correlato al farmaco, se ne riduce la posologia oppure si sospende).
Nel Suo caso specifico, il collega gastroenterologo dovrebbe aver escluso (o comunque ponderato) altre cause (es. dismetabolica, infettiva) e, per quanto concerne l'anemia, ha in pratica sollevato gli stessi miei dubbi.
Ci aggiorni.
Saluti,

La ringrazio di cuore. Vi terrò aggiornati.

Sono stato dallo specialista e mi ha fatto sospendere il MTX.
Mi dice che le transaminasi si sistemeranno mentre l'anemia rimane una cosa non specificata. Mi dice anche che dopo la sospensione del MTX bisogna trovare una terapia sostitutiva che non potendo essere lo steroide dovrà essere il farmaco biologico (dubbio).
Ma quello che mi chiedo io è perchè permane questa anemia da 4 mesi ormai, arrivando ad un valore di Hb di 9,1 e ovviamente sentendomi stanco e con nausea persistente e dolori di pancia? Credo di non poter vivere sempre in questo stato.
Non so più a chi rivolgermi.

Ribadisco quanto già esposto al #5.
Lei è un ragazzo di 20 anni con un quadro clinico senz'altro complesso (motivo in più per meritare particolare attenzione), che da una situazione di relativa "stabilità" sviluppa un'anemia microcitica ingravescente (stillicidio ematico da ileite terminale non controllata e/o da altre fonti? forse anche associato a una componente da malattia cronica?) e segni di un "insulto" epatico, forse prevalentemente tossico per cui ora deve sospendere il farmaco di mantenimento per la malattia articolare e intestinale.
Come può lo specialista limitarsi a dire che l'anemia «rimane una cosa non specificata»? Non ha programmato - in prima persona o col medico di medicina generale - gli accertamenti necessari per definirla (e trattarla di conseguenza)?
Non ha programmato - in prima persona - uno stretto follow-up e una rivalutazione generale prima di avviare la nuova terapia?

Non è stato programmato nulla.
Ho ripetuto venerdì us l'emocromo che era sostanzialmente invariato con Hb di 9,5.
Mi ha fatto fare anche Reticolociti, risultati elevati (136), ferritina e ferro molto bassi.
già fatta terapia con Ferrograd 1 compressa dopo pranzo x 1 mese, senza alcun beneficio. Riscontro anche di vitamina D bassa, resistente al Dibase 20 gtt la settimana.
Dice il mio medico curante che l'anemia sia anche quest'ultima provocata dal Reumaflex (cosa dal mio punto di vista improbabile in quanto anche dopo il tentativo di sospensione i valori di Hb sono stati stazionari dai 9,1 ai 10,0 g/dL).
Se da 4 mesi si presenta questa anemia che, sinceramente mi sta rendendo la vita "pesante" in quanto mi provoca stanchezza cronica, sonnolenza importante e malessere generale, non riesco a capire perchè possa essere definita come un'anemia non specificata.

Con questi dati si potrebbe anche ipotizzare un malassorbimento, per cui sarebbe ulteriormente indicata una EGDS con prelievi bioptici (multipli, stomaco e duodeno).
Il ferro (il cui assorbimento potrebbe essere limitato dal lansoprazolo) esiste anche in formulazioni per uso parenterale, particolarmente indicate in caso di refrattarietà alla terapia orale.
Saluti,

EGDS già eseguita il 1 febbraio us:
Non lesioni a carico di cardias, stomaco, piloro e duodeno.
Non segni di flogosi. Stomaco contiene residuo biancastro.

Prelievi bioptici (antro e fondo): Non alterazioni istologiche di rilievo.

Quindi non lesioni macroscopiche all'EGDS; però non sono state eseguite biopsie in sede duodenale. Si potrebbe comunque pensare a una perdita ileale (malattia attiva, ho letto in un post recente).
E si potrebbe supplementare il ferro in maniera efficace.
Probabilmente mi sbaglio, ma ho l'impressione (e ce l'ho dall'inizio) che sarebbe necessario un intervento più drastico e completo per fare un vero punto della situazione, ad esempio mediante un ricovero ospedaliero, con la volontà di confrontarsi tra specialisti per stabilire definitivamente quali siano i Suoi problemi e come debbano essere trattati (soprattutto ora che ha dovuto sospendere il metotressato e che sembra candidato ad una nuova terapia).
Saluti,

SPERO di trovare una soluzione al più presto ma sembra che le cure prestate, attualmente siano sul blando andante.

La ringrazio comunque per la Sua disponibilità e le porgo i miei migliori saluti.
Matteo.

In bocca al lupo.
Non si perda mai d'animo.

Buongiorno Dr. Marchi,
ieri sono stato dagli specialisti gastroeneterologi per il controllo; qui di seguito le trascrivo la relazione di visita:

Paziente noto, recente ricoverato nel nostro reparto (dimesso in data 12.06.2012) per dolore addominale e diarrea in sospetto M. di Crohn, non ancora confermato.
In anamnesi si segnala ipertensione arteriosa, M. di Cushing, connettivite indifferenziata, ipertiroidismo.
In terapia con: Zanedip 20 mg 1cpx2, Cardura 4 mg 1cpx3, Atenololo 100 mg 1/2 cp/die, Tapazole 2 cp/die, Catapresan 300 mg 1/2 cp/die, Lansoprazolo 30 mg 1cp/die.
Il paziente ha presentato il 26.06 u.s. vomito e dolore addominale in fianco dx per cui si è recato in P.S. (Osp. di Legnago) dove è stato riscontrato un quadro di ipertransaminasemia (AST/ALT 335/456) per il quale è stata sospesa la terapia con Metotrexate (20 mg/sett).
Alla visita odierna il paziente riferisce astenia e febbricola serotina (TC 37.3-37.4°C), riferisce peso stabile; alvo caratterizzato da 7-8 scariche/die di feci liquide a volte con sangue rosso vivo e muco, urgenza, dolore addominale crampi forme ai quadranti inferiori che non si modifica con l'evacuazione; nega tenesmo e scariche notturne. Il paziente lamenta inoltre nausea intensa che a volte lo costringe ad autoindursi il vomito; da circa una settimana inoltre la comparsa si palpitazioni e dispnea da sforzo.
Da quando ha sospeso il Metotrexate 20 mg/sett. lamenta inoltre artralgie diffuse. Obiettivamente addome globoso per adipe, trattabile, dolente alla palpazione profonda ai quadranti addominali inferiori, non segni di peritonismo, peristalsi presente. Ultimi esami biumorali (02.07.2012): anemia microcitica (Hb 9.5 g/dL, MCV 69.1 fL), AST/ALT in riduzione (72/130 U/L), gGt 68 U/L. Test di permeabilità intestinale ai tre zuccheri ancora in corso.
La collega reumatologa (dr.ssa Dartizio) che ha valutato il paziente e vista la controindicazione alla ripresa della terapia con metotrexate (epatite iatrogena), ha proposto di iniziare terapia con farmaci biologici anti-TNFalfa. Pertanto, anche se dal nostro punto di vista non è attualmente possibile confermare la diagnosi di malattia infiammatoria cronica dell'intestino sulla base degli accertamenti fin qui eseguiti, in quanto le entero-RNM e TC eseguite mostrano un'ispessimento dell'ileo terminale con riduzione del calibro e discreto ehnacement post-contrastografico per circa 7 cm, il test di permeabilità eseguito la prima volta era risultato positivo ma nonostante ciò l'esame istologico (ileo terminale) depone soltanto per "intensa flogosi follicolare, focalmente attiva"; riteniamo pertanto che l'opzione con farmaco biologico possa essere considerato anche a scopo ex adiuvantibus per la sintomatologia addominale. In previsione, suggeriamo nuova entero-RNM con valutazione del piccolo bacino e per esclusione di raccolte ascessuali.
Utile nuovo controllo funzionalità tiroidea e vaccinazione per HBV.

Volevo sapere se dal vs punto di vista la terapia con farmaci biologici è valida e soprattutto cosa ne pensate di questa relazione. Un cordiale saluto.

L'anti-TNF potrebbe risultare efficace nel controllo di entrambe le problematiche (articolare e intestinale), in teoria: ma come posso esprimermi io, che non solo non L'ho mai vista, ma neanche so qual è la Sua diagnosi? Se la collega reumatologa lo propone, evidentemente esistono le indicazioni per farlo.

Come potrei commentare la relazione... anche questa è una domanda davvero difficile. In generale mi pare fatta bene. La significativa riduzione delle transaminasi dopo la sospensione del metotressato deporrebbe effettivamente per un danno tossico prevalente; ma io da qui non posso valutare eventuali spiegazioni alternative e/o l'eventuale indicazione/tentativo di reintroduzione/mantenimento di dosi minori di metotressato (anche come "supporto" all'anti-TNF).

Ci aggiorni.
Saluti,

La ringrazio.
Sinceri saluti.

A distanza di 40 giorni dalla sospensione del mtx ho ripetuto gli esami.

ALT e AST ugualmetne alti. Oscillano tra i 200 e i 150.
E' una cosa normale o se fosse stato il metotressato sarebbe già tornato tutto nella norma? Il mio ge è un pò dubbioso sul farmi inziare la terapia con Humira con questi esami, anche se c'è la necessità urgente di iniziarla vista la sintomatologia e l'esito della RNM
Grazie

La persistenza di valori così alterati delle transaminasi dopo tutto questo tempo, sebbene in teoria ancora compatibile con un danno tossico, a mio avviso dovrebbe far riflettere ulteriormente (rimando nuovamente al commento #5).
Se non l'ha ancora fatto, comunichi il risultato ai Suoi specialisti di riferimento (reumatologo ed epatologo).
Saluti,

Mi scuso per il nuovo consulto aperto ma mi era sfuggito fosse della stessa "specialità"

Volevo però sapere, se possibile quanto chiesto nell'altro "canale", Evoluzione:
Sospeso metotrexate 20 mg per comparsa di epatite iatrogena (ALT 600, AST 452).
Per Morbo di Crohn ileale riacutizzato e vista l'impossibilità di usare MTX e steroidi iniziata terapia ieri con Humira (somministrati ieri 160 mg s.c.) con comparsa di lombalgia e parestesie gamba sx
Esame obiettivo:
Lasegue + a 80°, ipostenia dell'arto inf. sx con ipoestesia diffusa gamba sx, iperreflessia rotulea sx, dolore alla dgtp al passaggio L-S, Mingazzini II con correzioni oscilllatorie a sx, Romberg negativo. (Effetto collaterale di Humira??)


Ho inoltre eseguito oggi una scintigrafia ossea total body nel sospetto di una spondilopatia reativa a morbo di crohn con il seguente referto:
Si documenta la presenza di fenomeni di modesto aumento del rimaneggiamento osseo alle articolazioni sterno-claveari; meno intenso aumento del turn-over osseo alle articolazioni coxo-femorali, alle ginocchia, alle caviglie e ad alcune delle
articolazioni del piede bilateralmente.
Tali fenomeni risultano di non elevata intensità ed a carattere simmetrico.

Questo referto è compatibile con il sospetto di spondilopatia reattiva a morbo di crohn o indica qualcos'altro? I sintomi che mi sono venuti dopo la terapia biologica possono essere effetti collaterali della stessa?
Mi scuso per l'inconveniente. Ringrazio anticipatamente, Cordialità.

Premesso che dell'esame scintigrafico (come degli esami radiologici) bisognerebbe vedere le immagini, la descrizione fatta dal collega medico nucleare non sembra suggestiva di una particolare attività e apparentemente non indicativa di una artrite enteropatica (la scintigrafia presenta grossi limiti in queste situazioni).
Le manifestazioni neurologiche che riferisce possono essere effetti indesiderati di adalimumab.
Saluti,

Le cose che volevo chiedere sono:
- se ci sono questi effetti indesiderati (gamba, vomito ecc..) la terapia può essere continuata?
- cosa significa l'aumento del rimaneggiamento osseo/turn-over segnalato?

Grazie.

Ogni decisione sulla prosecuzione della terapia ovviamente spetta ai colleghi che La seguono.
Il commento del medico nucleare descrive la sua interpretazione dell'immagine scintigrafica. Sarà poi il reumatologo (che può anche prendere visione delle immagini stesse) a collocare e "pesare" questo ulteriore elemento all'interno della situazione clinica. Non deve mai dimenticare che qui abbiamo una connessione al web, non una sfera di cristallo ;- ) Non pretenda troppo da un "supporto" online. Non potremmo in alcun modo sostituirci ai colleghi "reali".
Saluti,

Buongiorno, da 3 mesi sono in terapia, oltre che con l'Humira anche con Purinethol.
Eseguo emocromo e transaminasi settimanalmente, fino al precedente controllo stazionari (Emoglobina 11,9 - Transaminasi 20).
Oggi ho eseguito gli esami con dei valori abbastanza scostati da quelli precedenti, in particolare:
- ERITROCITI 3.88 10E6/mmc, precedente (10 gg fa): 4.42
- EMOGLOBINA 10.5 g/dL, precedente (10 gg fa): 11.2
- EMATOCRITO 31.8 %, precedente (10 gg fa): 35.1
- MCV 82 fl, precedente (10 gg fa): 76
- RDW 20,9, precedente (10 gg fa) 20,3

- PIASTRINE 528 10E3/mmc, precedente (10 gg fa): 202
- LEUCOCITI 3.8 10E3/mmc, precedente (10 gg fa): 5.1

- MONOCITI 1,6%, precedente (10 gg fa) 8.6%

GOT E GPT: 20/18 (NORMALI).

Secondo lei è normale questo cambiamento dell'emocromo?

Probabilmente sarebbe il caso di ripeterlo, ma è difficile dirlo senza avere il "polso" della situazione.
Saluti,

Ripetuto stamattina:
- ERITROCITI 3.87 10E6/mmc
- EMOGLOBINA 10.1 g/dL
- EMATOCRITO 31.4 %
- MCV 81 fl
- RDW 21.5
- PIASTRINE 513 10E3/mmc
- LEUCOCITI 3.8 10E3/mmc

- MONOCITI 0.8%

Cretinina 0.83 mg/dL
PCR 0.97 mg/dL (v.n. < 0.50)
Ferritina 43
Sideremia 158 (v.n. 40-150) ** (10 giorni fa sideremia 39)

Esame urine:
chetoni assenti
glucosio assente
proteine 259,0 mg/dL (v.n. < 15,0) ** (10 giorni fa proteine a 20,0)
urobilinogeno 0.0
sangue 1.00
bilirubina assente

esame microscopico:
numerose emazie. rari leucociti.

Quindi è confermata l'ulteriore (e anche relativamente rapida) anemizzazione. Già in precedenza mi chiedevo se fosse stata esaurientemente indagata anche la possibilità di un sanguinamento occulto. Anche le alterazioni urinarie devono essere confermate e deve essere quantificata la proteinuria delle 24 ore. Non ho ancora capito quale diagnosi abbiano fatto i reumatologi. Ad ogni modo pare che siamo di nuovo a un punto in cui deve farsi rivedere dai colleghi.
Per quanto ha riferito, ci sono troppi elementi sui quali andrebbe fatta chiarezza una volta per tutte.
Saluti,

Già, il punto è che quando mi reco in pronto soccorso scrivono : ennesimo accesso per colica renale in paziente con nefrolitiasi nota. 1 fiala contramal + 1 fiala ranidil + 1 fiala buscopan e poi mi dimettono.
Capisca anche me che, a forza di avanti e indietro, arriva il punto in cui si rinuncia...
Non so più come cavarmela da questa situazione, vedendo anche gli esami che sono in peggioramento.

Ma i colleghi del Pronto Soccorso lavorano - ovviamente - come si deve lavorare in un Pronto Soccorso, gestendo le condizioni di emergenza-urgenza, non il paziente cronico!
Lei deve essere rivalutato (e se fosse ritenuto opportuno/necessario, anche ricoverato) in un altro ambito specialistico, che è quello della Reumatologia e dell'Immunologia Clinica.
Saluti,

Ripetuto stamattina:
- ERITROCITI 3.58 10E6/mmc
- EMOGLOBINA 9.8 g/dL
- EMATOCRITO 28.3 %
- MCV 79 fl
- RDW 21.2
- PIASTRINE 70 10E3/mmc
- LEUCOCITI 2.7 10E3/mmc

Ribadisco la necessità di un follow-up reumatologico/immunologico.