l'anatomia, la fisiologia del canale anale, i sintomi, le complicanze ed i rischi relativi al portatore di patologia emorroidaria vengono riportati in questo articolo. viene altresì esposto il trattamento sia medico che chirurgico.

Le informazioni diffuse sono destinate ad incoraggiare, e non a sostituire, le relazioni esistenti tra paziente e medico. Le pagine per i pazienti hanno solo finalità divulgative educative. Non costituiscono motivo di autodiagnosi o automedicazione, non sostituiscono la consulenza e non rappresentano messaggi pubblicitari. Si ricorda ai lettori che in caso di disturbi e malattie è sempre necessario rivolgersi ad un medico.

Che cosa sono le emorroidi?

E' un tessuto riccamente vascolarizzato (arterie, vasi capillari e vene), costituito inoltre da tessuto fibroso. Questo tessuto è presente fin dalla nascita nella parte inferiore del canale anale. Questi veri e propri "cuscinetti" hanno la funzione, durante la defecazione, di ridurre il trauma del passaggio delle feci attraverso l'ano e durante il tempo restante, partecipano alla continenza sia alle feci che ai gas. Distinguiamo due tipi di plessi di questo tipo: il plesso interno e quello esterno. Il primo, il plesso interno, è collocato al di sopra della linea dentata (linea che demarca il margine superiore del canale anale anatomico e che è anche detta "linea del dolore" perchè al di sotto di essa si percepiscono gli stimoli dolorosi). Il secondo, il plesso esterno, è collocato al disotto della linea dentata, questa zona è innervata ed è responsabile della sintomatologia dolorosa. Quando questi tessuti subiscono modificazioni, allora può subentrare la malattia emorroidaria con le sue caratteristiche cliniche, che comunemente viene identificata con il termine "emorroidi"

Quali sono le cause?

Al di là  della predisposizione ereditaria, le vere cause non sono state chiarite. La stessa postura in posizione eretta determina un aumento della pressione venosa a livello delle strutture vascolari più distali. Come sugli arti inferiori ed il plesso emorroidario (vengono anche denominate le varici del plesso emorroidario), tutto il sistema venoso è sottoposto a questa condizione, questa condizione quindi è comune in tutta la popolazione. Quali possono essere, allora, i fattori che possono contribuire o determinare la malattia emorroidaria? In tale senso esistono delle osservazioni molto interessanti. Analizziamo i fattori socio-ambientali in cui viviamo per capire quanto questi possano influenzare negativamente sulla malattia emorroidaria. La stitichezza (sforzi prolungati per provocare l'evacuazione, magari di feci particolarmente dure), la dieta povera di fibre (in alcune popolazioni dell'Africa centrale dove la dieta è caratterizzata prevalentemente da fibre vegetali, tale condizione patologica è sconosciuta), i lavori che comportano il sollevamento di pesi elevati, l'abitudine a rimanere lungo tempo seduti sul water, la familiarità , la posizione del corpo durante la giornata (stazione eretta e ferma oppure seduti ad una scrivania per molte ore al giorno), scarsa attività  fisica, sport traumatizzanti per la zona anale come motociclismo e ciclismo, calore intenso a contatto con l'ano (sedile dell'auto lasciata per molte ore al sole), sforzi accentuati (tosse-bronchite cronica, ipertrofia prostatica-) e, sembra, lo stress, la gravidanza, sono tutti fattori che determinano un aumento delle pressioni sul plesso emorroidario e quindi favorire l'insorgenza o l'aggravamento della malattia emorroidaria. Non devono essere dimenticate le emorroidi che insorgono secondariamente a patologie come cirrosi epatica, trombosi della vena cava e tumore del retto. Stadi della malattia La classificazione (esistono comunque numerose classificazioni riguardanti la malattia emorroidaria) delle emorroidi è basata sull'esame clinico (l'esame obiettivo), ed è di estrema importanza per la scelta del trattamento da seguire. Classificazione (scala Goligher): I Grado: Le emorroidi sono visibili alla proctoscopia e possono fuoriuscire sotto sforzo, ma non sono prolassate, II Grado: Prolasso visibile sul margine anale sotto sforzo, con riduzione spontanea al termine di questo, III Grado: Il prolasso deve essere ridotto manualmente, IV Grado: Prolasso irriducibile.

Quali sono i sintomi?

I sintomi della malattia emorroidaria sono comuni a moltissime altre patologie è per questo che il consiglio è sempre quello di rivolgersi ad uno specialista in chirurgia o ad uno specialista coloproctologo. Manifestazioni di patologie sistemiche, ragadi, cisti, dermatiti, fistole, malattie trasmesse sessualmente e tumori sono solo alcune delle situazioni che potrebbero erroneamente convincere il paziente ad avere le emorroidi. La malattia emorroidaria si manifesta con sintomi di natura vascolare come edema, congestione e sanguinamento, in genere determinato dal passaggio del bolo fecale durante la defecazione. Con il passare del tempo i cuscinetti precedentemente descritti fuoriescono durante la defecazione e rientrano subito dopo spontaneamente, con l'evolvere della patologia tale fenomeno non si verifica pù ed il pacchetto di varici emorroidarie rientrano con l'ausilio del riposizionamento manuale. All'ultimo stadio, quello più grave della malattia, i cuscinetti emorroidari restano all'esterno in modo permanente. In presenza di questa condizione si parla di emorroidi prolassate. Queste possono andare incontro a più frequenti complicanze come la trombosi. Questi sintomi possono avere delle modificazioni nella loro insorgenza alternando dei periodi di remissione a quelli di peggioramento.

Sanguinamento.
Il sintomo più frequente è il sanguinamento, si stima che nella popolazione italiana adulta il sintomo sanguinamento dal retto sia presente (popolazione tra i 25 ed i 65 anni) nel 10%. Le cause più frequenti di sanguinamento dal retto sono: emorroidi: 54%, ragade anale: 18%, lesione perianale: 7%, lesione neoplastica: 6,5%, malattia infiammatoria: 5%, alterazioni del transito intestinale: 3,5%, altre: 3%, non identificate: 3%.

Dolore.
Come è stato accennato in precedenza l'insorgenza di emorroidi interne trombizzate non comporta la comparsa di dolore. Nella maggior parte dei casi la comparsa di dolore in regione perianale si accompagna con la scoperta di una ragade, meno frequentemente ad un ascesso ano-rettale o ad una varice perianale trombizzata, in questi casi l'atto della defecazione comporta un aumento della sintomatologia dolorosa.

Prolasso.
Il cedimento del tessuto connettivale dovuto in parte anche all'aumento dei cuscinetti emorroidari, comporta lo scivolamento verso il basso delle emorroidi nel canale anale e la loro fuoriuscita durante la defecazione, determinando una condizione di prolasso emorroidario. Il prolasso può ridursi spontaneamente (II grado) o richiedere una riduzione manuale (III grado), oppure essere addirittura irriducibile (IV grado). Questa situazione si associa, generalmente ad una sensazione di fastidio o di pesantezza e congestione a livello anale e perianale. Spesso coesistono perdite muco-sierose e prurito anale secondario alla conseguente dermatite.

Quali sono le complicanze ed i rischi per i portatori di patologia emorroidaria?

Le complicanze sono quelle già  descritte nei sintomi. Quella più frequente una volta instaurata la malattia emorroidaria è quella della trombosi emorroidaria, caratterizzata dalla sensazione di peso perianale e dolore che si acuisce con il ponzamento e la defecazione.

Perchè bisogna recarsi dal medico o dallo specialista?

Se è vero che non esiste un passaggio, aggravamento, dalla malattia emorroidaria al tumore del retto, è vero anche che i sintomi descritti in precedenza sono comuni alle due patologie. È Per questo che in presenza del sintomo bisogna approfondire lo studio e capire l'origine del sanguinamento. Il consiglio è quello di rivolgersi al medico curante e/o allo specialista in modo tale che i sintomi possano essere propriamente valutati e trattati, senza ricorrere ad autodiagnosi o ancora peggio all'autosomministrazione di farmaci da banco, facilmente reperibili ed acquistabili in farmacia.

Qual è il trattamento della malattia emorroidaria? Alcuni suggerimenti.

In presenza di scarsa sintomatologia e basso grado: I e II, i sintomi possono essere alleviati aumentando la quantità  di fibre (frutta, vegetali, pane integrale, cereali) e di liquidi (almeno 1,5-2 litri d'acqua al giorno) della dieta, per cercare di rendere le feci morbide e pastose. Se necessario assumere integratori di fibre. Un maggiore apporto di fibre e liquidi è utile a correggere la stipsi, ammorbidire le feci e ridurre lo sforzo alla defecazione. Evitare cibi "irritanti" come ad esempio: alcool, cibi fritti, spezie, frutta secca, dolci. Evitare un'eccessiva spinta per la defecazione che riduce la pressione sulle emorroidi e aiuta a prevenire il prolasso. L'importante la pulizia della regione perianale dopo ogni defecazione. Anche solo l'utilizzo di semplice acqua tiepida per 10 minuti può dare qualche sollievo al prurito. Altre indicazioni sono di assecondare lo stimolo della defecazione, di non stare seduti sul water più a lungo del necessario e di evitare di sollevare oggetti pesanti. E' assolutamente sconsigliato l'uso di ciambelle gonfiabili in plastica per sedersi, dato che aumentano l'effetto pressorio verso il basso esercitato sulle emorroidi.

Terapia medica.

Esistono inoltre in commercio numerosi farmaci come unguenti, creme e supposte, diverse preparazioni e specialità  farmaceutiche di uso corrente. Bisogna essere chiari: queste non "curano" le emorroidi, ma possono alleviare sintomi quali dolore, fastidio e prurito. Una blanda crema emolliente, unguento o supposta possono alleviare il fastidio. Preparati che contengano anestetici locali (quali lidocaina) sono utili in caso di dolore: essi dovrebbero essere usati solo per breve periodo (5-10 giorni) poichè possono causare irritazione o sensibilizzazione, se usati a lungo. Preparati topici che contengano corticosteroidi possono essere prescritti dal medico in caso di infiammazione. Ridurre l'infiammazione può essere utile per mitigare il bruciore ed il prurito. Anche questi preparati non vanno usati per lungo tempo. Medicamenti per via orale quali flavonoidi semi sintetici possono essere utili per migliorare il tono venoso, diminuire la permeabilità vascolare e l'infiammazione.

Terapie parachirurgiche o ambulatoriali.

Esistono numerose pratiche utilizzate in ambiente ambulatoriale per il trattamento di condizioni patologiche iniziali della malattia emorroidaria. Il trattamento dei cuscinetti interni è indicato in ambiente ambulatoriale in quanto essendo localizzati sopra la zona di percezione del dolore, il trattamento, se correttamente eseguito, non dovrebbero essere doloroso. Le procedure più frequentemente utilizzate sono la legatura elastica e la scleroterapia.

Legatura elastica.
Questa terapia consiste nel posizionamento di un laccio elastico in corrispondenza del gavocciolo emorroidario. Questo provoca l'arresto della circolazione della zona legata, tale tessuto è destinato alla necrosi ed alla sua caduta dopo qualche giorno. Il tessuto residuo alla base del gavocciolo emorroidario andrà  incontro a cicatrizzazione. Le complicanze di questa procedura sono caratterizzate dalla dislocazione del laccio, il lieve sanguinamento, le ulcere mucose ed una lieve sensazione di malessere localizzato in regione anorettale. Diverso viceversa è il malposizionamento del laccio che può determinare dolore intenso dopo la legatura e la trombosi emorroidaria.

Scleroterapia.
Questa tecnica risulta alternativa alla tecnica precedente. Il progetto che sottende a questa tecnica è rappresentato dalla reazione cicatriziale determinata dall'infiammazione causata dall'inoculazione di una sostanza sclerosante. Tale processo provoca la riduzione dell'apporto vascolare al gavocciolo emorroidario, riducendone le dimensioni. Le complicanze risultano meno frequenti ed importanti, rappresentate da un senso di malessere localizzato in regione anorettale, modesto sanguinamento dal retto che si riduce in pochi giorni dopo l'applicazione.

Coagulazione a infrarossi, crioterapia.
Sono trattamenti alternativi alle tecniche precedentemente descritte, anche se non vengono menzionate nelle linee guida della Società di Colonproctologia. Infatti queste tecniche sono meno utilizzate rispetto la legatura elastica e la scleroterapia anche per la loro scarsa efficacia e per la possibile comparsa di complicanze.

Asportazione delle marische (ematomi perianali).
Gli ematomi perianali, come anche le trombosi emorroidarie e le infezioni, possono presentare come residuo delle piccole masserelle di tessuto cicatriziale. Queste piccole estroflessioni di tessuto non sono dolenti, possono essere asportate in anestesia locale anche in ambulatorio.

Terapia chirurgica.

Milligan-morgan.
Esistono numerose tecniche chirurgiche, tutte orientate all'asportazione dei gavoccioli emorroidari, mediante la legatura degli stessi. La più utilizzata è quella di Milligan-Morgan, nella quale è previsto lasciare aperto l'accesso chirurgico (variante chiusa secondo Ferguson). Queste ferite vanno incontro a cicatrizzazione spontanea. Nonostante il miglioramento della tecnica e la modifica dell'atteggiamento nell'immediato postoperatorio, questa tecnica presenta dei piccoli svantaggi in relazione al fastidio postoperatorio, e successivamente appena dopo la defecazione. E' la tecnica più utilizzata nel mondo, che è efficace e risolutiva in quanto elimina i cuscinetti interni ed i pacchetti emorroidari esterni.

Emorroidopessi con suturatrice meccanica.
Questa tecnica non prevede l'asportazione del tessuto emorroidario ma il suo riposizionamento all'interno del canale anale mediante una pessi, una sorta di plastica della mucosa e della sottomucosa del tratto ampollare in modo da ritirare il tessuto emorroidario in esubero all'interno. Tutto questo viene realizzato con una suturatrice meccanica con la quale si seziona circolarmente il tessuto dell'ampolla rettale con la sua immediata sutura. Con questa tecnica sono state osservate diverse complicanze in percentuale non trascurabile alcune aspecifiche come il sanguinamento, ma anche specifiche come la perforazione del retto, gli ascessi perirettali, il dolore retto-anale persistente e l'urgenza defecatoria.

THD.
Un ulteriore recente contributo al trattamento della malattia emorroidaria è dato da questa tecnica che prevede, mediante l'ausilio di un piccolo doppler, l'identificazione delle arterie tributarie del tessuto emorroidario patologico e la loro successiva legatura selettiva. Se è presente anche il prolasso, a questa tecnica si associa la pessia per riposizionare la mucosa nella sua sede naturale. Con questa tecnica non viene asportato tessuto e l'intervento è condotto sopra la linea dentata, quindi se correttamente eseguito, non dovrebbe provocare dolore.

Le emorroidi possono tornare dopo l'intervento chirurgico?

Se l'intervento è stato proporzionato al grado della malattia ed è stato eseguito correttamente, le probabilità di recidiva sono ridotte.