Le nuove linee guida basate sull’evidenza dell’American College of Gastroenterology

Poche cose nella nostra professione sono importanti come l’aggiornamento professionale quotidiano e senza termine: buona parte di quelle che avevamo considerato ‘verità inconfutabili’ ai tempi degli studi universitari sono progressivamente cambiate nel corso degli anni e non esserne a conoscenza significherebbe non essere un buon medico.

Un esempio fra tanti è il reflusso gastroesofageo (GERD) e prova ne sono le linee guida appena pubblicate sull’American Journal of Gastroenterology che rivoluzionano in parte le conoscenze e l’approccio diagnostico terapeutico con il valore aggiunto di essere come si dice ‘evidence based’ ovvero compilate tenendo corto del valore relativo degli studi clinici ai quali fanno riferimento.

Nel dettaglio e in sintesi, vediamo lo stato attuale delle conoscenze sui diversi aspetti di questa comune patologia.

 

La diagnosi 

1) Si può formulare diagnosi presunta di GERD in presenza di sintomi tipici (bruciore retrosternale e reflusso). In questo caso è indicato un tentativo terapeutico con un ciclo di inibitori di pompa protonica (IPP)

2) I pazienti con dolore toracico di origine non cardiaca ( da escludere in prima istanza) nel quali si sospetta un GERD vanno indagati prima di iniziare la terapia.

3) La radiografia del tubo digerente NON va utilizzata per porre diagnosi di GERD

4) La gastroscopia non è richiesta in presenza di sintomi tipici ma è raccomandata in presenza dei cosiddetti sintomi d’allarme e per identificare i pazienti a rischio di complicanze. Non è indicato ripetere la gastroscopia se non è presente esofago di Barrett e se non vi sono nuovi sintomi.

5) Biopsie di routine dello esofago distale NON sono indicate per la diagnosi di GERD.

6) La manometria è indicata nella valutazione preoperatoria ma non nella diagnosi di GERD

7) La ph metria delle 24 ore è indicata prima di terapia endoscopica nei pazienti con esofagite non erosiva, non responder alla terapia con IPP e in situazioni dove la diagnosi di GERD è incerta.E’ l’unico esame in grado di stabilire una correlazione tra sintomi e reflusso.

8) La ph metria esofagea NON è richiesta in presenza di Barrett per porre diagnosi di GERD.

9) La ricerca di Helicobacter pylori NON è indicata nei pazienti affetti da GERD e l’eradicazione di eventuale infezione da Helicobacter pylori non è indicata come parte della terapia antireflusso.

 

Ogni punto meriterebbe ampia discussione che richiederebbe maggiore spazio, va sottolineato tuttavia che ogni affermazione è fornita di adeguato livello di evidenza per essere ritenuta valida

 

La terapia 

1) Il calo ponderale è raccomandato

2) Alzare la testata del letto è raccomandato così come evitare pasti nelle 2\3 ore prima di dormire in presenza di GERD notturno

3) La dieta che prevede l’eliminazione di particolari alimenti (cioccolato, caffeina, alcolici.cibo piccante) NON è raccomandata

4) Un ciclo di terapia di otto settimane con un IPP è la terapia di scelta e non ci sono differenze significative nell’utilizzo dei diversi inibitori di pompa

5) Gli IPP dovrebbero esser assunti 30\60 minuti prima dei pasti

6) La terapia iniziale dovrebbe prevedere una somministrazione giornaliera del farmaco prima del pasto principale e nei pazienti con risposta incompleta andrebbe modificato l’orario di assunzione o considerata la doppia somministrazione giornaliera in pazienti con sintomi notturni, orari variabili o disturbi del sonno.

7) I pazienti che non rispondono all’IPP vanno indagati

8) Nei pazienti con risposta parziale all’IPP aumentare il dosaggio o modificare il tipo di IPP può essere efficace.

9) La terapia di mantenimento a lungo termine va somministrata ai pazienti che hanno sintomi alla sospensione o complicanze compresa l’esofagite erosiva ed il Barrett. Il dosaggio deve essere il minimo efficace.

10) Gli anti H2 (derivati della cimetidina) vanno utilizzati nei pazienti senza esofagite erosiva per il mantenimento se i sintomi ricompaiono alla sospensione della terapia

11) I procinetici o il baclofen (farmaco non  ancora approvato dalla FDA negli Stati Uniti e pertanto il suo impiego è ancora in fase di studio) non vanno utilizzati prima di aver eseguito un approfondimento diagnostico

12) Con l’esclusione delle pazienti in gravidanza, il sucralfato non è indicato

13) Gli inibitori di pompa sono sicuri in gravidanza se l’assunzione è indicata

 

La terapia chirurgica

1) La terapia chirurgica è un' opzione nei pazienti che richiedono una terapia a lungo termine per GERD

2) Non è indicata in genere nei pazienti che non rispondono gli inibitori di pompa.

3) La ph metria delle 24 ore è obbligatoria nei pazienti senza esofagite erosiva prima dell’intervento e la manometria per escludere sclerodermia e acalasia.

4) La chirurgia è efficace quanto la terapia medica in pazienti adeguatamente selezionati ed operati da un chirurgo esperto

5) Nei pazienti obesi con GERD candidati a una terapia chirurgica del reflusso  si dovrebbe considerare la chirurgia bariatrica ed in particolare il bypass gastrico

6) La terapia endoscopica o la fundoplicatio transorale non sono attualmente considerate alternative adeguate alla terapia chirurgica o medica

 

Rischi della terapia con inibitori di pompa

1) In presenza di effetti collterali è indicato cambiare IPP

2) I pazienti con osteoporosi possono assumere gli IPP se non sono presenti altri fattori di rischio per fratture dell’anca

3) La terapia con IPP è un fattore di rischio per infezione da Clostridium Difficile e andrebbe usata con cautela nei pazienti a rischio

4) L’uso di IPP  per brevi periodi può aumentare il rischio di polmonite

5) La somministrazione di IPP e contemporaneamente clopidogrel non aumenta il rischio di eventi cardiovascolari avversi

 

Sintomi extra esofagei del GERD: asma, tosse cronica e laringite

1) Il GERD può essere considerato un cofattore nei pazienti con asma tosse cronica o laringite. In tutti i pazienti vanno considerate cause extra GERD

2) Una diagnosi di laringite di reflusso non va posta solo in base all’esito della laringoscopia

3) Un ciclo di terapia con IPP è indicato in pazienti con sintomi tipici ed atipici

4) La gastroscopia non è indicata per porre diagnosi di asma tosse cronica o laringite da GERD

5) La phmetria va considerata prima di un ciclo di terapia con IPP in pazienti con sintomi extraesofagei senza sintomi tipici

6) Nei pazienti che non rispondono ai PPI vanno eseguiti accertamenti diagnostici

7) La chirurgia non è indicata per trattare sintomi extraesofagei in pazienti con GERD che non rispondono a terapia con IPP

 

Il GERD refrattario alla terapia con IPP

1) Il primo passo da fare in questi pazienti è ‘ottimizzare’ la terapia con IPP

2) La gastroscopia va eseguita nei pazienti refrattari con sintomi tipici o atipici  per escludere altre patologie

3) Nei pazienti con persistenza di sintomi extraesofagei nonostante terapia ottimale vanno considerate altre diagnosi e coinvolti altri specialisti

4) Nei pazienti refrattari alla terapia e con valutazione endoscopica e multidisciplinare nella norma va eseguita ph metria delle 24 ore

5) La ph metria 24 ore tradizionale va eseguita in assenza di terapia e la ph metria impedenziometria può essere eseguita sotto terapia per identificare i reflussi non acidi

6) I pazienti refrattari con evidenza di reflusso correlato ai sintomi possono essere trattati chirurgicamente o con baclofen.I pazienti con phmetria nella norma non hanno probabilmente GERD e la terapia con IPP va sospesa

 

Complicanze 

1) La classificazione di Los Angeles va utilizzata per descrivere l’esofagite durante gastroscopia.

2) Nei pazienti con esofagite erosiva severa la gastroscopia va ripetuta dopo un ciclo di terapia per escludere il Barrett

3) La terapia continuata con IPP è indicata dopo dilatazione endoscopica di stenosi per migliorare la disfagia e ridurre la necessità di ulteriori dilatazioni

4) Corticosteroidi iniettati nelle lesioni possono essere indicati in stenosi complesse resistenti alla dilatazione

5) Dopo dilatazione per anello di Shatzki è indicata terapia con IPP a lungo termine

6) Nei pazienti con GERD è indicato screening per il Barrett in base criteri epidemiologici

7) I pazienti sintomatici con Barrett o senza Barrett vanno trattati allo stesso modo

8) I pazienti con Barrett devono eseguire gastroscopie di controllo in base alle linee guida specifiche

 

Ad una prima lettura può apparire un elenco complesso, ma agli addetti ai lavori sono sicuramente apparse evidenti significative differenze rispetto alla abituale gestione di questa patologia.

Non tenerne conto, come premesso, significherebbe non adeguare la propria pratica clinica alle conoscenze attuali e sarebbe un errore.

 

Riferimenti: Am J Gastroenterol 2013;108:308-328