I sintomi della sindrome dell'intestino irritabile (IBS) possono spesso essere controllati cambiando/modificando dieta e stile di vita, insieme alla piena consapevolezza della propria condizione di malattia funzionale (e non organica) del colon. Non infrequentemente, però, possono rappresentare degli utili supporti i trattamenti farmacologici o psicologici.

La strategia terapeutica

L'eziologia della sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è sconosciuta, probabilmente multifattoriale (si ritiene possano avere un ruolo numerosi fattori come le alterazioni nella motilità intestinale, le proliferazione batterica nel tenue, una infiammazione microscopica ed una ipersensibilità viscerale, etc.); si tratta di una patologia di carattere funzionale che colpisce una grossa fetta di popolazione, tra il 10% ed il 20% nei paesi industrializzati. Nella valutazione dei pazienti è indispensabile la raccolta di un'anamnesi e di un esame obiettivo accurati, con attenta valutazione dei sintomi, come anche del disagio in ambito psicologico da parte del paziente. Per tale motivo anche il trattamento può essere quanto mai vario, con diverse opzioni possibili a seconda dei pazienti; pertanto la strategia terapeutica richiede  un approccio individualizzato sul singolo paziente.

 

Impostazione del trattamento

La gestione della sindrome dell'intestino irritabile consiste principalmente nel fornire al paziente un valido supporto psicologico e nel raccomandare opportune misure dietetiche. Il trattamento farmacologico è da considerarsi aggiuntivo, mirato al sintomo. La strategia di trattamento deve quindi tener conto della natura, della gravità e delle caratteristiche, dei sintomi lamentati dal paziente, come anche del grado di compromissione funzionale del colon, oltre che della presenza di fattori psicosociali che possono influenzare il corso della malattia. Rapporto medico-pazienteI pazienti con sintomi lievi di solito rispondono a trattamenti semplici, legati ad un proficuo rapporto medico-paziente, che comporta un'adeguata informazione e rassicurazione del paziente, tanto da non dover richiedere la prescrizione di farmaci. I pazienti con sintomi moderati lamentano disagi maggiori e possono richiedere trattamenti farmacologici, diretti a correggere l'alterata fisiologia dell'intestino, o trattamenti psicologici. Una percentuale molto piccola di pazienti può lamentare sintomi più severi, refrattari ai comuni trattamenti, con un dolore più costante, potendosi delineare una disabilità psicosociale; questo genere di paziente può beneficiare di un trattamento antidepressivo e/o di sostegno attraverso trattamenti psicologici.

 

Terapia

Possiamo quindi individuare quattro punti cardine della terapia:

  • Informazione e formazione del paziente,
  • Stile di vita (attività fisica) e Dietoterapia,
  • Terapia farmacologica,
  • Psicoterapia.

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Informazione e formazione del paziente

Purtroppo, ad oggi, non esiste una cura efficace, oltre che specifica, per la Sindrome dell'Intestino Irritabile. E' importantissimo, dunque, che il paziente impari a convivere con i sintomi dell'IBS evitando di farsi prendere dallo sconforto. Una corretta ed adeguata informazione del paziente resta la pietra miliare per il successo del trattamento della sindrome dell'intestino irritabile. Occorre insegnare al paziente a riconoscere i fattori di stress affinchè possa correttamente fronteggiarli e gestirli. Come già precisato, anche un forte rapporto di fiducia medico-paziente è fondamentale; occorre rassicurare il paziente circa l’assenza di patologie organiche alla base dei suoi disturbi e far comprendere che l'IBS, pur non interferendo con le aspettative di vita, è contraddistinta dalla cronicità dei sintomi, con periodiche riacutizzazioni. Le visite di controllo devono essere più frequenti soprattutto nei pazienti con diagnosi recente di IBS, mentre possono diventare più rade quando i pazienti sono stati adeguatamente istruiti e rassicurati.

 

Attività fisica

L'Attività Fisica

L'esercizio fisico può essere di grande aiuto, oltre che utile a raggiungere e controllare il peso-forma. L'attività fisica stimola la circolazione sanguigna e linfatica, migliora il metabolismo dei grassi e l'ossigenazione cellulare. Saranno utili quei movimenti che possono contribuire a tonificare la muscolatura addominale (passeggiate, salire le scale a piedi, andare in bicicletta e, se possibile, fare qualche esercizio specifico per i muscoli addominali).

 

Misure dietetiche (dietoterapia)

E' ragionevole cercare di eliminare quegli alimenti che possono peggiorare la sintomatologia dell'IBS in quel singolo paziente. Naturalmente si tratta di modifiche che il paziente deve effettuare non da solo, ma insieme al proprio medico curante; scelte dietetiche incongrue possono addirittura peggiorare i sintomi dell'IBS. Può essere utile impostare un diario alimentare e registrare se, determinati cibi, migliorano o peggiorano la sintomatologia.

Nell'IBS spesso occorre modificare l'apporto di fibre; un corretto ed individualizzato supplemento di fibre nella dieta può migliorare i sintomi di costipazione e diarrea. Le fibre alimentari sono sostanze fermentabili da parte della flora batterica del colon, con produzione di metano, anidride carbonica, acqua e acidi grassi volatili (soprattutto acido acetico, propionico e butirrico). Aumentare l’apporto di fibre nella dieta è utile come strategia di prevenzione, ma senza un adeguato apporto di liquidi potrebbe aumentare il ristagno fecale, specie negli allettati e negli anziani con problemi di mobilità.
Esistono due tipi principali di fibre: solubili (digeribili) ed insolubili (non digeribili). E’ bene assicurare all’organismo almeno 30 grammi di fibre al giorno, di cui approssimativamente 3/4 insolubili e 1/4 solubili.

Alimenti che contengono fibra solubile

(pectine, gomme, mucillaggini, galattomannani)

Le fibre solubili hanno proprietà chelanti, perciò possono interferire con l'assorbimento di alcuni macronutrienti (glucidi e lipidi), riducendo i livelli colesterolemici e conseguentemente il rischio cardiovascolare. Tendono a formare un composto gelatinoso (all'interno del lume intestinale) che aumenta la viscosità del contenuto fecale, rallentando conseguentemente lo svuotamento intestinale. E' quindi comprensibile la ragione per cui la fibra solubile, al contrario di quella insolubile, ha un'azione costipante più che lassativa (a meno che non venga assunta insieme a grosse quantità di liquidi).

fibre solubili

legumi e cipolle

frutta fresca (in particolare la mela e la sua buccia, gli agrumi, ma anche le banane, le pesche, le pere, le prugne, le susine ed i frutti di bosco)

avena e crusca di avena

semi di psillo

orzo

segale

ortaggi, come carote e patate

semi di lino dorato

alimenti che contengono fibra insolubile

(cellulosa, emicellulosa, lignina)

Le fibre insolubili assorbono rilevanti quantità acqua, aumentando il volume fecale, con formazione di feci abbondanti, poltace e quindi più morbide. In questo modo è stimolata la velocità di transito nel lume intestinale e, di conseguenza, diminuisce l'assorbimento dei nutrienti. 

fibre insolubili

cereali

verdura a foglia verde

frutta secca

pane integrale

crusca

noci e semi (eccetto semi di lino dorati)

Come evitare/ridurre il meteorismo:

  • ridurre la quantità di alcool e bevande gassate; evitare cibi piccanti o speziati, l’alcol, i cibi fritti o ricchi di grassi (salumi, insaccati, dolci a base di creme, salse come la maionese);
  • ridurre l'assunzione di cibi (popcorn, banana non matura, pane raffermo, pangrattato, cereali bolliti e consumati freddi) contenenti amidi resistenti alla digestione nell'intestino tenue, i quali, quando raggiungono l'intestino crasso, generano meteorismo;
  • limitare la frutta fresca; la maggior parte della frutta crea problemi di distensione addominale e fermentazione, specie se assunta a distanza dai pasti;
  • Meteorismoi cibi contenenti lattosio e/o fruttosio dovrebbero essere consumati in misura ridotta. Gli intolleranti al lattosio hanno problemi di velocizzato transito intestinale e di diarrea; naturalmente nella dieta dei pazienti affetti da IBS, oltre che da documentata intolleranza al lattosio, occorre preoccuparsi di integrare il calcio;
  • nei pazienti con forte meteorismo e senso di gonfiore addominale va presa in considerazione l'eliminazione dalla dieta, per almeno sei settimane, di tutti i cereali;
  • ridurre i legumi (ceci, lenticchie, piselli, fagioli, fave) può aiutare a limitare il gonfiore addominale;
  • bisogna fare attenzione agli ortaggi (broccoli e cavoli, ravanelli, rape, fagioli, cipolle, porri, cetrioli e peperoni con buccia) che, più di altri, creano problemi di meteorismo e gonfiore:
  • alimenti insufflati di aria (gelati, creme, mousse, schiuma del cappuccino, frappè), e l’uso di chewing-gum, favoriscono il meteorismo;
  • una dieta a basso contenuto di FODMAPs (“Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols” ovvero Oligosaccaridi, Disaccaridi, Monosaccaridi Fermentabili e Poliolimigliora la sintomatologia dei pazienti affetti da IBS. Si tratta di saccaridi (fruttosio, lattosio, fruttano e galattano) e di polioli (sorbitolo, mannitolo, xilitolo e maltitolo), ovvero di carboidrati a catena corta, assorbiti in modo incompleto nel tratto gastrointestinale, che possono indurre stati di fermentazione nell’intestino, causando irritazione, gas, gonfiore addominale, diarrea e costipazione.

Lattosio

latte, formaggi freschi, yogurt, alimenti addittivati di lattosio (es. prosciutto cotto).

FODMAPs
oligosaccaridi, disaccaridi,

monosaccaridi fermentabili e polioli


negli alimenti

 

FODMAPs

 

 

Fruttosio

succhi di frutta, frutta (in particolare pere, anguria, melone e frutta con nocciolo: pesche, albicocche, ciliegie), miele;

alimenti contenenti zucchero (il saccarosio è infatti costituito da una molecola di fruttosio ed una di saccarosio): biscotti, marmellate, yogurt con zucchero, dessert, merendine, snack, bibite dolci.

Fruttani

pasta, riso, segale, prodotti raffinati (farina bianca e derivati), carciofo, aglio, scalogno, cipolle, cicoria, banana, topinambur (detto rapa tedesca o carciofo di Gerusalemme).

Polialcoli

si tratta di additivi alimentari sostitutivi dello zucchero, quindi presenti in moltissimi alimenti cosiddetti “senza zucchero” (es. gomme da masticare, caramelle sugar-free, yogurt magri alla frutta, dolci ipocalorici, biscotti ipocalorici) e, in forma naturale, nei funghi.

Galattani

legumi (fagioli, lenticchie, ceci, fave, piselli).

Altri consigli:

  • consumare pasti regolari, masticando lentamente, evitando di mangiare frettolosamente; evitare di saltare i pasti o di consumare pasti troppo distanti fra loro;
  • ridurre l'assunzione di tè e di caffè può aiutare a contenere gli stati d’ansia e le loro esacerbazioni;
  • Bere acquain caso di diarrea, evitare i dolcificanti artificiali (ad es. sorbitolo) contenuti nelle caramelle senza zucchero, nelle gomme da masticare, nelle bevande, ed in alcuni prodotti dimagranti per diabetici;
  • nella IBS-C è opportuno assumere un giusto quantitativo di acqua giornaliera (1,5-2 lt.). Incrementare l’assunzione di liquidi è comunemente raccomandato per prevenire la costipazione, tuttavia, vi sono pareri discordanti circa la reale efficacia di questa raccomandazione;
  • nella IBS-D è utile ridurre l'apporto alimentare di fibre insolubili; è utile eliminare/ridurre la verdura, come anche rimuovere le bucce ed i semi dalla frutta;
  • in caso di costipazione vengono raccomandati diversi prodotti come: crusca, lenticchie, aloe vera, acqua minerale e frutta (come prugne o rabarbaro). Vi sono studi, ma nessun trial randomizzato (RCT), che hanno valutato, supportandone l'efficacia, le combinazioni di prodotti quali le misture di frutta comprendenti datteri e similari, i concentrati di fico e prugne, le marmellate  lassative;
  • è consigliabile provare a ridurre l'assunzione di glutine (l'intolleranza al glutine è stata associata alla sindrome dell'intestino irritabile); uno studio ha evidenziato che due terzi dei pazienti avevano un buon controllo dei sintomi con una dieta priva di glutine, ed una ripresa dei sintomi con la riassunzione del glutine; va però detto che, come per molti studi inerenti l'IBS, anche la positiva risposta al placebo è stata elevata (40%);
  • evitare di autoprescriversi, senza l'opportuno controllo medico, diete di esclusione (ovvero che non contemplano l'assunzione di determinati gruppi di alimenti, come i prodotti lattiero-caseari o la carne rossa).

 

Farmacoterapia

Nella tabella non viene inclusa una completa trattazione degli effetti avversi dei farmaci, per l'analisi dei quali si rinvia ad una approfondita lettura sul singolo presidio farmacologico.

Categoria

Farmaco e Note caratteristiche

Anticolinergici

Diciclomina, Iosciamina, Ioscina

Si tratta di antispastici che agiscono a livello dei recettori muscarinici. Vengono utilizzati per alleviare i sintomi dolorosi legati agli spasmi intestinali nella sindrome dell'intestino irritabile. Atropina (dl-iosciamina), Diciclomina (diciclomina cloridrato),  N-butilbromuro di scopolamina o N-butilbromuro di joscina (o ioscina), riducono l'urgenza defecatoria ed il dolore . Sono utili nella IBS-D. Gli effetti avversi sono dose-dipendenti.

Antidiarroici

Difenossilato, Loperamide Colestiramina

La Loperamide ed il Difenossilato, sono oppiacei sintetici assorbibili, agiscono sulla muscolatura liscia intestinale inibendo la peristalsi e rallentando la motilità intestinale, riducendo efficacemente la frequenza di evacuazione e consentendo una migliore consistenza delle feci, riducono il dolore addominale e l'urgenza defecatoria, ma non alleviano il senso di gonfiore, o altri sintomi IBS-correlati. Essi prolungano il tempo di transito GI e diminuiscono la secrezione attraverso i recettori periferici μ-oppioidi. Riducono la nocicezione viscerale ma possono comportare costipazione.

La Colestiramina, una resina a scambio anionico cloridrata, lega gli acidi biliari nell'intestino, formando un complesso insolubile, escreto per via fecale. Vista la sua azione sugli acidi biliari, è utilizzata per la cura della diarrea cronica in pazienti affetti dal morbo di Crohn. Trova inoltre applicazione nel trattamento della diarrea cronica causata dalla SIndrome Post-Colecistectomia (PCS). la Colestiramina può alleviare la diarrea da malassorbimento dei sali biliari, frequentemente presente nei pazienti con diarrea funzionale.

Antibiotici

Rifaximina

La Rifaximina è un antibiotico, non assorbibile (< 0,4%), ad ampio spettro, specifico per patogeni (gram-positivi, gram-negativi, aerobi ed anaerobi) del tratto gastrointestinale. E’ in particolare indicata per l'Escherichia Coli (vedi diarrea del viaggiatore). Studi clinici hanno evidenziato che la rifaximina è più efficace del placebo per il sollievo dei sintomi legati all’IBS, in particolare il gonfiore, la diarrea, il dolore addominale e la costipazione, in quanto impedisce la crescita eccessiva di batteri intestinali patogeni.

Antidepressivi

triciclici

Imipramina, Amitriptilina

Una revisione sistematica Cochrane ha stabilito che gli antidepressivi migliorano nettamente i sintomi di IBS rispetto al placebo. Vengono utilizzati gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli antidepressivi triciclici, i quali hanno proprietà sia antidepressiva che analgesica. L'utilizzo di antidepressivi triciclici nella sindrome dell'intestino irritabile è "off label" (= indicazione non autorizzata, ovvero non compresa in scheda tecnica). Sia l’Imipramina che l’Amitriptilina aumentano la soglia del dolore di natura intestinale, fornendo così un effetto analgesico viscerale. L'uso di questi farmaci consente un prolungato tempo di transito oro-cecale ed anche la riduzione del dolore addominale, della mucorrea e della frequenza di evacuazione, aumentando il senso di benessere globale. Sono efficaci nella IBS, in dosi sub-terapeutiche (rispetto all'uso più propriamente antidepressivo).

Procinetici

Benzamide, Betanecolo, Neostigmina, Cisapride, Levosulpiride, Domperidone, Eritromicina, Bromopride, Mosapride, Itopride, Mirtazapina, Metoclopramide, Prucalopride, Renzapride, Tegaserod

Questi farmaci vengono per lo più utilizzati nelle forme IBS-C; oltre che per la costipazione, vengono anche utilizzati per alleviare alcuni sintomi gastrointestinali come i dolori addominali, il gonfiore, il bruciore, la nausea ed il vomito.

I farmaci procinetici agiscono sul sistema nervoso enterico (SNE), branca del sistema nervoso parasimpatico, dotato di una certa autonomia rispetto quest'ultimo. La stimolazione dei recettori dell'acetilcolina (ACh) del SNE regola in maniera coordinata la motilità intestinale, dall'esofago al colon. I procinetici aumentano la motilità gastrointestinale, aumentando la frequenza o la forza delle contrazioni nel piccolo intestino; pertanto esercitano il massimo effetto procinetico nel tratto gastrointestinale prossimale (utili in caso di reflusso gastroesofageo, essi aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore, di gastroparesi, di atonia intestinale e di ridotto svuotamento gastrico), mentre sembrano avere scarso effetto nei disturbi della motilità del colon. Agiscono sull'intestino prossimale (esofago e tenue prossimale) il Domperidone, la Metoclopramide, la Levosulpride. La Cisapride e l'Eritromicina, invece, sono procinetici con azione totale (su tutto l'intestino).

Attualmente procinetici che agiscono come agonisti colinergici sui recettori muscarinici M2 del sistema enterico (per es. neostigmina o betanecolo) non vengono più utilizzati, per via degli eccessivi effetti collaterali sui recettori sistemici (effetti colinergici). La Cisapride (non più in commercio dal luglio 2000) invece è debole antagonista sui recettori serotoninergici 5-HT3 (e quindi ha un debole effetto antiemetico) ma anche agonista dei recettori 5-HT4, che attivano il rilascio di ACh sui recettori M2.

Si utilizzano invece agonisti indiretti, che agiscono su altri sistemi che a loro volta influenzano il SNE. Per esempio Domperidone, Metoclopramide e Levosulpiride sono antagonisti dopaminergici sui recettori D2 presinaptici, che fisiologicamente inibiscono il rilascio di Acetilcolina, di conseguenza si ha un maggior rilascio di ACh. Inoltre hanno debole effetto di antagonismo dei recettori serotoninergici 5-HT3, con blando effetto antiemetico.

L'Eritromicina è un antibiotico che agisce anche sui recettori della motilina, un ormone intestinale che aumenta la motilità senza avere azione colinergica.

Anche i recettori serotoninergici, in particolare i recettori 5-HT4, si ritiene svolgano un ruolo significativo sia nella fisiologia che nella fisiopatologia della motilità tratto GI. I recettori 5-HT4 sono stati identificati come i potenziali bersagli terapeutici per il trattamento delle malattie correlate a disturbi della motilità gastrointestinale, come la costipazione cronica. La Prucalopride è utile sul colon, in quanto dotata di attività procinetica gastrointestinale, agisce come agonista selettivo, ad elevata affinità, del recettore 5-HT4, pertanto stimola i movimenti di massa del colon, che forniscono la principale forza propulsiva per la defecazione.

Tra gli effetti collaterali della Metoclopramide e della Levosulpride ricordiamo: sonnolenza, agitazione, astenia, dovuti al loro effetto centrale, in quanto sono in grado di superare la barriera emato-encefalica. Domperidone invece non è in grado di attraversarla ed ha meno effetti collaterali, ma anche minore efficacia come procinetico.

Cisapride ed Eritromicina possono avere effetti diarroici per l'azione procinetica totale; iInoltre bloccano i canali del potassio, come gli antiaritmici di classe 3, e quindi possono dare aritmie, pertanto non vanno assunti assieme.

I procinetici inoltre possono stimolare la secrezione di prolattina (iperprolattinemia), possono indurre galattorrea, amenorrea, ginecomastia e disfunzione erettile.

Lassativi

formanti

massa

Policarbofil, Psillio o Ispagula, Agar, Sterculia, Metilcellulosa, Carbossicellulosa

Questi prodotti possono migliorare i sintomi, sia costipazione che diarrea, anche se il loro uso e la loro efficacia nel trattamento della sindrome dell'intestino irritabile è controverso, perché il 40-70 % dei pazienti migliora con placebo (revisione sistematica Cochrane).

Si tratta di polisaccaridi idrofili naturali, semisintetici e derivati ​​della cellulosa; sono sostanze indigeribili, che adsorbono liquidi e si gonfiano nel fluido intestinale, formando gel emollienti che, aumentando la massa intestinale, favoriscono il passaggio del contenuto intestinale e stimolano la peristalsi. Vanno assunti per via orale con molta acqua (per evitare il rischio di occlusioni intestinali); possono indurre flatulenza.

L’utilizzo del Policarbofil calcico (importante adattogeno, agente che ha la capacità di aiutare l’organismo ad essere più efficiente) può essere efficace sia nel trattamento della stitichezza occasionale che della diarrea. La sua efficacia è legata soprattutto alla capacità di assorbire acqua nel lume intestinale, per una quantità pari a 60-120 volte il suo peso; idratandosi aumenta decisamente il proprio volume e facilita l'evacuazione. La capacità di legare l'acqua, come nel caso di feci acquose, permette al principio attivo di essere utilizzato efficacemente anche per il trattamento degli episodi diarroici. Questo prodotto si lascia preferire rispetto allo psillio, composto di fibre di tipo insolubile che aumentano la fermentazione intestinale e dunque il meteorismo, la flatulenza e la distensione addominale.

Lassativi

osmotici

PEG, Sali di Magnesio, Sorbitolo, Lattulosio, Manna

Il PEG (Polietilenglicole) è un agente osmotico non assorbibile, comunemente usato per la  pulizia intestinale prima della colonscopia o di un intervento chirurgico. 

Confrontato con placebo, o lattulosio, PEG è più efficace e meno costoso. Il lattulosio, confrontato con il placebo, è risultato sicuro ed efficace per il trattamento della costipazione idiopatica, sebbene sia associato a gonfiore e flatulenza, mentre il sorbitolo sarebbe altrettanto  efficace ma con minori effetti collaterali.

Un RCT ha verificato che il latte di magnesia è associato ad evacuazioni più frequenti, rispetto ai lassativi formanti massa, con feci di consistenza più “normale”, senza il bisogno di utilizzare altri prodotti lassativi in associazione.

Ammorbidenti

fecali

Docusato sodico, Paraffina liquida, Olio di ricino

Il docusato (sia sodico che calcico) sarebbe meno efficace dello psillio. Confrontato con placebo, il docusato sembra essere più efficace, ma produce un modesto miglioramento della costipazione, ciò suggerisce di preferire, agli agenti  ammorbidenti, altre forme di terapia.

Agenti

stimolanti

derivati antrachinonici:  Aloe,  Senna,  Cascara,  Frangula,  Rabarbaro

derivati difenilmetano:  Bisacodil,  Picosolfato

Misoprostol

Poiché molte ricerche spesso confrontano terapie in associazione, manca evidenza circa l'uso dei lassativi stimolanti controllati con placebo. Questo rende difficile l’identificazione dell’effetto specifico di questi stimolanti. Gli studi sullo psillio abbinato alla senna e confrontati al lattulosio da solo, suggeriscono  che la loro combinazione è più efficace. Altri studi hanno evidenziato la maggiore efficacia del lattulosio  rispetto al bisacodile o ai lassativi stimolanti contenenti senna o derivati dell’antrachinone.

Il Misoprostol è un analogo di una prostaglandina (PGE1), inibisce la secrezione gastrica e stimola la produzione di muco gastrico, inoltre stimola sia la motilità che la secrezione intestinale, specie quella del colon di sinistra. Può provocare effetti indesiderati come crampi addominali, inoltre è sconsigliato in gravidanza poichè può stimolare le contrazioni uterine. Il Misoprostol è stato confrontato al placebo in un piccolo trial. I risultati suggerivano che il misoprostol migliorava significativamente il  tempo di transito colico, la consistenza delle feci e la frequenza dell’evacuazione. Tuttavia lo studio aveva utilizzato un campione di piccole dimensioni; sono necessarie ulteriori ricerche prima di considerare il misoprostol un farmaco di primaria indicazione per la costipazione.

 

Farmaci attivi

sul sistema

neuromuscolare

Antagonisti del recettore della serotonina: Alosetron, Tegaserod

Recettori 5-HT

L'evidenza mostra che, nei soggetti con IBS, un deficit di  serotonina è associato alla stipsi, mentre un eccesso della stessa sostanza si accompagna a diarrea. È ragionevole ipotizzare, quindi, che i soggetti con IBS-C presentino anomalie nel rilascio della serotonina mentre, in chi soffre di IBS-D, l'origine del problema risiederebbe in un difetto a carico del reuptake  della serotonina, una volta che questa è stata rilasciata. Gli agonisti dei recettori della 5-idrossitriptamina4 (5-HT4) accelerano il transito intestinale mentre gli antagonisti dei recettori della 5-HT3 lo ritardano.

Gli antagonisti del recettore 5-HT3 della Serotonina inibiscono l'attivazione dei canali cationici non selettivi, che modulano il sistema nervoso enterico. I recettori 5-HT3 sono ampiamente localizzati sui neuroni enterici del tratto gastrointestinale, la loro stimolazione provoca ipersensibilità e iperattività dell'intestino.

L’Alosetron negli USA è approvato solo per le donne con grave diarrea cronica (IBS-D), che non hanno risposto alla terapia convenzionale. Meno del 5% dei casi di IBS sono considerati gravi, e solo una frazione di essi sono IBS-D. Il farmaco era stato rimosso dal mercato USA, ma è stato reintrodotto con nuove restrizioni, approvate dalla FDA il 7 giugno 2002. Le restrizioni sono legate agli eventi avversi gastrointestinali, seppur rari, talora gravi e imprevedibili (tra cui alcuni decessi).

Il Tegaserod è un farmaco efficace e ben tollerato per il trattamento dell’ISB-C nelle donne. Attivando i recettori 5-HT4 nel tratto gastro-intestinale, tegaserod normalizza la motilità alterata e riduce la sensibilità del tratto intestinale. è stato valutato in un trial a doppio cieco placebo controllato, con forte evidenza dell’efficacia del Tegaserod in dosi di 2 mg o 6 mg due volte al giorno per un periodo di follow-up di 12 settimane, ottenendo una evacuazione completa e spontanea, un normale aspetto delle feci, riduzione del gonfiore, dello sforzo e del dolore addominale, senza osservare ricaduta nella costipazione. L’effetto benefico non era dose dipendente, per esempio 2 mg erano efficaci come 6 mg.

Questi due farmaci non sono al momento commercializzati in Italia.

Attivatori canale del cloro: Lubiprostone

L'attivazione di canali cellulari del cloro nell'epitelio gastrointestinale induce la secrezione di fluido nel lume intestinale, ciò può essere utile nel trattamento della stipsi cronica idiopatica. Il Lubiprostone attiva i canali del cloro, con una copiosa secrezione di fluido intestinale senza alterare le concentrazioni di sodio e di potassio nel siero. Questo farmaco è approvato dalla FDA per l'uso nella costipazione idiopatica e nell’IBS-C.

Questo farmaco non è al momento commercializzato in Italia.

GuanilatoCiclasi C (GC-C ) agonisti:  Linaclotide

Linaclotide è stato approvato dalla FDA nel mese di agosto 2012 per il trattamento della costipazione idiopatica cronica e l’IBS-C negli adulti. La sicurezza e l'efficacia del linaclotide per il trattamento di IBS-C sono stati confermati dagli studi clinici, con significativa risposta rispetto al placebo e con ottimi risultati sul dolore addominale e sulla costipazione.

Si tratta di un GC-C agonista, il farmaco induce l'attivazione dei recettori GC-C nei neuroni intestinali, portando ad una maggiore disponibilità di guanosina monofosfato ciclico (cGMP), con secrezione di anioni, secrezione di fluidi e miglioramento del transito intestinale.

Antispastici

Pinaverio bromuro, Trimebutina, Cimetropio bromuro, Diciclomina, Imetropio bromuro, Otilonio bromuro, Mebeverina

Una revisione sistematica Cochrane ha trovato che molti antispastici (pinaverio, trimebutina, cimetropio, diciclomina) hanno superato in modo significativo il placebo nel migliorare i sintomi dell’IBS.

La trimebutina agisce come un agonista dei recettori encefalinergici dell'apparato gastrointestinale, e mostra un'azione di tipo encefalinosimile, ovvero determina una riduzione del dolore e dello spasmo simulando l'azione delle encefaline, sostanze endogene, dal profilo simile a quello delle endorfine. Il farmaco svolge un’azione regolatrice sulla motilità del tubo digerente. L'effetto principale della trimebutina consiste nella normalizzazione delle contrazioni e della velocità del transito gastro-intestinale. Questo effetto è probabilmente mediato dalla stimolazione al rilascio di peptidi gastrointestinali, come la motilina, e la modulazione nel rilascio di altri peptidi, incluso il peptide vasoattivo intestinale (VIP), la gastrina ed il glucagone.

Antimeteorici

Carbone vegetale, Simeticone

Il Carbone vegetale è uno dei prodotti naturali più utilizzati per il trattamento dell'aerofagia e del meteorismo. E' ottenuto dalla distillazione secca del legno di betulla, salice o pioppo, da cui si ottiene una polvere. Possiede notevoli proprietà adsorbenti che gli consentono di inglobare l'aria ingoiata in eccesso durante l'alimentazione; esercita, inoltre, una modesta azione disinfettante nel tratto GI. Non va confuso con le droghe carminative, in grado di eliminare (non adsorbire) i gas.

Il dimeticone attivato (simeticone) è costituito da una miscela di dimeticoni, contenenti il 4-7% di silicio biossido finemente suddiviso. L'attività farmacologica del dimeticone è legata alle sue proprietà antischiuma. Questa sostanza, chimicamente inerte, opera attraverso la modificazione della tensione superficiale delle bolle gassose, agendo come agente anti-schiuma, disperdendosi sulla superficie dei liquidi acquosi formando un film di bassa tensione superficiale che fa sì che le bolle di gas presenti nel tratto GI si uniscano per formare delle entità di maggiori dimensioni (coalescenza) formando gas libero che viene facilmente eliminato. E’ utile per la prevenzione del meteorismo ovvero della sintomatologia collegata alla formazione di gas (gonfiore addominale, flatulenza, meteorismo).

 

E' opportuna una piccola digressione sulla serotonina:

denominata anche 5-idrossitriptamina (5-HT), viene sintetizzata nei neuroni del SNC e del SNE. Non si tratta di un semplice neurotrasmettitore, ma di una molecola dalle molteplici funzioni tanto da essere anche definita "ormone" della serenità, del buonumore e della calma. Essa controlla il senso di fame, il ritmo sonno-veglia, la soglia del dolore, la temperatura corporea, la sessualità e l'appetito. E' coinvolta in numerosi disturbi neuropsichiatrici, come l'emicrania, il disturbo bipolare, la depressione e l'ansia.
In quanto precursore della melatonina, la 5-HT regola i ritmi circadiani, sincronizzando il ciclo sonno-veglia; interviene nel controllo dell'appetito, determinando la comparsa del senso di sazietà, con una riduzione della quantità di cibo ingerita, ed, in particolare, una minore assunzione di carboidrati, a favore delle proteine. Le persone con cali di umore avvertono spesso un bisogno di dolci (ricchi di zuccheri semplici) e cioccolato (contiene e favorisce la produzione di serotonina, perché ricco di zuccheri semplici).  
Il sistema serotinonergico è coinvolto anche nel controllo del comportamento sessuale e delle relazioni sociali: bassi livelli di serotonina sembrano collegati a comportamenti aggressivi antisociali e ad ipersessualità. Un basso livello di serotonina si rileva nei casi di eiaculazione precoce.
Per quanto concerne il sistema cardiovascolare la serotonina agisce sulla contrazione delle arterie, contribuendo al controllo della pressione sanguigna; stimola inoltre la contrazione della muscolatura liscia dei bronchi, della vescica e dei grossi vasi intracranici.
La serotonina regola la motilità e le secrezioni dell'intestino (grazie alla presenza di cellule enterocromaffini che sintetizzano la serotonina); determina diarrea se presente in eccesso e stitichezza se presente in difetto; si tratta di un meccanismo sensibile all'interrelazione tra SNC ed SNE, che può spiegare come importanti stress psicofisici abbiano spesso ripercussioni sulla motilità intestinale.
I livelli di serotonina aumentano anche con l’esercizio fisico, determinando un senso di benessere. A tavola possiamo scegliere degli alimenti che aiutino a tenere alti i livelli di questo ormone; si tratta di alimenti che contengono il triptofano, un aminoacido precursore della serotonina; esso è presente in maggiori quantità nel cioccolato, nell'avena, nelle banane, nei datteri, nelle arachidi, nel latte e nei latticini.

 Serotonina

 

Trattamenti Psicologici

Trattare con successo le comorbidità psichiatriche induce il miglioramento a lungo termine dei sintomi gastrointestinali. Interventi in ambito psicologico,la psicoterapia dinamica, la terapia cognitivo-comportamentale, il biofeedback e l'ipnosi, risulterebbero più efficaci del placebo. I trattamenti psicologici possono anche essere combinati; la scelta del trattamento dipende dalle esigenze del paziente, dalle risorse disponibili e dall'esperienza del terapeuta.

IpnosiL'Ipnositerapia, ad esempio, grazie alle capacità di un ipnotizzatore addestrato o ipnoterapeuta, realizza uno stato di rilassamento progressivo, grazie al quale il soggetto trae beneficio sui sintomi dell'IBS. Una delle difficoltà legate all'ipnosi è la sua stretta dipendenza dal terapeuta, che dovrebbe essere competente ed informato circa i disordini funzionali gastrointestinali; inoltre, come spesso si verifica in molte terapie alternative, può essere un trattamento particolarmente costoso. Diversi studi hanno mostrato un sostanziale miglioramento a lungo termine dei sintomi gastrointestinali, così come l'ansia e la depressione, oltre che una maggiore tolleranza al dolore, con miglioramento della qualità della vita.

Studi di follow up (durata 9-40 mesi) hanno dimostrato che il trattamento psicologico ha mantenuto una netta superiorità, duratura nel tempo, rispetto al placebo. I dati disponibili suggeriscono che le terapie psicologiche possono essere di efficacia comparabile all’uso di psicofarmaci, anche se studi di metanalisi sostengono la maggiore robustezza dei dati presenti negli studi che coinvolgono gli antidepressivi rispetto a quelli che riguardano la terapia psicologica. 

 

Metodiche alternative (CAM, Complementary and Alternative Medicine) 

Quando le terapie mediche convenzionali si rivelano infruttuose o quando i farmaci assunti determinano effetti collaterali indesiderati, molte persone scelgono di perseguire terapie alternative (CAM). Si tratta di terapie complementari, in aggiunta ai trattamenti medici tradizionali, e di terapie mediche alternative. Non sono noti gravi eventi avversi associati a queste terapie, tuttavia rimangono poco chiari i meccanismi secondo i quali esse recherebbero vantaggio nel trattamento della IBS. Al di là di evidenze che denotano l'utilità, nell'IBS, di alcune di queste pratiche, va precisato che la maggior parte degli studi a tal proposito è stata sinora contraddistinta da lacune di tipo qualitativo-metodologico; sono pertanto necessari ulteriori studi e ricerche.

 

probiotici (batteri), in forma di microrganismi vivi, sono stati associati con un miglioramento dei sintomi di IBS rispetto al placebo. Alcuni studi evidenziano, in alcuni pazienti, la riduzione del dolore addominale, del senso di gonfiore e del meteorismo. I Bifidobatteri ed i Lattobacilli sono i ceppi che sono stati studiati per il loro potenziale utilizzo nella prevenzione e nel trattamento dei sintomi dell'IBS.

Azione dei probiotici

Se si instaura una condizione digestiva sfavorevole, il normale equilibrio tra batteri buoni, detti eubiotici, e dannosi, detti patogeni, viene alterato a favore di questi ultimi. In tali condizioni la quantità di zuccheri e proteine indigerite aumenta, portando ad una eccessiva produzione di gas, con crampi e dolori addominali. In simili situazioni una terapia a base di probiotici è in grado di contribuire al riequilibrio della normale flora batterica.

 
 

I probiotici impediscono la proliferazione dei ceppi batterici patogeni:

  • Azioni dei probioticisottraendo il loro nutrimento,
  • occupando i possibili siti di adesione alle pareti intestinali,
  • producendo sostanze antibiotiche attive che ne inibiscono la replicazione,
  • secernendo acidi grassi a catena corta, determinando una diminuzione del pH luminale,
  • migliorando la funzione di barriera dell'epitelio e la sua attività immunitaria.

Evidenze scientifiche dimostrerebbero che la SIBO (Small-Bowel Bacterial Overgrowth, Sindrome da Contaminazione Batterica del Tenue) è un evento piuttosto comune, che arriverebbe ad interessare dal 30% all'84% dei pazienti affetti da IBS. Il successo del trattamento della SIBO, utilizzando anche i probiotici, determinerebbe un miglioramento dei sintomi legati all’IBS.

La benefica azione dei probiotici migliorerebbe la dismotilità, promuovendo una migliore attività propulsiva intestinale.

I probiotici migliorerebbero la sintomatologia dell’IBS anche grazie alla produzione di acido butirrico, un acido grasso saturo, prodotto della fermentazione batterica delle fibre, che ha dimostrato di rappresentare una primaria fonte di energia per le cellule della mucosa intestinale (enterociti), promuovendone la replicazione; avrebbe inoltre effetti inibitori sulla proliferazione delle cellule cancerose, con possibile effetto protettivo nei confronti del cancro del colon.Acido butirricoL'acido butirrico quindi migliorerebbe la permeabilità e l'integrità della mucosa colica, con effetti antinfiammatori ed anticancerogeni. Alimenti integrali come il grano, fagioli, verdure, frutta e noci, sono buone fonti di fibre, mentre i cibi raffinati come la farina bianca, lo zucchero bianco ed il riso bianco sono poveri di fibre. Studi scientifici dimostrano che l'incremento dei carboidrati integrali aumenta la produzione di acido butirrico, mentre riducendo l'apporto alimentare di fibre anche la produzione di acido butirrico diminuisce.

 

I rimedi a base di erbe sono comunemente utilizzati nel trattamento dell'IBS. Fin dai tempi antichi la Medicina Tradizionale Cinese (MTC) ha utilizzato una terapia di combinazione a base di erbe per trattare non la malattia specifica, quanto piuttosto le combinazioni di sintomi. 

MTCGran parte delle ricerche sono, perciò, state realizzate in Cina; secondo questi studi (generalmente di scarsa qualità sul piano metodologico) le erbe aiuterebbero a migliorare i sintomi dell'IBS, tra cui i dolori addominali, la costipazione e la diarrea. Le formule MTC per l'IBS includono molti alimenti comuni come rabarbaro, orzo, buccia di mandarino, liquirizia e cardamomo; la maggior parte delle formule includono 5 o più erbe. Ricordiamo l'estratto di zenzero, ritenuto dotato di azione anti-infiammatoria, oltre che capace di aumentare le capacità di difesa dello stomaco e la motilità intestinale; lo zenzero, come antinausea, risulterebbe particolarmente efficace. Queste terapie sono state utilizzate in Cina per migliaia di anni, ma, ad oggi, non vi sono studi da parte della medicina ufficiale occidentale che dimostrino chiaramente la superiorità, rispetto al placebo, di questi trattamenti.

 

L'Olio di menta piperita è spesso usato per il trattamento di IBS, si ritiene agisca come spasmolitico. E' controversa però l'utilità e l'efficacia di tale rimedio nell'alleviare alcuni dei sintomi più comuni dell'IBS come il dolore addominale ed il senso di gonfiore legato al meteorismo. Prodotti a base di olio di menta piperita hanno causato, o peggiorato, sintomi come il "bruciore di stomaco". Purtroppo il bruciore di stomaco è un effetto collaterale comune nei trattamenti a base di olio di menta piperita, che dovrebbe quindi essere utilizzato con cautela. Ad oggi i dati sono insufficienti per raccomandarne l'uso nella IBS.

 

CAM

Per quanto rigurda l'agopuntura, ed il ruolo che avrebbe nel migliorare la qualità della vita nelle persone con IBS, revisioni sistematiche hanno concluso che non vi sono prove convincenti per sostenere l'uso dell'agopuntura nel trattamento dei sintomi legati all'IBS.

 

Per le altre pratiche sanitarie complementari, che vengono proposte per il trattamento della IBS, tra cui l'assunzione di melatonina, la meditazione, la riflessologia, le terapie legate al movimento ed alla meditazione (yoga, tai chi; spesso utili per promuovere una generale riduzione dello stress) ed i rimedi a base di alcune piante come il carciofo, non vi sono evidenze sufficienti per trarre conclusioni circa la loro reale efficacia nell'IBS.

 

Articolo precedente: Colon irritabile, cause e diagnosi

 

Approfondimenti

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