Utente 563XXX
Ho avuto resezione gastrica subtotale (per K) nel '94; la situazione attuale presenta "gastrite reattiva da reflusso biliare" ed episodi di reflusso gastroesofageo. A un recente controllo per adenomi surrenalici è emersa anche "una colecisti (peraltro rilevata da tempo "con potere peristolico attenuato e note di stasi residua") iperdistesa con fango biliare" confermato da TC e successivva colangiografia RM che evidenzia "millimetrici difetti di riempimento a intensità intermedia o francamente assente nel contesto del dotto cistico e a carico dell'epatocoledoco peraltro parzialmente dilatato (per microlitiasi); minima dilatazione delle vie biliari principali". A parte un lieve risentimento (specie dopo i pasti) da tempo sentito all'ipocondrio destro, ho avuto di recente solo un episodio doloroso che ha interessato anche il basso ventre, con scariche liquide continue per circa 12 ore (risolte con l'assunzione di un antidiarroico)di possibile causa anche virale.
Cosa devo fare? Un eventuale intervento (e di che tipo) è consigliabile nella mia situazione e quanto é urgente ?
Ringrazio in anticipo per un Vostro consiglio.

[#1]  
Dr. Andrea Favara

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Il quadro merita una valutazione complessiva: una calcolosi colecisticoledocica soprattutto se sintomatica necessita di un trattamento chirurgico e/o endoscopico; tuttavia nel suo caso, data la pregressa resezione, l' anamnesi e la sintomatologia non correlabile al reperto, e' opportuno inquadrare il problema nel suo contesto specifico e solo allora suggerire scelte terapeutiche. Auguri!
Dottor Andrea Favara
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[#2] dopo  
Utente 563XXX

Grazie per la sollecita risposta. Per avere una valutazione più specifica (soprattutto sull'urgenza dell'intervento) devo rivolgermi a un chirurgo specifico o a un grastroenterologo?
E' utile intanto un trattamento con Cantabilin o Deursil?
Grazie di nuovo per l'aiuto!!!

[#3]  
Dr. Boris Franzato

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Gentile utente per inquadrare meglio il suo caso sarebbe importante conoscere qualche altro dettaglio:
-Nel 1994 lei ha subito un intervento di gastroresezione. Sarebbe importante sapere che tecnica di ricostruzione del tratto digestivo è stata adottata. Questa informazione si può evincere dalla descrizione dell'intervento chirurgico. L'importanza di questo dato è grande, infatti solo alcune tecniche ricostruttive permettono delle indagini endoscopiche sulla via biliare.
-Le parla di colecisti iperdistesa con fango biliare, immagino all'ecografia. Sarebbe importante poter vedere le immagini e avere anche qualche dato sulla parete della colecisti: è ipessita? è sottile?. Comunque, se non ho capito male si parla sempre di fango biliare all'interno della colecisti e mai di veri e propri calcoli.
- L'epatocoledoco risulta parzialmente dilatato: cosa significa parzialmente? quanto è dilatato?
Verosimilmente le è residuata una colecisti denervata conseguenza dell'intervento chirurgico sullo stomaco che ha subito nel 1994 e come tale è destinata allo sviluppo dei calcoli a causa della difficoltà di contrarsi.
- Importante sarebbe anche conoscere anche qualche dato sui suoi esami del sangue: ha eseguito un test sulla funzionalità epatica? Ha testato gli indici di colostasi?
Boris Franzato
Chirurgia generale e Videochirurgia
Castelfranco Veneto -Treviso-

[#4]  
Dr. Stefano Arcieri

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Mi associo al collega che mi ha preceduto E' necessario sapere se la ricostruzione della continuità intestinale è stata relizzata con una gastroduodenostomia o gastrodigiunostomia. Infatti, in quest'ultimo caso per raggiungere la papilla con un gastroscopio può essere assai complesso e non si può procedere ad una eventuale papillosfinterotomia endoscopica. Comunque, l'intervento di colecistectomia (la sua colecisti probabilmente funziona male) non è controindicato, l'approccio può essere laparoscopico, considerando l'eventulaità di una conversione con il taglio tradizionale. Completi i suoi esami e poi ci faccia sapere. Cordialità
Prof. Stefano ARCIERI
Università di Roma "Sapienza"
Policlinico Umberto I

[#5]  
Prof. Massimo Massari

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Gent.le Utente
premettendo che concordo com quasi tutto quello che hanno osservato i Colleghi che mi hanno preceduto, e che saluto cordialmente, dalla lettura dei dati che Lei riferisce mi sento di fare alcune brevi considerazioni al fine di darLe il mio personale parere:
a) l'esperienza di endoscopia digestiva di estrazione chirurgica e di chirurgia addominale oncologica, mi porta a ritenere che il dato di "reflusso biliare" sia dovuto alla ricostruzione sec. Billroth II dopo gastrectomia sub totale; infatti la ricostruzione sec. Roux en Y provoca solo eccezionalmente il reflusso biliare e la conseguente "gastrite reattiva", tant'è che al giorno d'oggi la ricostruzione sec. Billroth II è pressochè totalmente abbandonata, a fvore della seconda;
b) solitamente quando si esegue questa chirurgia oncologica, il Chirurgo rimuove anche la colecisti, poichè è conoscenza di tutti noi addetti ai lavori come la denervazione della colecisti e delle vie biliari a seguito della rimozione dei linfonodi situati tra lo stomaco e le vie biliari, necessari per una corretta radicalità chirurgica, provocherà a distanza di alcuni anni, con altissima frequenza, la calcolosi della colcisti e/o delle vie biliari; peraltro una modesta dilatazione delle vie biliari dopo un intervento di chirurgia oncologica radicale, è sostanzailmente fisiologico;
c)quali possono esser i problemi che possono provocare il fango biliare o la microlitiasi che Lei riferisce? Sostanzialmente una anche solo modesta o temporanea ostruzione del deflusso della bile nell'intestino; ciò potrebbe causare un rialzo dei valori di bilirubina nel sangue (c.d. ittero colostatico) accompagnato o meno da sofferenza, solitamente modesta, del parenchima pancreatico (c.d. screzio pancreatico/pancreatite);
d)di per se il fango biliare nella colecisti, in assenza di coliche biliari, a mio parere non è indicazione chirurgica all'intervento; lo diviene quando si va incontro a fenomeni come "l'idrope della colecisti" o la "colecistite"; necessaria comunque la comnoscenza degl indici di colestasi (bilirubina totale e frazionata, fosfatasi alcalina, transaminasi, gammaGT..)almeno
e) la pulizia della via biliare laddove è documentata una ostruzione litiasica certa, andrebbe effettuata per via endoscopica prima di procedere all'asportazione chirurgica della colecisti; nel suo caso il pregresso intervento con ricostruzione delle prime vie digestive, rende indubbiamente difficoltosa tale procedura endoscopica che, a mio avviso,và fatta condurre in centri altamente qulificati nella endoscopia delle vie biliari;non sono un paladino della terapia con Deursil Cantibilin o qunt'altro, anche se a volte hanno prodotto risultati; preferisco suggerire prevalentemnte indicazioni di dietoterapia
f) in ultimo, non sono convinto, per quanto di esperienza personale e della nostra Scuola, della possibilità di un intervento in laparoscopia, a causa delle verosimili numerosissime aderenze post operatorie da cui Lei potrebbe essere affetto dopo il precedente intervento subito;
spero di averle fornito alcuni dati che possano esserLe utili
cordialmente
Prof.Massimo Massari
www.massimomassari.it

[#6]  
Dr. Boris Franzato

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Perfettamente d'accordo col Dr. Massari, tranne per quanto attiene al discorso laparoscopia. La presenza di aderenze non è una controindicazione ma solo una difficoltà maggiore per l'intervento, che in un centro dedicato a questo tipo di chirurgia può essere tranqullamente affrontato e risolto.
Boris Franzato
Chirurgia generale e Videochirurgia
Castelfranco Veneto -Treviso-

[#7] dopo  
Utente 563XXX

Ringrazio sentitamente per l'interessamento, l'approfondito esame del mio caso e la richiesta di ulteriori elementi per una valutazione e consigli più precisi; per adesso posso dire:
- (al Dr. Franzato)che per la colecisti è stato precisato avere "non significative alterazioni parietali" (si riferisce anche allo spessore?) e che la gastroresezione è stata effettuata secondo la tecnica B.II;
- (al Prof.Arcieri)che riguardo all'intervento la copia della cartella clinica parla di "ampia resezione gastrica con epiploonectomia(?)e successiva gastro entero antecolica, antiperistaltica ...dale (?) parziale. Dunaggi(?) fara(?) anastomatico. Chiusura della parete a strati" (me ne scuso, ma questo è quanto sono riuscito con sforzo a leggere);
- (al Prof. Arcieri e al Dr. Massari) ho richiesto gli esami clinici suggeriti i cui esiti mi permetterò di sottoporre nuovamente alla loro cortese attenzione, per una valutazione più completa.
Infine, nel caso di intervento, è possibile avere da loro indicazioni più precise su quali centri altamente qualificati (come suggerito nelle risposte) e con maggiore esperienza per il mio caso (e se ne esistono vicino a Siena o Novara, altra città nella quale soggiorno a lungo) verso cui potermi rivolgere?
Ringrazio nuovamente di cuore per l'interessamento e la cortesia dimostrate e per quanto ancora vi chiedo!!!

[#8] dopo  
Utente 563XXX

Buongiorno,
avendo nel frattempo avuti altri problemi da seguire in via prioritaria (adenomi surrenalici, ischemia miocardica e stenosi critiche trattate dal 2008 a 2017 con PTCA+DES e, più recentemente, ectasia aorta sottorenale con trombo parietale), ho tralasciato quello relativo alla colecisti che non mi ha dato grandi problemi fino a due mesi fa, quando sono stato ricoverato d'urgenza per un forte dolore epigastrico rivelatosi per una colecistite acuta. Sottoposto a ERCP e a sfinterotomia con estrazione calcoli e posizionamento di protesi biliare in plastica.
Mi è stato consigliato di effettuare quanto prima una colecistectomia e la successiva rimozione della protesi.
Considerata la situazione complessiva e il tipo di gastroresezione avuto è così urgente l'intervento ed è praticabile in laparoscopia?
Grazie sin da ora per una risposta urgente