Utente
Buongiorno a tutti, mio padre, 88enne che assume i seguenti farmaci:
Coumadin per fibrillazione atriale
Lanoxin
Totalip
Omeria
Triatec 2,5
Omnic
Zyloric
Lansoprazolo
nonostante l'età è in buone condizioni, fa passeggiate tutti i giorni in campagna e lavoretti sempre legati alla campagna (viti, verdure ed ortaggi).
Circa 15 giorni orsono ha iniziato a manifestare un prurito generalizzato, dopo un fine settimana passato provando a lenire il prurito con una crema idratante (ha la pelle piuttosto secca), il lunedì l'ho accompagnato dal nostro medico che gli ha prescritto un antistaminico e una serie di esami ematologici. Nei giorni ha anche assunto l'antistaminico senza alcun beneficio. Il venerdì mattina (27 Febbraio una settimana dopo la comparsa del prurito) l'accompagno a fare il prelievo per il controllo dell'INR notando al contempo un lieve colorito giallastro della cute. Circa 2 ore dopo arriva una telefonata dall'ospedale dicendo che il valore dell'INR è molto alterato (10,3) e di portarlo subito al pronto soccorso. Chiamiamo il 118 e verso le 12 arriva al PS dove gli vengono prelevate alcune fiale di sangue e messo in sala d'attesa. Verso le 16 viene visitato dal medico e gli mettono una flebo di Vitamina K (non ricordo il nome del farmaco), il colorito giallo è lievemente aumentato e dalle analisi risulta una bilirubina aumentata a 3,4 (sto andando a memoria ma il valore poco si discosta) .
Verso le 18 viene fatta un'eco all'addome che conferma un'ostruzione del coledoco ma non da cosa sia dovuta.
Il giorno successivo viene eseguita una tac con MDC, il medico ci ha parlato di fango biliare e di una colecisti molto infiammata, viene fatta richiesta per un ERCP nel vicino ospedale senza però avere una data precisa.
Passa quindi anche la domenica, il lunedi ci dicono che la richiesta è stata annullata e verrà effettuata una ecoendoscopia, che a detta del medico stesso, sarà risolutiva per la corretta diagnosi dato che il loro sospetto si dirige verso una formazione tumorale.
L'esame viene fatto il 5 Marzo, mio padre torna un pò provato dall'esame (è rimasto almeno 30 minuti con il tubo infilato in gola), vado di nuovo a parlare col medico e mi dice che purtroppo neanche questo esame riesce a far chiarezza sulla situazione, dato che alcune parti come la Papilla del Vater non presenta alterazioni, sembra esserci dietro una massa ma non si capisce cosa sia (il medico ha semplificato molto ciò che era scritto nel referto per farmi capire a grandi linee il contenuto dello stesso), rimanendo quindi il dubbio decide per l'esame che secondo lui sarà sicuramente chiarificatore ovvero una Colangio RM (ora da profano ma se questo esame è chiarificatore non si poteva far subito?). L'esame è programmato per il 10 Marzo, nel frattempo la bilirubina è triplicata (9,1), mio padre a parte il prurito si sente bene, gli fanno del Tazocin e fisiologica. L'iter e le tempistiche vi sembrano corrette o sarebbe utile provare ad accelerare (non saprei come)?
Grazie

[#1]  
Dr. Francesco Quatraro

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Con i limiti di un consulto a distanza
e di un racconto purtroppo lacunoso sul piano tecnico,
ritengo di condividere la scelta di effettuare la ColangioRM che farà luce sulle motivazioni di quello che appare un ittero ostruttivo.
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[#2] dopo  
Utente
Dott. Quatraro la ringrazio per la sua risposta. Purtroppo il non aver accesso ai referti degli esami già effettuati non mi permette di essere più chiaro di quella che può essere una chiacchierata informale. Stamattina ho visto che al posto dell antibiotico hanno fatto una flebo di Urbason.
Se avrà piacere la informerò sui risultati della colangio RM
Grazie ancora e buon fine settimana.

[#3] dopo  
Utente
Ecco il referto della colangio rm
Lo studio colangiografico completato con somministrazione di mdc (14 ml Mutihance) documenta tessuto ipointenso del diametro di 3 cm esteso cranio-caudalmente per 25 mm circa acquisente disomogeneo enhancement contrastografico interessante il tratto prossimale e parte del medio del dotto coledoco compatibile con colangiocarcinoma variante ilare secondo la classificazione Bismuth tipo 1 che determina dilatazione delle vie biliari intraepatiche a monte; il tratto a valle del coledoco appare regolare (porzione medio-distale). Non segni di dilatazione del dotto di Wirsung. La neoformazione presenta segni di coinvolgimento extramurale, giunge a stretto contatto con la testa pancreatica con verosimile infiltrazione del ramo portale. Colecisti sovradistesa occupata da fango biliare con minimo film liquido in sede pericolecistica. Minimo film liquido apprezzabile anche in sede periepatica. Minimo versamento pleurico bilaterale. Assenza compatibilmente con la collaborazione del offerta dal paziente che di aree ad alterato enhancement a carico di fegato, milza, surreni e reni con cisti bilaterali.

È previsto per lunedì l'inserimento di uno stent tramite ERCP per il drenaggio della bile.
Grazie per l'eventuale risposta e buon fine settimana.

[#4]  
Dr. Francesco Quatraro

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Mi sembra una corretta iniziativa
quella di sottoporre il pz. ad ERCP.
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[#5] dopo  
Utente
Salve Dott. Quatraro, se avrà ancora pazienza vorrei aggiornarla sulle condizioni di mio padre.
Il 16/03 veniva eseguita l'ERCP:
Papilla di Vater regolare- incannulamento selettivo della via biliare principale ed iniezione di mdc che evidenzia dilatazione delle VBI e dei dotti epatici principali con stenosi serrata del coledoco medio-prossimale (tipo Bismuth 1) - Regolare il coldeco a valle - Papillosfinterotomia - Si procede a posizionamento di endoprotesi biliare metallica autoespandibile tipo Niti-S Uncovered da 10x80mm. Buono il deflusso di bile in duodeno.

Durante la notte mio padre ha avuto un episodio di vomito in cui ha rimesso molta bile.
Il giorno successivo al controllo la bilirubina era 16,3

Subentra una pancreatite acuta amilasi e lipasi rispettivamente a 1940 e 2710 viene messo a digiuno assoluto, solo flebo di fisiologica e antibiotico (e cortisone al mattino).

Il 18/03 vedendo che la bilirubina non dimiusce come si eran aspettati viene sottoposta a TAC:
I tomogrammi acquisiti senza somministrazioe di MDC endovenoso, in esiti di posizionamento di stent coledocico, mostrano l'apice craniale dello stent localizzato all'ilo epatico, con quadro di aerobilia delle vie biliari intraepatiche a monte; componente aeree si rilevano all'interno dei due terzi craniali dello stent e componenti a densità semiliquida all'interno del terzo distale dello stent fino al suo apice distale in duodeno (da componenti di bile e/o sabbia biliare ristagnante?)
Con i limiti della mancata somministrazione di MDC assenti lesioni focali degli organi parenchimatosi ipocondriaci in quadro di addensamento dell'ilo epatico attorno allo stent compatibili con adenopatie e/o neoformazione.
Alle parti esaminate del torace sottile versaamento pleurico bilaterale avente spessore max a sn di cm 0,7 circa.

Il 20/03 viene eseguita un'altra TAC
nel frattempo la bilirubina è scesa a 13,06 e la pancreatite regredisce amilasi/lipasi 96/50
Esame eseguito senza somministrazioe di MDC
L'indagine mostra presenza di stent coledocico il cui apice craniale appare localizzato in corrispondenza dell'ilo epatico con evidenza di aerobilia a monte. All'interno dello stent, in ocrrispondenza della porzione prossimale si apprezza poiccola falda a densità appena superiore ai valori liquidi mentre la sua porzione distale appare completamente occupata da addensamento compatibile in prima ipotesi con sabbia biliare. Invariati i restanti reperti rispetto al precedente controllo del 18/03

Viene iniziata la nutrizione parenterale (credo il 20 o il 21) che viene continuata fino al 26 quando vengono reintrodotti i liquidi. Nel frattempo mio padre è molto provato e debole, ha bisogno di essere accompagnato perché fa molta fatica a stare in piedi, l'emoglobina è in calo.
Alla reintroduzione di cibi solidi compare il vomito.
Il 30/03 viene dimesso, i valori ematici all'ultimo prelievo del 28/03 sono io seguenti:
Azotemia 55
Creatinina 1,23
Sodio 131
Potassio 5,6
GOT 110
GPT 129
Fosfatasi alcalkina 142
Gamma GT 162
Bilirubina 7,38
Emoglobina 10,3 (al ricovero il 3/03 era 12,2)

La terapia consigliata è:
Carvedilolo 6.25 1 cp ore 8-20
Medrol 16mg 1 cp ore 7
Metformina 1gr 1 cp colazione-pranzo-cena
Lanoxin mite 1 cp ore 12
Pantorc 20 mg 1 cp ore 16
Clexane 4000ui 1 fiala
Deursil 300mg 1 cp la sera

I primi giorni a casa sono stati davvero duri, ogni pasto o il semplice bere anche un sorso d'acqua portavano subito conati di vomito, la debolezza era estrema e anche stare in piedi era davvero un'impresa.
Giovedi 02 veniva l'inermiere per un prelievo ematico prescritto dalla nostra dottoressa, ecco i valori:
EMOCROMO
gl. bianchi 8,4
gl. rossi 2,99*
emoglobina 9,6*
ematocrito 27,8
Vol. globulare medio 93,0
Emoglobina corpuscolare media 32,1
Concetr. HB corpuscolare media 34,5
Coefficente di anosocitosi 17,5

Piastrine 195

La formula è conservata

VES 70*

Attivita protrombinica 78
INR 1,18

A.P.T.T 32
Ratio 1,08

Bilirubina totale 6,62*
Bilirubina diretta 2,81*
Bilirubina indiretta 3,81*

creatininemia 1,19
e-gfr 58

Albuminemia 3,1*
Lipasi 48
GOT 111*
GPT 168*
Gamma GT 125*
amilasemia 53
Sodio 129*
potassio 4,9

Ferritina 438*

Proteine totali 5,7*
albumina 2,94 g/dl 51,6% *
alfa 1 0,30 g/dl 5,3% *
alfa 2 0,72 g/dl 12,7%*
beta 1 0,29 g/dl 5,0%*
beta 2 1,04 g/dl 18,2%
rapporto A/G 1,06*

Nel frattempo le feci sono passate dal verde scurissimo (all'inizio sembravano nere ma alla luce si sono invece dimostrate di un verde molto scuro) dei primi giorni del ritorno a casa ad un colre di nuovo tendente all'acolico di di questi ultimi giorni.
Visivamente l'ittero è diminuito (anche se ancora presente), riesce a mangiare di più (anche se l'appetito non c'è) e la nausea è quasi sparita. La debolezza c'è ancora ma ha recuperato un po di forze e riesce a camminare da solo (anche se accompagnato).
Sabato verrà fatto un altro prelievo per controllare di nuovo la situazione dell'anemia, della bilirubina e funzionalità epatica e degli elettroliti.

Ora, sperando che avrà avuto la pazienza di leggersi questo "papiro", cosa ne pensa? Le sembra che la terapia sia adeguata? Dobbiamo solo monitorare la situazione?

Grazie infinite l'eventuale risposta.

[#6]  
Dr. Francesco Quatraro

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Penso che si tratti di un buon decorso post-ERCP
e che sia necessario confrontarsi periodicamente con i colleghi
che hanno trattato suo padre.
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