Utente
Buongiorno a tutti. Sono una futura mamma di 31 anni alla 9+1.
Alla 4 settimana di gravidanza circa ho avuto una minaccia d'aborto con perdite di sangue. Ho subito fatto una iniezione di Prontogest e l'ecografia del mattino successivo ha rilevato l'esistenza di due piccole aree di distacco amnicoriale. Riposo per 15 giorni con inizieni di Prontogest per 6 giorni seguite da ovuli di Progeffik. La settimana scorsa (quindi nella terza settimana dopo la minaccia) vado a fare un controllo ecografico così refertato: "Camera gestazionale in utero al cui interno embrione unico
dotato di BCF e con CRL di 20mm, come da 8 settimane + 1 , in accordo con il
periodo di amenorrea. Si segnala ematoma retrocoriale di 3 x 1,3 cm". Mi sono
state prescritte riposo e iniezoni di Prontogest x 6 gg. seguite poi da
iniezioni di Lentogest ogni 3 gg. per altre 2 settimane. Mi è stato prescitto
di eseguire anche i seguenti esami del sangue: MTHFR, Fattore II, Fattore V di
Leiden, Fattore VII, Omocisteina, LAC, Anticorpi anticardiolipina, ANA, ENA, Ab anti DN A.
Nel frattempo però ho ritirato anche i risultati degli esami del sangue prescritti dalla legge per il così detto primo trimestre ed è risultato che ho una GPT a 83 e una GOT a 41.
Le mie domande sono queste:
1) Come mai, nonostante il riposo e la terapia, la mia area di distacco non si è riassorbita, ma anzi si è notevolmente allargata senza che l'ematoma si riassorbisse in alcun modo?
2) I valori alterati di GOT/GPT possono essere attineti o comunque dare problemi?
Grazie a chiunque vorra farmi sapere qualcosa. Ammetto di essere alquanto preoccupata. E' stata una gravidanza alquanto ricercata e tutti queste "complicazioni" non fanno che rendere la situazione ancora più difficile.

[#1]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Si discute ancora molto sulla "genesi" dei distacchi deciduo-coriali, cioè sull'anomalia che è alla base della diagnosi clinica della cosiddetta "minaccia d'aborto" o, meglio del "sanguinamento genitale anomalo in gravidanza precoce".
La teoria più accreditata è l'attivazione "in loco" di meccanismi coagulatori intravascolari, innescati da stimoli di varia natura (infiammatori/infettivi, discoagulatori, immunitari, vascolari), che portano tutti ad un unico evento nocivo o "noxa", costituito dalla formazione di trombi intravenulari ed intra-arteriolari, cui fa seguito ischemia/ipossia a valle del vaso trombizzato, fino alla necrosi nei casi estremi.
L'insulto ischemico/ipossico o francamente necrotico comporta, in sede, l'attivazione di meccanismi di tipo litico e riparativo la cui conseguenza sul piano biologico/anatomico è il distacco nell'interfaccia fra parete uterina e tessuto coriale, evidenziabile sul piano clinico ed ecografico.

Ecco perchè vi sono, per la terapia del fenomeno, schemi di trattamento i più svariati.

L'utilizzo del Progesterone è uno di questi; basandosi sulle proprietà "poliedriche" di questo ormone, i clinici sono soliti, da oltre un secolo, trattare questa serie di alterazioni con discreto successo, anche se gli esiti locali sul piano fenomenologico, utilizzando l'ormone suddetto in monoterapia, sono meno prevedibili ed, in genere, meno efficaci di una terapia che tenga conto delle molteplicità eziopatogenetiche del fenomeno, come meglio può farsi associando, ad esempio, all'ormone medesimo, altri presìdi terapeutici.

Il rialzo delle transaminasi (in particolare della sGPT) può essere "letto" in due modi, non per forza escludentisi a vicenda:
a) come espressione della presenza di una lisi cellulare indotta dai meccanismi sopra descritti
b) come espressione di una patologia epatica associata alla gravidanza.

Nel primo caso, la progressiva "organizzazione" dell'ematoma retrocoriale, dovrebbe associarsi ad una diminuzione lenta ma altrettanto progressiva dei livelli enzimatici; nel secondo caso, l'avanzare della gravidanza, dovrebbe incidere nel senso di un incremento dei loro livelli plasmatici.

Alla luce di queste considerazioni, credo, vada seguito il Suo caso, con le ovvie ricadute sul piano della terapia che, però, non spetta a chi Le scrive.

Sperando di esserLe stato utile, La saluto cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#2] dopo  
Utente
Se posso permettermi di chiederglielo, quali presidi terapeutici associerebbe lei al trattamento con progesterone?
Per quanto attiene alle epatopatie in gravidanza, lei non crede sia un pò presto, visto che sono solo alla 9+2, affinchè queste possano svilupparsi? Leggevo che di solito si manifestano nel secondo o addirittura nel terzo trimestre, mentre uno sviluppo così precoce farebbe più pensare ad una eventuale patologia pre-esistente, o sbaglio? Ad ogni modo le anticipo che i markers per l'epatite B e C risultano negativi. Ho ripetuto gli esami stamattina (GOT + GPT), associandoli a Gamma GT e fosfatasi alcalina.
Grazie cortesemente comunque a lei e a chiunque altro vorrà rispondere.

[#3]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Una patologia epatica associata alla gravidanza può consistere anche in una "epatosi gravidica" che, giustamente, si sviluppa per lo più nel secondo o nel terzo trimestre, ma può esordire con sporadici incrementi delle transaminasi anche alla fine del primo trimestre di gestazione. A volte la si nota esordire così precocemente nelle forme di "placentosi" o nelle gravidanze multiple.

In altri casi un incremento delle transaminasi si riscontra in forme di "neurovegetosi del primo trimestre", con ptialismo, iperemesi, inappetenza, disidratazione (ma questo non credo sia il Suo caso, dal momento che una sintomatologia così evidente sarebbe emersa dalla Sua mail).

Perciò: OK alla ripetizione degli esami con associazione ad altri quali Gamma GT, Fosfatasi alcalina (anche se i valori di quest'ultima soprattutto vanno inquadrati alla luce dello stato gestazionale e non confrontandoli con i valori in epoca extragravidica).

Nel corso della prossima ecografia vaginale, chieda ragguagli più specifici sulla placentazione (a parte l'organizzazione dell'ematoma retrocoriale); in particolare richieda di esprimersi sulla volumetria e sull'estensione del disco placentare.

Se tutto sarà nella norma, allora l'incremento delle transaminasi, rientrando con il progressivo riassorbimento dell'ematoma stesso, avrà segnalato semplicemente un danno litico a carico delle cellule nell'interfaccia fra parete uterina e cellule trofoblastiche di confine.

Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#4] dopo  
Utente
Mi permetto di farle ancora una domanda, se sarà così gentile da rispondermi. In attesa dei risultati degli esami del sangue che mi sono stati prescritti per valutare alcuni fattori della coagulazione, guardavo vecchie analisi. Nelle prime (risalenti al 2003) si riscontrava:

TEMPO DI PROTROMBINA
Tempo di protrombina 14,20 (10-13)
Tasso di protrombina 75,4 (80-110)
Inr 1,16 (2-4)

Non era analizzato il Tempo di Tromboplastina.
Nelle seconde (risalenti al 2001) si riscontrava:

TEMPO DI PROTROMBINA
Tempo di protrombina 14,60 (10-13)
Tasso di protrombina 82,6 (80-110)
Inr 1,14 (2-4)

TEMPO DI TROBOPLASTINA PARZIALE
Tempo di tromboplastina parziale 38 (27-35)
Ratio 1,41 (0,9 - 1,1)

ANTITROMBINA III 95 (80-120)

Questi valori possono indicare una scarsa od una elevata capacità coagulativa? Ipotizzando una loro minima varibilità nel tempo possono essere in qualche modo messi in correlazione con la formazione del mio ematoma retrocoriale?
Grazie ancora.

[#5]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Pur se talora minimamente discostati dai valori normali, gli esami posati indicano, a mio parere, una capacità coagulatoria nella norma. Non vi sono, quindi, a mio avviso, interazioni fra la Sua capacità coagulatoria plasmatica e formazione dell'ematoma retrocoriale, legato, come sopra Le dicevo, ad un momentaneo deficit interattivo fra decidua uterina (parete dell'utero) e trofoblasto embrio-fetale (la futura placenta).

Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#6] dopo  
Utente
Ci sono novità. GOT e GPT sono rientrate entro i range di riferimento ed il mio ematoma retro coriale si è ridotto a 2x1 cm (giusto per essere breve). Dagli esami del sangue sulla coagulazione è emersa però una "presenza in omozigosi della mutazione C667T del gene MTHFR". Tutti gli altri esami risulta nella norma. Li riporto per completezza in caso dovessero servire:
Mutazioni Fattore II e V assenti
Lac negativo
Fattore II 116%
Fattore VII 121%
Anticorpi anticardiolipina negativi
Anticorpi anti nucleo negativo
Anticorpi anti Dna nativo negativo
OMOCISTEINA 9,1
Preciso che sono alla 10+5.
Mi devo preoccupare? Questa mutazione comporta un grosso rischio? Ho comunque già appuntamento con il mio ginecologo che previo controllo ecografico mi ha detto che mi prescriverà una terapia idonea. Mi sarebbe di conforto un parere in più però, considerata la sua competenza e disponibilità. Grazie.

[#7]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Come supponevo in una mia precedente risposta, l'elevazione degli enzimi era tale a causa dell'ematoma retrocoriale stesso (aumento da "citolisi" localizzata).
La regressione di quest'ultimo si sta associando alla normalizzazione del reperto.

la mutazione in omozigosi dell'enzima MTHFR in una delle sue varianti è una situazione che va sotto il nome generico di "trombofilia congenita" e sta ad indicare una tendenza alla formazione di trombi/coaguli intravascolari che, in gravidanza, si associa ad una maggiore incidenza, statisticamente dimostrabile, di eventi avversi.
La terapia si propone di ridurre, a vari livelli, con varie molecole distinte per "sede biochimica/citologica di aggancio", le capacità coagulatorie del plasma.

La terapia è da iniziare quanto prima. Gli esiti a distanza, di solito, sono ottimali.
Importante è il monitoraggio della gestazione in particolare dopo la 30ma settimana riguardo a due complicanze maggiori:
a) ritardo di crescita intrauterino del prodotto del concepimento
b) ipertensione gravidanza- indotta.


Saluti.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli