Ipotensione liquorale

Gent. Mi Dottori , espongo la mia storia in modo dettagliato ( mi scuso se mi dilungo troppo) perché spero che possiate trarre più informazioni possibili, in modo da rispondere in modo corretto alle mie domande, inoltre spero che sia da aiuto anche a chi si trova nella mia situazione.
Sono femmina di 31 anni.
La mattina del 17 ottobre mi sveglio con un leggero mal di testa, che nel giro di poche ore si intensifica sempre più ,accompagnato anche da forti dolori di tensione al collo e nausea; inizialmente penso ad una cervicale oppure ad un inizio di influenza visto che mi si verifica anche un anomalo starnuto, ma tuttavia l’intensificarsi sempre più di questo mal di testa gravativo costrittivo amplificato con lo stazione eretta, mi fa escludere cervicale e influenza; fatto sta che per ben dieci giorni non riesco ad alzarmi dal letto, mal di testa continuo, nausea, vomito, capogiri, rigidità e forte dolore al collo, alle spalle ed anche in alcuni punti della schiena, orecchie ovattate, malessere generale con l’impossibilità di stare in posizione eretta o anche solo seduta, l’unica cosa che alleviava il tutto era lo stare sdraiata. Il mio medico mi prescrive una serie di farmaci, (tiocolchicoside, diclofenac punture , co-efferalgan, navizan)con nessun effetto. All’apice del dolore, il 21 ottobre, decido di andare al pronto soccorso dove mi somministrano via flebo indoxen, mi eseguono una tac che risulta negativa ed esami del sangue nella norma, mi dimettono con diagnosi di cefalea e terapia con indoxen il quale risulta anch’esso inefficace. Esausta dal dolore il medico mi prescrive Kolibri’ risultato appena più efficace ma solo per la sua forte azione sedativa. Mi rivolgo allora, in data 23 ottobre, ad un neurologo che mi prescrive altri farmaci (limbitryl e all’occorrenza migpriv ) ma ancora senza risultati e mi prescrive una risonanza magnetica all’encefalo e altri esami del sangue. Il 26 ottobre eseguo gli esami del sangue che risultano nella norma ed evidenziano che circa 15-20 giorni precedenti la data di effettuazione degli esami si è verificata una mononucleosi.
Il 29 ottobre riprendo a lavorare, i sintomi si erano attenuati e riuscivo almeno a stare in piedi, tuttavia continuavo ad accusare dolore alla testa, nausea, capogiri, ovattamento auricolare, dolore al collo, dolore in un punto preciso della colonna (cifosi lombare) e con grande sforzo porto a termine (obbligata) l’ultima settimana di lavoro prima dello stacco contrattuale che per legge mi aspettava.
Il 5 novembre effettuo la risonanza magnetica encefalo e colonna con metodo di contrasto, il cui referto è il seguente: “ si documenta ampliamento con raccolte (da verosimile congestione venosa epidurale)a livello degli spazi sub-durali …ispessimento e impregnazione meningea… i reperti sono compatibili con Sindrome da ipotensione liquorale. …. A livello della colonna lo studio della Mielo rm non documenta raccolte e/o tramiti patologici del liquor. Nelle condizioni d’esecuzione dell’esame sono rettilineizzate le fisiologiche lordosi cervicale e lombare; conservata la fisiologica cifosi dorsale. … Il disco c3-c4 appare disomogeneamente ipointenso in t2 per fenomeni disidratazione del nucleo polposo.
Accentuazione del profilo posteriore dei dischi c5-c6, c6-c7, d5-d6, d6-d7 con riduzione dello spazio liquorale perimidollare anteriore. … Cisti aracnoidee a livello sacrale. …. “
Tra l’altro apro una parentesi: circa un anno fa, il 20 nov 2011, eseguii una risonanza alla colonna per via di quel continuo dolore che ho citato inizialmente e che non mi hai mai lasciato, il dolore a livello della cifosi lombare, come se avessi un chiodo infilzato e l’esito era stato questo: “lieve rettilineizzazione della lordosi lombare con allineamento metamerico conservato. Il disco in L3-L4 risulta lievemente dididratato e ridotto in altezza. … Si segnala piccola formazione cistica a contenuto liquido in sede uterina di possibile correlazione con cisti di nabot del diametro di 8 mm”.
I miei sintomi sempre uguali a tratti peggioravano a tratti miglioravano, a questo punto della storia predominava la fortissima nausea.
Il 12 novembre mi rivolgo ad una neurologa, consigliatami dal radiologo, la quale mi conferma la diagnosi di sindrome da ipotensione liquorale spontanea, e mi dà la seguente cura: riposo assoluto a letto, sdraiata il più possibile con le gambe in alto, 1,5-2 lt di acqua al giorno, 2 cp da 150 mg l’una di caffeina, tachicaf al dolore (preso una volta sola e forse tra tutti gli antidolorifici era il migliore) e all’occorrenza lo sciroppo per la nausea); tutto questo per almeno un mese, se con la cura non funziona si intraprenderà la strada del blood- patch.
Fatto 1 mese di cura alla 5 settimana mi sento un po’ meglio, permane il dolore al collo e nel solito punto della schiena, un po’ sempre di malessere generale, leggero ovattamento alle orecchie, e autonomia scarsa nello stare in piedi, dopo un po’ di tempo mi viene il fastidio (da dolore si è trasformato in fastidio) alla testa sembra quasi che brucia, nonostante questo decido di alzarmi dal letto e vivere un po’ di più.
Oggi 18 novembre sono di nuovo a letto, è il risultato di una settimana in cui ho provato a rimettermi in moto. I sintomi oggi sono: dolore al collo e quel punto della schiena, e fortissimo ovattamento alle orecchie in particolare quello sinistro con acufeni. L’ovattamento è davvero esagerato come non lo mai avuto.
Sono in attesa di una visita con un neurologo di Milano, il dott. Enrico Ferrante, che dicono che sia specializzato in sindrome da ipotensione liquorale inoltre ho già programmato un’ulteriore risonanza magnetica.
Dall’inizio ad oggi ho notato che sono passata per fasi in cui predominava un sintomo piuttosto che un altro; all’inizio predominava la fortissima cefalea ortostatica con dolore gravativo costrittivo, poi la fortissima nausea ed ora il fortissimo ovattamento sempre correlati con gli altri sintomi. Sintomo che non è mai mancato è stato il dolore al collo. Inoltre, come avevo indicato inizialmente nell’arco di questi mesi mi capitava di starnutire in modo anomalo, senza un sintomo influenzale, senza muco dal naso, un singolo starnuto “asciutto” una volta al giorno o neanche tutti i giorni.
Di seguito vi espongo le mie domande:
Essendo la mia una sindrome da ipotensione liquorale spontanea, e visto il fatto che dalla risonanza non si sono riscontrati punti di perdita di liquor, può essere che la causa sia diversa da una perdita? e se si quale può essere? Oppure la perdita c’è in ogni caso e non si è vista?
Nel caso in cui non si trovi la perdita si procede sempre con la tecnica del blood-patch?
Il blood-patch è doloroso? Si esegue con anestesia?
L’anomalo starnuto che descrivevo prima può avere una correlazione con la sindrome?
Può portare a qualche complicanza questa sindrome?
La mononucleosi che ho avuto può aver portato ad una infiammazione dei plessi coroidei causando la sindrome o comunque può essere correlata?
La ciste che risulta dalle risonanze può essere correlata?

Attendo vs risposta, grazie infinitamente. Cordiali Saluti





[#1]
Dr. Alessandro Rinaldi Neurochirurgo, Neurologo 377 20 7
Buon giorno e prima di tutto auguri per le feste.
Certo la sua esposizione è un pò estesa, ma la sostanza è chiara.
Quel che è poco chiaro è come porre rimedio ad un caso di ipotensione liquorale senza causa evidente.
Rispondo a qualcuna delle sue domande.
La ipotensione liquorale spontanea è di solito causata da perdite liquorali anche minime e senza necessaria soluzione di continuità della dura madre, in questo caso quindi formando raccolte liquorali interne. In alternativa alla ipotensione o perdita di liquor vi possono essere cause legate alle altre componenti intracraniche o intra spinali: il parenchima cerebrale e il volume ematico, argomenti che di solito entrano in bilancio dopo interventi neurochirurgici. Mi domando se lei faccia o abbia fatto uso di diuretici o di acetazolamide (Diamox), che potrebbero contribuire alla diminuita produzione di liquor.
Il blood-patch è una tecnica a cui si ricorre in caso di perdite liquorali in corrispondenza di tramiti da precedenti punture lombari. Si preleva del sangue autologo (da lei stessa) e lo si inietta nello spazio epidurale in corrispondenza dei detti tramiti. Se non vi sono state precedenti punture lombari, dove iniettiamo il sangue autologo? quindi direi: no, non si procede sempre a blood-patch.
Questo può essere doloroso, come tutte le punture lombari, si dovrebbe solitamente procedere con una preliminare anestesia locale lungo il tramite previsto, ma il rischio è che si faccia un altro buchetto da cui far fuoriuscire liquor, quindi va affidato a mani espertissime.
Uno starnuto può provocare un cedimento della parete aracnoidea in un punto più debole nello spazio cranio-spinale e così contribuire alla sindrome.
Non mi esprimo sul rischio legato alla mononucleosi, che da un punto di vista pratico non darebbe comunque alcun aiuto.
Le cisti aracnoidee in sede sacrale, se in sede periradicolare dove sono dette cisti di Tarlov, possono essere esattamente il serbatoio interno in cui si accumula il liquor dando esito alla ipotensione.
Ciò detto però le affermo che sconsiglio sempre ai miei pazienti qualunque tentativo chirurgico in caso di radiculopatia satellite alla cisti, per l'elevatissimo rischio di fistola liquorale.
Una domanda: come risponde ad una terapia reidratante? Ha provato a consultare un dietologo per raggiungere un normopeso?

Cordiali saluti,

Dr. Alessandro  Rinaldi

[#2]
dopo
Utente
Utente
Gent.mo Dott. Rinaldi,
grazie per l'attenzione dedicatami e un augurio di buone feste anche a lei.
Rispondo subito alle sue domande.
No, non ho mai fatto uso di diuretici nè di acetazolamide.
La terapia reidratante,che mi ha prescritto la neurologa, la sto facendo da un mese e mezzo,bevendo 2,5 litri di acqua al giorno, non so se può bastare? (ero solita bere pochissimo) In ogni caso non mi sembra di notare particolare beneficio.
Non ho mai pensato di consultare un dietologo, fin da piccola sono sempre stata magra,e il mio peso è sempre stato stabile intorno ai 44 kg (per 1.55 di altezza), non seguo diete e mi nutro secondo il mio appetito, si certamente non posso dire di essere una che mangia tanto; comunque terrò conto del suo consiglio. Pensa che il mio peso possa influire sul' ipotensione?
Proprio ieri mattina (22 dic) sono stata visitata da un ulteriore neurologo,il quale mi ha detto che attendiamo appena dopo le feste e se i sintomi e la risonanza che faccio il 2 gennaio rilevano ancora accumulo di liquor, allora eseguiamo il blood patch. Dice che anche nell'ipotensione liquorale spontanea, la perdita, anche se non si vede dalla risonanza, c'è in ogni caso, per rilevarla bisognerebbe fare degli esami un po' invasivi che si evita di farli, visto che il trattamento risulta efficace anche senza individuare il punto di perdita. Cosa ne pensa?
Vorrei anche chiederle se, visto il dolore al collo, posso farmi fare dei massaggi alla schiena e al collo? o sono rischiosi?
Infine, l'ipotensione liquorale, se non risolta, può portare a complicanze?
Cordiali Saluti, e ancora grazie.

[#3]
Dr. Alessandro Rinaldi Neurochirurgo, Neurologo 377 20 7
Signora buona sera.
Rispondo alle sue domande, per quel che posso.
Il suo peso non influisce sulla patologia, ma può essere indirettamente segno di disidratazione, ad esempio.
Continuo a non essere d'accordo sul 'blood patch' fatto a caso (dove?).
Se i massaggi sono fatti da un fisioterapista esperto di colonna ed estremamente delicato non corre alcun rischio-
L'ipotensione non dovrebbe comportare alcun rischio diretto tranne purtroppo la cefalea. Potrebbe correre dei rischi aggiuntivi in caso di trauma cranico.
Cordiali saluti e buon anno,

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