Sensazione di forte vertigine e convulsioni

Gentile Utente,
comprendo profondamente la sua preoccupazione e il senso di impotenza che emerge dal racconto. Il quadro clinico di sua madre è complesso ma coerente, e richiede alcune precisazioni fondamentali per orientarsi correttamente.
L’ematoma subdurale cronico di 9 mm, stabile nel tempo e ripetutamente documentato come invariato alle TC di controllo, non ha caratteristiche tali da giustificare da solo né vertigini persistenti né crisi convulsive ricorrenti, soprattutto in assenza di segni neurologici focali all’esame obiettivo. In questi casi l’ematoma rappresenta più spesso un fattore concomitante che non la causa diretta della sintomatologia attuale.
Le brevi convulsioni descritte, con EEG che lei dice "fatto due volte non ha mai evidenziato anomalie", non consentono di porre con certezza una diagnosi di epilessia strutturale. Il Keppra è stato prescritto correttamente in via prudenziale, ma è importante sapere che l’effetto terapeutico non è immediato e che alcuni giorni non sono sufficienti per valutarne l’efficacia; inoltre, in pazienti molto anziani può non modificare quadri che non siano francamente epilettici.
Le vertigini associate a dolore nucale, peggioramento in posizione seduta, miglioramento da coricata, insieme alla progressiva riduzione dell’autonomia, orientano piuttosto verso una sofferenza multifattoriale, in cui possono concorrere sicuramente una componente vestibolare periferica (da qui la correttezza dell’indicazione ORL), con la complicità patogenetica di fattori concorrenti, quali instabilità posturale e cervicale, fragilità cerebrale legata all’età e una possibile disregolazione neurovegetativa, frequente nell’anziano.
Sento di allertarla sul ricorso a benzodiazepine per il sonno (come il Lexotan), che può accentuare instabilità, confusione e rischio di cadute, e andrebbe rivalutato con molta cautela.
In conclusione, a mio avviso non emergono elementi di urgenza neurochirurgica, anche se l’ematoma subdurale cronico va monitorato, e ritengo appropriato procedere con valutazione ORL/otoneurologica in uno con una valutazione geriatrica o neurologica globale, che consideri insieme postura, equilibrio, farmaci, stato cognitivo e funzionale, evitando interventi frammentari ma cercando di addivenire ad un approccio unitario e graduale. Continuate a seguire un percorso guidato, senza rincorrere singole ipotesi isolate.
Resto a disposizione per eventuali chiarimenti.
Un cordiale saluto

Dott. Mauro Colangelo, Neurochirurgo/Neurologo
maurocolang@gmail.com
https://neurochirurgomaurocolangelo.it/

Caro Dottore, purtroppo è stata proprio l’assenza di un percorso guidato a portarci a questo punto e a farci stare male in due. La ringrazio per la sua risposta.

Gentile Dottore, desideravo aggiornarla riguardo all’assunzione del Keppra 500 da parte di mia madre. Purtroppo, da qualche giorno accusa una sempre maggiore stanchezza fisica e mentale a partire dal tardo pomeriggio, tanto da indurla a coricarsi molto presto. Inoltre manifesta depressione, rabbia e sbalzi d’umore. Al mattino non ricorda di avere avuto tali manifestazioni e si sente meglio. Possono essere effetti collaterali del farmaco? Io francamente glielo farei sospendere anche perché mi sembra che non sia risolutivo per le vertigini e forse nemmeno per le convulsioni grazie un cordiale saluto.

Gentile Utente,
la sua osservazione è assolutamente pertinente e merita una risposta chiara perché i disturbi che descrive, come verifico da anni nella mia pratica professionale, possono essere compatibili con effetti collaterali del levetiracetam (Keppra), soprattutto in pazienti molto anziani. Infatti questo farmaco può talvolta determinare marcata astenia e sonnolenza, rallentamento psico-motorio ma anche irritabilità, labilità emotiva, tono dell’umore depresso, seppur di rado talvolta anche agitazione o comportamento inusualmente reattivo.
Il fatto che i sintomi compaiano prevalentemente nel tardo pomeriggio o di sera e che al mattino sua madre appaia più lucida è un andamento che, in questa fascia di età, si osserva non di rado in corso di terapia con levetiracetam, anche a dosaggi standard.
Detto questo, è importante mantenere un approccio prudente in quanto il Keppra è stato verosimilmente introdotto in via cautelativa per episodi ritenuti compatibili con possibili crisi;
inoltre pochi giorni/settimane di terapia non consentono sempre di valutarne pienamente l’efficacia In ogni modo tenga presente che la sospensione autonoma non è consigliabile, specie in presenza di episodi convulsivi anche solo sospetti. A mio avviso la strada più corretta è parlarne con il neurologo curante per valutare una eventuale riduzione posologica oppure, extrema ratio, uno switch verso altro antiepilettico meglio tollerato nell’anziano. Ma è anche da considerare che, se il sospetto epilettico risulti debole, una rivalutazione dell’indicazione stessa alla terapia.
Resta inoltre importante continuare a tenere distinti i due piani clinici: le vertigini verosimilmente hanno genesi multifattoriale e non è detto che rispondano al Keppra; gli episodi parossistici meritano ancora un inquadramento clinico attento prima di trarre conclusioni definitive.
Infine, condivido la necessità di usare grande cautela con le benzodiazepine serali (Lexotan), che nell’anziano possono accentuare sonnolenza diurna, instabilità e peggiorare la performance cognitiva.
Il mio suggerimento pratico è quindi di contattare il neurologo che ha prescritto il farmaco per una rivalutazione ravvicinata della tollerabilità, senza sospensioni fai-da-te ma con eventuale rimodulazione guidata della terapia.
Resto volentieri a disposizione per ulteriori aggiornamenti.

Un cordiale saluto

Dott. Mauro Colangelo, Neurochirurgo/Neurologo
maurocolang@gmail.com
https://neurochirurgomaurocolangelo.it/

Gentile Dottore, grazie per la sua esauriente risposta. I due neurologhi che la hanno visitata non hanno trovato nulla di anomalo e il Keppra,, come puntualizzato anche da Lei, le è stato prescritto al Pronto Soccorso in via cautelativa con onere di sottoporsi a nuovo controllo neurologico tra tre mesi. Però la causa delle convulsioni, non è mai stata veramente individuata. La geriatra suggerisce effetti collaterali dovuti alla prolungata assunzione di terapia anticoagulante con Pradaxa 110 (1 cp 2 volte al giorno) abbinata a farmaci contro l'ipertensione (Lopresor 100, adesso ridotto a mezza compressa al mattino e mezza alla sera, Blopresid 1 cp una volta al giorno) e per contenere la glicemia (Colechomb, e Zyloric per acido urico?). Tuttavia il cardiologo consiglia di lasciare la cura invariata. Insomma, continuiamo a non capirci nulla. Possibile che almeno per gli episodi convulsivi nessuno sia in grado di formulare una diagnosi? La saluto molto cordialmente.

Gentile Utente,
comprendo bene la sua preoccupazione. Nei pazienti molto anziani non è raro che episodi parossistici restino inizialmente di difficile inquadramento, soprattutto quando EEG ripetuti risultino negativi con l’esame neurologico nei limiti e la TC mostra solo un ematoma subdurale cronico piccolo e stabile. In questi casi l’epilessia non può essere né confermata né esclusa con certezza, e spesso si procede con monitoraggio clinico nel tempo.
I disturbi che descrive (astenia serale, irritabilità, labilità dell’umore) sono compatibili con effetti collaterali del levetiracetam, specie nel grande anziano. Questo rende appropriata una rivalutazione con il neurologo curante per valutare tollerabilità e reale indicazione, evitando però sospensioni autonome.
La terapia anticoagulante, antipertensiva e metabolica che cita non è di per sé una causa tipica di crisi convulsive, mentre le vertigini restano verosimilmente multifattoriali.
In pratica ritengo personalmente che sia corretto proseguire il follow-up neurologico programmato e di discutere con lo specialista un eventuale aggiustamento del Keppra, mantenendo cautela anche nell’uso di benzodiazepine serali.

Resto a disposizione per eventuali aggiornamenti.

Un cordiale saluto

Dott. Mauro Colangelo, Neurochirurgo/Neurologo
maurocolang@gmail.com
https://neurochirurgomaurocolangelo.it/