Melanoma con metastasi linfonodali dal referto dubbio.

Gentile utente,

comprendo il suo stato d'animo; e le sono seppur telematicamente vicino.

le significo di seguito quello che penso del suo caso, seppur in via totalmente non vincolante vista la sede telematica e visti i pochi dati disponibili:

- referto di melanoma 0.88 mm: necessario il linfonodo sentinella (anche se vicino al limite dello 0.75 previsto)

- linfonodo sentinella positivo all'immunoistochimica (necessaria) : procedere allo svuotamento TOTALE di tutti i linfonodi tributari.

- esame immunoistochimico (e non solo istologico : assolutamente incompleto in questi casi) dei linfonodi: positività ad uno o più linfonodi:

pertanto, a mio avviso è fondamentale per la diagnosi di verità dei linfonodi effettuare l'immunoistochimica: tale refertazione evidenzia anche le MICROMETASTASI senza ombra di dubbio. Pertanto la inviterei a valutare con attenzione che questa procedura sia stata effettuata poichè la diagnosi è FONDAMENTALE per il proseguio della terapia.

in caso contrario, sarà opportuno riottenere i blocchetti degli istologici e ripetere alcune sezioni i su cui effettuare l'immunoistochimica.

solo la mancanza di questa tecnica può creare dei dubbi diametralmente opposti..

Cari saluti e ci tenga informati.
Dott. Luigi LAINO
Ricercatore Dermatologo, ROMA

Dr.Luigi Laino Dermovenereologo, Tricologo
Direttore Istituto Dermatologico Latuapelle
www.latuapelle.it

Gentile dott. Laino,
grazie innanzitutto per la celere risposta.
Le scrivo di seguito l'istologico in modo che lei possa trarre delle conclusioni.
Folevo precisare che, l'è mail riguarda mia sorella.
Io sono infermiera all'Ospedale "Casa Sollievo della Sofferneza" di San Giovanni Rotondo e l'anatomo patologo da me consultatao mi ha detto che questo è un caso su un milione.
Siamo anche in attesa del referto del dott. Krauts di Chicago...
Diagnosi:
TUMORE PRIMITIVO
Melanoma cutaneo a diffusione superficiale, fase di crescita orizzontale e verticale :presente Spessore(Breslow) 0.88.
livello di clark III infiltarto linfocitario (TIL) NOn intenso (non brisk). Ulcerazione assente, pigmentazione scarsa, regressione assente, mitosi per mm2 1, invasione vascolare e perineurale assente,diagnosi intradermico, microsatellitosi assente, margini laterali e profondi assenti.
NOTE. L'IMMUNOFENOTIPO DELLE CELLULE TUMORALI, TESTATO IMMUNOISTOCHIMICAMENTE ALL'ORIGINE E IL SEGUENTE MART1+ (INTENSO), HBM45+(MODERATO)SU UNA PICCOLA FRAZIONE DI CELLULE NEIPLASTICHENELLACOMPONEMTE DERMICA E CON POSITIVITA' MAGGIORMENTE ESPRESSA NEI MELANOCITI ATIPICI INTRAEPIDERMICI.
LINFONODO SENTINELLA.
METASTASI DA MELANOMA NEL LINFONODO SENTINELLA. LE CELLULE NEOPLASTICHE ESPRIMONO IMMUNOISTOLOGICAMENTE, INTENSAMENTE PROTEINA S-100E, SOLO DEBOLMENTE, HMB45 IN UNA FRAZIONE LIMITATA DI CELLULE NEOPLASTICHE.
LINFONODI.
IN QUATTRO LINFONODI SI OSSERVANO AGGREGATI DI CELLULE MELANOCITARIELOCALIZZATI IN SEDE PERICAPSULARE MA ANCHE IN SEDE INTRAPARENCHIMALE. LE BLANDE ATIPIE MORFOLOGICHE, L'INTERESSAMENTO PERICAPSULARE E L'ESPRESSIONE DEBOLE DI HMB-45 FANNO CONSIDERARE LA POSSIBILITA DI UNA DIAGNOSI DIFERENZIALE TRA METASTASI DA MELANOMA E LESIONI NEVICHE BENIGNE.
SI PROTENDE, PREFERENZIALMENTE, ED IN VIA IPOTETICA, PER LA DIAGNOSI DI METASTASI DA MELANOMA A CAUSA DEL COINVOLGIMENTO INTRAPARENCHIMALE E SOPRTATUTTO PER L'IDENTITA' MORFOLOGICAE FENOTIPICA DELLA LOCALIZZAZIONE DESCRITTACON QUELLA OSSERVATA NEL "LINFONODO DENTINELLA" DR. ANTONINO CARBONE.
A questo punto gradirei un suo parere come esperto e, se ha altre terapie o trattamenti da propormi per il caso di mia sorella.
Vorrei anche un suo parere sulla prognosi.
GRazie in anticipo per la risposta e attendo con ansia di risentirla di nuovo.
PS qualui sono i centri di eccellenza per la cura dei melanomi??Voi che trattamenti fate e sopratutto INTERERONE SI O NO??
grazie
Costanza

Gentile Costanza,

come sa i nostri interventi possono avere solamente una valenza orientativa - e questo potrà intendere - deve necessariamente essere mantenuto non solo per motivi medico-legali etici e deontologici, ma anche per l'incompletezza del quadro clinico che solamente durante le visite specialistiche dirette può essere sanata.

tale supporto quindi viene fornito - converrà con me - in termini divulgativi generali ed orientativi e limitatamente a quanto scritto; non certo quindi tutto questo può avere valenza decisionale nelle scelte, che rimangono solo e soltanto nella mani del/dei terapeuti:

pertanto e relativamente a quanto letto dalla descrizione istologica ed immunoistochimica dei referti, non si riesce a capire se la proteina S100, è stata o meno validata all'interno della procedura immnositochimica relativa al fenotipo dei quattro linfonodi descritti ed appartenenti allo svuotamento.

Sappia che questa proteina (S100) è essenziale per la diagnosi di certezza di miscrometastasi da melanoma e pertanto a mio avviso dovrebbe (anche in seguito) essere perfezionata, sui blocchetti residui: il tutto per evitare assolutamente i termini "ipotetici".

Il discorso non è solo puramente semantico o teorico ma realmente pratico: benchè il referto di linfonodo sentinella nel caso specifico sia colpito dalla progressione delle cellule di melanoma (alta espressione della proteina S100), è necessario comunque avere un quadro preciso della situazione dei restanti linfonodi, nonchè degli organi interni (sui quali leggo c'è già qualche dubbio)

sappia ancora che nella nostra esperienza, l'interferone che in questa lettura ho visto più volte oggetto di dibattimenti, è una terapia -sicuramente oggetto di continui aggiornamenti - ma è e rimane essenzialmente una TERAPIA ADIUVANTE di base: tale situazione pertanto assume un aspetto relativo nel Melanoma Metastatico, verso il quale, prendono valore altre scelte terapeutiche previste dai protocolli internazionali (DTIC + IL-2, BOLD solo per citare le più diffuse).

Da qui comunque l'impossibilità oggettiva di parlare di terapie, se ancora il Melanoma non è stato definitivamente STADIATO (la stadiazione non è quindi una possibilità alternativa, ma la regola per ogni tipo di tumore maligno).

la cosa migliore da farsi, in questi casi è quella di fidarsi completamente degli esperti che stanno valutando il caso della sua parente, anche e soprattutto in ITALIA, la quale è una patria di eccellenza medica, oltreche quello di attendere autorevoli pareri istopatologici in merito a quanto espresso.

I centri di Eccellenza per la terapia del Melanoma, sono diffusi in tutto il territorio nazionale, pertanto a Roma e Milano ad esempio potrà sicuramente trovare molti fra i tanti esperti (che sicuramente avrete avuto modo di conoscere e per i quali sarebbe incompleto e non corretto citare) gli interlocutori per il vostro problema.

ancora saluti, nella speranza di aver contribuito seppur in maniera necessariamente non esaustiva e non vincolante (solo così può essere da tali sedi) ad orientare qualche vostro dubbio.

Dott. LAINO, Roma

Gentile utente,

non entro nel merito del quesito che Lei ha proposto ed al quale il dr. Laino ha dato diverse risposte con la solita professionalità e competenza, pur trattandosi di un caso sicuramente difficile ed insolito.

Comprendo la vostra ansia e necessità di avere risposte certe ma anche qui vale la regola che "più consulti si cercano...più dubbi si trovano".

Soprattutto quando poi si è costretti a fare delle scelte terapeutiche, dopo aver fatto una perlustrazione nei vari centri di eccellenza, bisogna cercare il coraggio, anche se non è facile...di FERMARSI, sposando la campana di un centro di eccellenza.

E l'Istituto dei Tumori di Milano..lo è !

Da molto tempo, infatti, l'INT-Milano si interessa attivamente di diagnosi e trattamento del melanoma, il più pericoloso tumore cutaneo.

Come prova dell'autorevolezza acquisita in questo settore, Le ricordo che l'Istituto è da oltre trent'anni sede del Melanoma Programme dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il Centro che raccoglie e analizza i dati mondiali sul melanoma.

Coordinatore del Programma è il dottor Natale Cascinelli, che Lei ha conosciuto.

In secondo luogo, il Centro oncologico di via Venezian offre la possibilità, dopo l'eventuale diagnosi di melanoma o di altro tumore della pelle, di una cura che può essere intrapresa in tempi brevi.

So che questo mio intervento non contribuirà a dissipare i suoi dubbi, ma la precisazione di cui sopra, mi è sembrata doverosa.

Tanti auguri con cordialità

Salvo Catania
www.senosalvo.com

Salvo Catania, MD
Chirurgo oncologo-senologia chirurgica
www.senosalvo.com

Gentile dr. salvo Catania, quello che lei ha affermato nella e-mail corrisponde esattamente a quello che abbiamo deciso di fare .
Difatti mia sorella eseguirà l'ampliamento della linfoadenectomia all'istituto Tumori di Milano e ha deciso di affidarsi aolo ad un centro.
Non ha idea quanto sia brutto avere tanti pareri contrapposti quando è in gioco la vita di una persona cara , soprtatutto per me che, essendo infermiera, ho consultato diversi specialisi.
Ora mi chiedo, e chiedo a voi...come è possiblile non avere uniformità nel trattamento dei melanomi???
Perchè alcuni centri praticano l'interferone, mentre altri, come l'INT di Milano ne sconsigliano assolutamente l'uso???
Se l'interferone può aumentare le possibilità, aeppur in minima percentuale, di guarigione perchè non lo inseriscono in un protocollo nazionale???
Perchè in America invece, viene usato per tutti???
Per quanto riguarda i dubbi sull'istologico non posso portare vetrini in tutta italia, aumentanto solo altri dubbi...magari alla fine affidandomi solo alla maggioramza delle risposte.
Credo che gli anatomopatolgi che li hanno esaminati sono più che competenti solo che il caso è di una complessità molto superiore alla media.
Restiamo in attesa del referto dell'America del dott. Kratus nella speranza che almeno lui , data la sua esperienza mondiale, possa capirci qualcosa.
La ringrazio di nuovo per la sua rispoat, era esattamente quello che volevo sentirmi dire.
Costanza

Gentile dr. salvo Catania, quello che lei ha affermato nella e-mail corrisponde esattamente a quello che abbiamo deciso di fare .
Difatti mia sorella eseguirà l'ampliamento della linfoadenectomia all'istituto Tumori di Milano e ha deciso di affidarsi aolo ad un centro.
Non ha idea quanto sia brutto avere tanti pareri contrapposti quando è in gioco la vita di una persona cara , soprtatutto per me che, essendo infermiera, ho consultato diversi specialisi.
Ora mi chiedo, e chiedo a voi...come è possiblile non avere uniformità nel trattamento dei melanomi???
Perchè alcuni centri praticano l'interferone, mentre altri, come l'INT di Milano ne sconsigliano assolutamente l'uso???
Se l'interferone può aumentare le possibilità, aeppur in minima percentuale, di guarigione perchè non lo inseriscono in un protocollo nazionale???
Perchè in America invece, viene usato per tutti???
Per quanto riguarda i dubbi sull'istologico non posso portare vetrini in tutta italia, aumentanto solo altri dubbi...magari alla fine affidandomi solo alla maggioramza delle risposte.
Credo che gli anatomopatolgi che li hanno esaminati sono più che competenti solo che il caso è di una complessità molto superiore alla media.
Restiamo in attesa del referto dell'America del dott. Kratus nella speranza che almeno lui , data la sua esperienza mondiale, possa capirci qualcosa.
La ringrazio di nuovo per la sua rispoat, era esattamente quello che volevo sentirmi dire.
Costanza

Se lo desidera, proponga pure a nome mio, le Sue perplessità direttamente al dr. Cesare Bartoli e /o al dr. Aldo Bono dell'INT di Milano, con i quali ho lavorato a stretto contatto per 6 anni, e che si occupano della diagnosi precoce dei melanomi.

Spieghi nei dettagli quanto ci ha esposto.
(Potrebbe presentarsi con lo stampato di questo dibattito)

Sono sicuro che saranno interessati anche professionalmente ad un caso così inconsueto.

Sono molto disponibili e spero vivamente di contribuire a dissipare ogni Suo dubbio residuo.

Auguri

Salvo Catania
www.senosalvo.com

Gentile Utente,
innanzitutto concordo con il collega Laino sulla necessità di una valutazione seriata su tutti i campioni linfonodali inclusi in paraffina della proteina S100 e non aggiungo altro perchè il Dr Laino è stato più che esaustivo.
Il Dr. Catania giustamente, le fa presente che l'INT è un centro di eccellenza, basti pensare cosa ha fatto il Prof.Cascinelli in tutti questi anni coadiuvato dai Dr Filiberto Belli,Francesco Gallino per citarne alcuni (e per me Cari ed Affettuosi Amici).
L'Interferone, annoso problema è o non è valido?
Sul melanoma molte sono stati gli approcci:
Trattamento conservativo e IFN Vs Trattamento demolitivo + IFN e poi per i non responders CHT (chemioterapia).
Oggi, si cerca di essere quanto più radicali e RINCORRERE le possibili satellitosi i follow-up vanno sempre più dilatandosi.
Io credo, che visto la tipologia di malattia e la complessità del caso, l'INT faccia al vostro caso.
Presso la Divisione di Oncologia B diretta dal Prof.Bajetta,lavora il Dr. Del Vecchio che si occupa di melanoma e di terapie vaccinica.
Infiniti auguri.
Dr.Giovanni Piazza
www.drgiovannipiazza@blogspot.com

Dr. Giovanni Piazza
Chirurgo Oncologo
www.Gruppopalermomedica.blogspot.com
www.drgiovannipiazza.blogspot.com

Salve a tutti, volevo chiedere se, qualcuno mi spiega come un farmaco tuttofare come l'interferone possa essere utile nel trattamento del melanoma.
Dico tuttofare perche una mia amica lo usa per la sclerosi multipla, un mio parente lo ha usato per l'epatite e cosi' via.
Rinforzare il sistema immunitario per aggredire cellule che il sistema immunitario non riconosce perchè sue a coa serve???
Correggetemi se sbaglio perchè parlo da ignorante.
I vari istologigci sono stati efettuati su campioni diversi e non sullo stesso campione (vetrini in bianco) quanti consulti dovrei chiedere secondo voi.
Poi, ritorno a chiedere , in quali centri di eccellenza per la cura dei mmelanomi si usa l'interferone???
A Milano, per esempio non lo usano.
Infine, è vero che recenti studi hanno dimostrato che un solo mese di cura con l'interferone ad alte dosi è uguale a farlo tutto l'anno??
Saluti a tutti.

Gentile Utente,
Io capisco perfettamente il suo stato d'animo e anche i dubbi che l'assalgono, pertanto vista la oggettiva e giustificata confusione cerco di aiutarla se posso.
L'INT lo conosco molto bene è stat la mia casa per un pò di anni e ho anche lavorato con l'equipe del Prof. Cascinelli (1997) sull'utilizzo sistematico della tecnica del LS (linfonodo sentinella) confrontando la metodica con Blu patent (tecnica di Moorton) e successivamente Linfoscintigrafia e Gamma Probe per l'individuazione di L.S.
Fatta questa premessa,rispondo alla sua domanda sull'interferone!
Bene, se vogliamo definire miracoloso e tutto fare un farmaco forse il candidato meritato all'Oscar è il Cortisone!
Comunque,perchè mai l'interferone è stato usato anche e non solo per trattare i pazienti affetti da melanoma?
Tutto ebbe inizio, dentro un laboratorio dove un gruppo di biologi videro che in vitro,cellule di melanoma venivano attaccate dai linfociti T, definiamo IPERSTIMOLATI da IFN. Per una malattia che,purtroppo è aggressiva questa risposta, fu incoraggiante ed aprì un nuovo campo, quello della IMMUNOTERAPIA.Questo, attivò la ricerca e la divulgazione scentifica,infatti anche sulla rivista TUMORI ( che è dell'INT di Milano)furono pubblicati i primi lavori, proprio dell'INT su questo farmaco e dell'applicazione del suo protocollo noto come Kirkwood (Kirkwood JM autore dello studio).
Lei nella definizione Istologica del resecato cutaneo con melanoma ha giustamente riportato una definizione:livello di clark III infiltarto linfocitario (TIL) NOn intenso (non brisk)
Ebbene lei non lo sa ma "Clemente, Mihm e Cascinelli" hanno dimostrato che la lesione primitiva può presentare, in relazione all'infiltrato linfocitario, tre situazioni diverse, definite come "brisk", "non-brisk" o "absent".
Negli anni 80 gli studi sul melanoma avevano indicato che linfociti T isolati dal sangue periferico o dal tessuto neoplastico di pazienti con melanoma primitivo o metastatico potevano, dopo attivazione in-vitro, riconoscere in modo specifico il tumore e determinarne la lisi (rottura) cellulo-mediata . La procedura sperimentale consisteva nella co-cultura a lungo termine di linfociti T e cellule neoplastiche in presenza di interleuchina-2, come fattore di crescita per i linfociti T.
Ovviamente, tutto ciò era utile ma ancora troppo staccato dalla pratica clinica! come si faceva con i pazienti? li si metteva in brodo di interleuchina e si vedeva cosa succedeva???
Fortunatamente, solo 10 anni dopo si isolarono antigenici identificati nel melanoma umano,con sviluppi terapeutici nel settore dell'immunoterapia antigene-specifica che divennero applicabili ad una frazione cospicua dei pazienti.
Tutto ciò portò a quella che venne definita Chemioterapia ed Immunoterapia, dove accanto alla dacarbazina (DTIC) comparve la associazione dell'IFN-alfa alla DTIC.
Presso L'INT il Prof. Bajetta ha prodotto vari studi fin dal 1994.
Ma la domanda è : tutti i pazienti rispondono? Lei, ha contattato il Prof Cascinelli il quale ha detto no alla ILN! Lei ha chiesto il motivo? Un aspetto negativo dell'IFN sono gli effetti collaterali specialmente dose dipendente!
E se nel caso di sua sorella non vi fosse indicazione all'uso di IFN?
Ritengo che dinanzi ad un luminare come Cascinelli io non debba quì aggiungere di più,e del resto come detto dal collega Laino "la cosa migliore da farsi, in questi casi è quella di fidarsi completamente degli esperti che stanno valutando il caso della sua parente, anche e soprattutto in ITALIA, la quale è una patria di eccellenza" "sullo studio e terapia del Melanoma" aggiungo io.
Auguro a Lei e alla sua Sorellina ogni bene.
Cordialmente
Dr.Giovanni Piazza
www.drgiovannipiazza@blogspot.com

Gentile dr. Piazza,
grazie per la sua risposta,
almeno adesso so' cosa serve l'interferone nel caso del melanoma.
Il Dott. Cascinelli veramente l'ho contattato tramite vari forum dove lui sconsiglia a priori e a tutti l'uso dell interferone dove dice fa piu' danno che beneficio e che gli studi condotti hanno dimostrato che non seve a nulla o meglio forse allunga il tempo libero da metastasi ma non migliora la percentuale di guarigione.
Se ha tempo puo' leggere le e-mail che il Dott. Cascinelli rispone a "sportello Cancro", forum aperto a tutti.
Ovviamente lui da solo consigli come è giusto che sia dato che da risposte in base a quello che uno scrive.
Volevo chiederle, se lei ne è a conoscienza ,se all'INT di MIlano si pratica l'interferone nel reparto di oncologia per la cura dei melanomi.
Perchè c'è chi ne sconsiglia l'uso e chi no???
Io ho consultato molti medici (dermatologi-anatomopatologi)tutti contrari all'interferone.
Persino tra gli oncologi stessi c'è discrepanza.
Sento casi analoghi a quello di mia sorella dove usano chemioterapia e raditerapia quando un oncologa mi ha detto che il melanoma no è sensibile alla radioterapia!!
Converrà con me che di fronte a tutto cio' prendere una decisione è difficile.
Molte volte è meglio essere ignoranti e affidarsi al primo che ti dice cosa fare.
Secondo lei, farei bene a chiedere un altra revisione dei vetrini (magari dal Dott. Clemente, definito un esperto mondiale sui melanomi)???
Grazie ancora per il tempo che mi avete dedicato!

Gentile Utente,
vi è un tempo per riflettere ma deve seguirne uno per agire!!
Radioterapia: NON HA ALCUN AZIONE SUL MELANOMA!!!!!!!!!!E' SCRITTO A CARATTERI CUBITALI SU MOLTI LIBRI DI TESTO!!!!!!!!!
IFN: Utilizzato nei pazienti con melanoma metastatico, si è dimostrato efficace ma con effetti di tossicità elevata.
Chemioterapia:
Schema utilizzati dacarbazina (DTIC) in monochemioterapia; oppure Protocollo di Dartmount Cisplatino,carmustina,dacarbazina,tamoxifene (BCNU)
oppure (CVD) Cisplatino,vinblastina,dacarbazina.
Chemioterapia ed Immunoterapia: dacarbazina (DTIC) associata all'IFN-alfa.
Consiglio: Contatti un oncologo clinico con esperienza sul trattamento dei melanomi.
Riveda le mie prime risposte.
Cordialmente
Dr.Giovanni Piazza
www.drgiovannipiazza@blogspot.com

Salve a tutti, eccomi a riscrivervi in quanto è arrivata la risposta dell'istologico da chicago.
Il referto è scritto in inglese ma da quello che abbiamo capito, ne i linfonodi inguinali e neppure il linfonodo sentinella sembrano metastasi da melanoma ma cellule neviche..............
Questo cambia completamente i nostri programmi, in quanto l'intervento di ampliamento dello svuotamento iliaco non va piu' fatto, ma ci possiamo fidare al 100% possiamo stare tranquilli???
grazie a tutti per il tempo che mi avete dedicato...salve a tutti

Comprendo bene il vostro stato d'animo....ma non doveva essere il consulto con il dr. Krauts di Chicago quello risolutivo nella diagnosi differenziale tra metastasi da melanoma e lesioni neviche ?

Se si mette in dubbio questo referto si rischia di rimettere in discussione tutto con le immaginabili conseguenze .

Cordiali saluti con tanti auguri.

Gentile Utente,
se non è zuppa è pan bagnato!!!!
1) metastasi da melanoma o metastasi da cellule neviche!
visto che il melanoma nasce da cellule neviche!!!!
2) l'inglese tecnico è una cosa, l'inglese non tecnico è un'altra cosa!!
3)date questo referto al vostro oncologo!
Auguri
Dr.Giovanni Piazza
www.drgiovannipiazza.blogspot.com

Concordo con il dr. Piazza...affidate la gestione ad un solo oncologo di fiducia per evitare che questa ansia diventi...... eterna !