Utente 117XXX
Il 17 aprile 2009 mia moglie è stata sottoposta a intervento chirurgico in seguito a carcinoma mammario.
L’esame istologico è stato il seguente:
- mastectomia radicale modificata secondo Madden della mammella destra con dissezione ascellare omolaterale;
- lesione lardacea a margini sfumati di cm 2,5 x 1,8 che infiltra il segmento di muscolo striato sottostante;
- n.ro 3 biopsie random retroareolari e n.ro 2 piccoli frammenti bioptici riferiti come di pertinenza del muscolo grande pettorale;
- nel grasso ascellare si isolano n.ro 24 linfonodi di diametro compreso tra cm 0,2 e 1,4;
- infine vengono analizzati n.ro 5 piccoli linfonodi duri di circa cm 0,3 riferiti come di pertinenza del plesso interpettorale/succlavia.

La diagnosi è la seguente:
- Carcinoma duttale infiltrante, nas, scarsamente differenziato (G3);
- Componente in situ - DCIS - minima, di alto grado;
- Indice cardiocinetico 20 x 10 HPF. Modica la reazione cito-stromale peri/intratumorale. Immagini di embolizzazione neoplastica peritumorale.
- Infiltrazione carcinomatosa del muscolo pettorale e dei prelievi random retroareolari
- Displasia fibrocistica, con spiccati fenomeni di adenosi florida e microcalcificazioni, si osserva nei prelievi random a carico del parenchima mammario residuo (di mastectomia radicale modificata)
- Caratterizzazione immunofenotipica: ER e PgR non espressi; Ki-67 30%; intesa immunoreattività sull’intera membrana citoplasmatica per c-erb-B2 (Dako Hercep-Test) in circa il 70 % nelle cellule neoplastiche (assimilabile a score 3+, FDA).
- Indenni da neoplasia i piano cutaneo e fasciale, nonché la cute del capezzolo.
- Gruppo linfonodale ascellare (n.ro 24): metastasi carcinomatosa in 10/24
- I n.ro 5 linfonodi riferiti come di pertinenza del plesso interpettorale/succlavia risultano tutti metastatizzati.

Prima dell’intervento chirurgico mia moglie ha effettuato i seguenti esami:
- Mammografia (risultata poco attendibile a causa del suo piccolissimo seno peraltro fibroso)
- Risonanza magnetica bilaterale che ha evidenziato la neoplasia
- Core biopsy nell’area neoplastica
- Eco addome e pelvica negativa
- Scintigrafia ossea negativa
- Marcatori tumorali negativi
Dopo l’esame istologico e a 30 giorni dall’operazione l’oncologo le ha prescritto una Pet total body + cerebrale che ha mostrato iperaccumulo del tracciante in maniera diffusa a carico dei tessuti molli della regione mammaria ed ascellare destra e di uno spot di minimo accumulo in sede parasternale omolaterale. Tale reperti PET sono verosimilmente da riferire a fenomeni flogistici legati al recente intervento chirurgico. Negativi i restanti distretti.

La cura indicata dall’oncologo, giustificata dalla necessità di una forte azione sia locale che a distanza, è stata la segue seguente:
- 3 cicli di TEC ogni 21 giorni
- 30 sedute di radioterapia insieme a Herceptin
- 3 cicli di TEC ogni 21 giorni
- Herceptin per 1-2 anni

Cosa pensa di questa terapia?
Grazie

[#1] dopo  
Dr. Alessandro D'Angelo

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Purtroppo la tipizzazione istologica, dettagliatamente riportata, non pone tale patologia a prognosi buona con un alto rischio di ripresa di malattia.
Pertanto bisogna 8a costo di qualche tossicità in più) giocarsi il tutto per tutto ora, come esposto dai colleghi.
Cordiali Saluti
Dr. Alessandro D'Angelo
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[#2] dopo  
Utente 117XXX

Grazie per il tempestivo consulto.
La mia perplessità nasce dal fatto che un altro oncologo della stessa struttura in cui mia moglie è in cura, sostiene che sarebbe stato meglio fare 3 FEC, 3 Taxotere e poi la radioterapia con Herceptin.
Secondo lui interrompere la chemio e poi riprenderla non sarebbe molto ortodosso.
Un altro oncologo di una struttura romana, invece sostiene che la cura prescritta è più di impatto e che quindi sarebbe più incisiva.
Considerato che il momento può essere decisivo e che ha già fatto 2 cicli di TEC, cosa ne pensa in merito?

[#3] dopo  
Dr. Alessandro D'Angelo

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Dr. Alessandro D'Angelo
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[#4] dopo  
Utente 117XXX

Questo è l'aggiornamento dopo 10 mesi dall'operazione e a 9 mesi dall'inizio delle terapie consistite in:
3 cicli di TEC;
30 sedute radioterapiche insieme a herceptin;
3 cicli di TC (taxotere + ciclofosfamide) insieme ad herceptin (quest'ultimo ancora in corso).

Ad ottobre mia moglie ha eseguito ecografia mammelle ascellare e del collo dalla quale non si è evinto nulla.

Il 23 novembre ha effettuato una Pet total body e Tac encefalo dalla quale è risultato un modico incremento glicidico (Suv max 4) a livello dell'addensamento evidenziato alla TC-coregistrata a carico di sei segmenti antero basali del lobo inferiore del polmone destro e dei segmenti antero-basali del lobo superiore del medesimo polmone suggestivo in prima ipotesi di fenomeni flogistici in atto.
Lo stesso giorno ha effettuato su richiesta dei radiologi della medicina nucleare un taglio TAC senza contrasto al torace che ha evidenziato un’area di consolidamento polmonare con broncogramma aereo compatibile con processo flogistico, di circa cm 4,5x3,5.

La polmonite che le è stata confermata dal chirurgo toracico della stessa struttura ha avuto come manifestazione solo una febbricola di un paio di giorni ed una tosse stizzosa che è durata per più di un mese.

La cura antibiotica che le è stata prescritta dal chirurgo toracico è durata 16 giorni a base di Rocefin e Ciproxin 500 mentre è durata 25 giorni con Bentelan.

Dopo 16 giorni dall’inizio della cura il chirurgo toracico ha prescritto una TAC del torace senza contrasto che ha evidenziato la riduzione dell’area di consolidamento (cm 1,2x1,1) con alcune strie fibro-disventilatorie. Il chirurgo toracico ha espresso soddisfazione rinviandoci ad un'altra TAC dopo 40 giorni.

Il 15 febbraio (dopo più di 2 mesi dall’ultima) la TAC del torace senza contrasto ha eveidenziato un quadro stazionario.

L’oncologo che segue mia moglie ha sempre escluso altro dichiarando con tranquillità che si è trattato di una polmonite in seguito a una debolezza post-chemio. E per questo ci ha sempre tranquillizzati.
Alcuni giorni fa in occasione della seduta di herceptin ci ha prescritto un’altra Pet total body e una RMN con contrasto dell’encefalo (da fare entro marzo) visto il quadro istologico iniziale.

Oltre a suscitare la solita ansia da indagine, viene da chiedersi:
- tutte queste potenti radiazioni così ravvicinate nel tempo possono essere dannose?
- perché tanta fretta nella richiesta di queste indagini visto che l’oncologo stesso sostiene che dalle precedenti indagini non si evince nulla di preoccupante e che procede tutto bene fortunatamente?

Mi scuso per essermi un po’ dilungato e Vi ringrazio come sempre per l’attenzione.

[#5] dopo  
Dr. Alessandro D'Angelo

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- tutte queste potenti radiazioni così ravvicinate nel tempo possono essere dannose?

NO! oggi gli apparecchi hanno un dosaggio delle radiazioni ridotterispetto al passato.

- perché tanta fretta nella richiesta di queste indagini visto che l’oncologo stesso sostiene che dalle precedenti indagini non si evince nulla di preoccupante e che procede tutto bene fortunatamente?

rientra nei tempi dei controlli (follow-up) post trattamento; in genere per i primi anni sono ogni 3 mesi
Cordiali Saluti
Dr. Alessandro D'Angelo
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[#6] dopo  
Utente 117XXX

Grazie per il tempestivo consulto.

Un'ultima domanda ho da porle.
Come mai l'oncologo non si è accontentato della PET-TAC totalbody + encefalo che ha già fatto prima e dopo la chemio, ma le ha richiesto la Pet total body e la RMN dell'encefalo con contrasto che, quindi, sono due esami da farsi in diversi momenti?
C'è da preoccuparsi o fa parte del follow-up?

[#7] dopo  
Dr. Alessandro D'Angelo

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la RMN ha un potere di risoluzione migliore ed è capace d'individuare le lesioni e parametrarle, meglio della PET
Cordiali Saluti
Dr. Alessandro D'Angelo
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[#8] dopo  
Dr. Salvo Catania

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Concordo con il collega D'Angelo e Le allego alcuni link di approfondimento sulle sue perplessità sulla radioterapia

http://www.senosalvo.com/radio_domande_frequenti.htm

http://www.senosalvo.com/radio.htm

e sul follow-up intensivo



http://www.senosalvo.com/approfondimenti/follow-updopointervento.htm
Salvo Catania, MD
Chirurgo oncologo-senologia chirurgica
www.senosalvo.com

[#9] dopo  
Utente 117XXX

Il giorno 24 marzo mia moglie ha effettuato la RMN senza e con contrasto con il seguente referto:
in sede frontale sinistra si rileva formazione rotondeggiante a disomogeneo enhancement dopo gadolinio, di cm 0,85, da riferire verosimilmente a lesioni di tipo secondario, circondata da alone edemigeno. Sistema ventricolare sopra e sottotentoriale in asse, simmetrico e normoampio. Spazi subaracnoidali della volta e della basenella norma.

Il medico refertatore sostiene che dove essere ripetuta la RMN tra un po’ e valutare.
L’oncologo sostiene che va effettuato un intervento di radiochirurgia stereotassica e visto l’esame istologico (cerb –B2 pari a 3++) fare anche una panencefalica preventiva ed eventualmente associare all’herceptin anche il Lapatinib.
Il radioterapista vista la RMN consiglia di effettuare per il momento solo la radiochirurgia stereotassica e non bruciarsi subito la cartuccia della panencefalica.

Secondo voi quale può essere la strada giusta?
Cosa mi dite dello XELODA?
E ancora. Come si fa ad essere sicuri che si tratta di una lesione maligna solo sulla base di immagini seppure ad alta definizione come la RMN? Potrebbe essere una lesione benigna che sta lì da tempo considerando che le due precedenti PET total body + Tac encefalo non l’hanno evidenziata essendo le sezioni delle Tac effetuate in numero molto ridotto rispetto a quelle della RMN?

Grazie come sempre per l’attenzione