Dolore al ginocchio a 50 anni: intervento o infiltrazioni?

Salve,
se ho ben capito lei non ha mai sofferto di problemi al ginocchio ed in seguito a sovraccarico funzionale è insorto un fastidioso dolore.
Devo intanto rassicurarla in quanto tale problematica è molto frequente in noi non più giovanissimi, può inoltre insorgere anche in persone molto più giovani, in genere per sforzi più intensi o microtraumi ripetuti.
La visita medica è quasi sempre molto indicativa di quale sia la reale portata della patologia, infatti è possibile valutare se esistono delle condizioni anatomiche che possano aggravare il quadro clinico (ad esempio dismorfismi, il peso corporeo, il tono muscolare, problematiche a livello di altri distretti corporei ..), l'esatta sede del dolore, la presenza di versamento liquido intra-articolare, la stabilità articolare e altro.
Gli esami strumentali quali la radiografia e l'RM sono spesso un valido complemento diagnostico.
Nel caso specifico il quadro RM è abbastanza tipico di una artropatia degenerativa iniziale con flogosi articolare e periarticolare.
Tale patologia inizia da una degenerazione della cartilagine (i capi articolari del ginocchio sono ricoperti da cartilagine ialina e anche i menischi sono di natura cartilaginea, in particolare trattasi di fibrocartilagine).
Lo sfaldamento della cartilagine, spesso accentuata da uno sforzo fisico, attiva dei meccanismi infiammatori locali che inducono dolore.
In genere i primi episodi di gonalgia sono spesso autolimitanti. Con riposo e antiinfiammatori il dolore ed eventualmente il gonfiore spesso regrediscono spontaneamente in pochi giorni.
Il problema è che in realtà la degenerazione articolare potrebbe continuare anche in assenza di sintomi ed i successivi episodi di gonalgia potrebbero essere più intensi e duraturi; potrebbe inoltre instaurarsi un danno articolare con progressiva inabilità.
Perciò le consiglio di considerare questo episodio come un campanello d'allarme. Dovrebbe essere ancora in tempo per evitare che la degenerazione articolare peggiori.

Per quanto riguarda l'opzione chirurgica dal solo referto RM e dalla sua attuale sintomatologia al momento mi sembrerebbe non indicata in quanto la "disinserzione menisco-capsulare mediale con una lesione fratturativa al corno posteriore del menisco mediale" è spesso riportata nei referti RM e molto spesso non corrisponde ad una reale lesione evidenziabile artroscopicamente. Anche qualora tale lesione fosse reale non vi è alcuna evidenza clinica che la regolarizzazione del menisco degenerato (quindi l'asportazione di piccole porzioni danneggiate) possa prevenire la progressione della degenerazione articolare. Ci sono inoltre da mettere in conto i rischi di un intervento chirurgico ed i danni iatrogeni certi o possibili. Tali rischi e danni devono essere di gran lunga inferiori ai risultati previsti per giustificare un intervento chirurgico.

Per quanto riguarda le infiltrazioni bisogna considerare i benefici a breve termine e quelli a lungo termine. Le infiltrazioni con corticosteroidi riducono l'infiammazione ed il dolore in breve tempo, ma non servono in alcun modo a prevenire la progressione della degenerazione della cartilagine. Se il nostro obiettivo è di fare stare bene il paziente velocemente e prevenire recidive di gonalgia nei successivi mesi i cicli di infiltrazioni con corticosteroidi si sono dimostrati efficacissimi, ma al prezzo di danneggiare ulteriormente la cartilagine. Sono pertanto indicate nelle forme infiammatorie periarticolari (quindi dove non c'è cartilagine), nelle forme artritiche gravi quando l'infiammazione è di per se stessa la causa del danno articolare o quando il paziente ha una articolazione talmente danneggiata che sarà a breve sottoposto ad artroprotesi totale di ginocchio.

Se abbiano come obiettivo la cura della cartilagine ed una migliore lubrificazione articolare per ottenere migliori risultati a lungo termine nelle patologie degenerative, secondo la mia esperienza un ottimo trattamento infiltrativo prevede l'utilizzo di acido ialuronico. Trattasi di una molecola formata da una lunga catena polisaccaridica, le cui caratteristiche terapeutiche variano molto nei diversi prodotti in commercio e non è detto che uno particolarmente costoso per un determinato paziente sia meglio di un altro molto più economico.

Non ho parlato della fisioterapia, di un corretto peso corporeo, di un buon tono muscolare, della terapia medica, dell'esercizio fisico e di molto altro, ma sarebbe presunzione volerlo fare in risposta ad un unico consulto.

Saluto cordialmente i lettori

Dr. Giovanni Francesco Gambino

Gentile Dottore,
molte grazie per la risposta molto dettagliata.
Da quanto capisco anche lei eviterebbe l'intervento chirugico.
Il dolore ormai dura da un mese e mezzo con antinfiammatori si attenua un pò ma ovviamente il sollievo dura poco.
Dal suo punto di vista questo dolore persistente, che mi blocca anche la gamba quando sto seduto, non è dovuto al menisco mediale danneggiato?
Al mattino sembra quasi che sia tutto rientrato ma a metà giornata cammino male e sono dolorante.
Sono davvero combattuto perchè tra due settimane dovrei sottopormi all'intervento e il dubbio che ho sta proprio nel fatto che non mi è chiaro se il dolore sia dovuto a quello o meno.
Il dolore persistente è proprio di lato nella parte interna della gamba e anche toccandolo è dolente.
Grazie in anticipo
un cordiale saluto

Dalla sintomatologia e dal referto degli esami sembrerebbe dovuto ad una artrosi in una fase molto iniziale. Tale patologia in genere può essere curata incruentemente rallentandone anche di molto la progressione e riducendo o azzerando il dolore. Il condizionale è d'obbligo in quanto come le ho scritto la visita medica è un elemento fondamentale della diagnosi e non avendola visitata non posso dirle altro.
Cordiali saluti

Dr. Giovanni Francesco Gambino

Condivido quello che ha scritto il mio collega, escluso il fatto di cercare di evitare le infiltrazioni di corticosteroide, che se utilizzate nel modo corretto non sono condrolesive.

Non l'ho vista, non ho visto la sua risonanza, ma a 50 anni non do mai indicazione ad una "pulizia" (termine ed intervento molto utilizzato fino a 5-10 anni fa dai più e che fortunatamente e purtroppo, ad ora utilizzano in pochi). A 50 anni qualsiasi tipo di lesione meniscale va trattata in modo conservativo e fisioterapico per almeno 6 mesi.

Come ha giustamente e coscienza detto lei, qualsiasi cosa che fa all'interno del suo ginocchio aumenta la progressione artrosica (non contando, come dice giustamente il Dott. Gambino, tutte le complicanze iatrogene e non dell'intervento).

Fermo restando che una lesione meniscale a volte dà un quadro immediato di edema osseo che è il principale motivo del dolore, poi tendenzialmente passa e se ne dimentica, e solo successivamente il dolore puo' o meno permanere se il menisco è lesionato e crea dolore. E lì delle infiltrazioni con del cortisone associate o meno ad acido ialuronico, oltre che alla fisioterapia, possono avere un senso. Ora un senso non ce l'anno. Ora MOLTO PROBABILMENTE, da quello che descrive, è solo l'edema che fa male.

Ha effettuato una RM ad ALTO CAMPO (quindi da almeno 1.5 TESLA)?

Da quello che racconta potrebbe essere benissimo una lesione della radice posteriore del menisco mediale, che a volte con le risonanze a basso campo non si vede, oppure non la si vede a prescindere perchè non ci si fa attenzione. Questo tipo di lesioni comincia con un dolore che va avanti un paio di mesi, a volte anche 3, e che migliora gradualmente fino a sparire. Il dolore sparisce ma purtroppo un comparto mediale senza menisco aumenta la velocità di progressione artrosica a prescindere (in particolare se un soggetto è predisposto, anche qui va valutato in visita con un ortopedico DEL GINOCCHIO). Sì potrebbe RIPARARE (parlo di riparare, non di "pulire")? Sì ma 50 anni è un po' un limite massimo per riparare la radice, per la probabilità che fallisca. Ancora, va valutato tutto, tempi dal trauma, età, attività, condizioni del ginocchio, e tutto il contesto.
Leggendo il referto parla di lesione menisco-capsulare difficile trovarla isolata senza essere associata ad altre lesioni più grosse (tipo quella del crociato). Ma difficile anche qui capirlo senza visita.

Quello che le posso SUGGERIRE, dato che non posso dire altrimenti, è di attendere per effettuare l'intervento, anche se RIPETO, senza visita non posso darle nessun tipo di consiglio. Non è una frattura ossea che va trattata subito.

Se poi un giorno avrà bisogno di effettuare un intervento di meniscectomia (non lo escludo a prescindere eh, solo che bisogna proprio guadagnarsela una meniscectomia a 50 anni) poi la valuterà con il suo ortopedico, magari associando altri tipi di procedure, e dopo aver studiato bene il suo ginocchio (con apposite rx e studiando bene tutti gli angoli del ginocchio e solo allora si può dare indicazione ad intervento).

Dr Angelo Presta