Utente 139XXX

Gentile Dottore,
I seguenti dati si riferiscono ad un soggetto di 61 anni, fumatore (20 sigarette die), con ipertensione, colesterolo e trigliceridi alti in trattamento farmacologico, altezza 1,66 e peso di circa 90 Kg.
Si segnalano inoltre circa 35 anni di lavoro (settore chimico) in ambiente con probabilità di presenza di sostanze tossiche.
I sintomi lamentati sono astenia, sonnolenza, sudorazione anche non conseguente a sforzi eccessivi, saltuari episodi di prurito incontrollabile. Preciso comunque che il soggetto conduce una vita sostanzialmente normale e indipendente (sebbene ora minata dalla preoccupazione per gli esiti degli esami) e non ha registrato tra i sintomi la perdita di peso.

A ottobre-novembre 2009 ha eseguito TAC addominale ed esami per la verifica di un adenoma precedentemente emerso con esame ecografico
- incidentaloma al surrene DX di 2,3 cm
-Adrenalina 15,7
-Noradrenalina 87
-Acido Vanimandelico 6

La TAC addominale del novembre ’09 ha evidenziato anche dei linfonodi aumentati di volume, in
particolare:
"Esame eseguito senza e con Mdc e. v. con apparecchiaura volumetrica spirale multidetettore (MDTC 64 slices).
Gli organi addominali e le strutture vascolari dell’addome superiore sono stati esaminati con studio dinamico trifasico dopo MdC.
Regolari il fegato, il pancreas, la milza, il surrene snistro e i reni.
Surrene destro aumentato di volume di diametro massimo di 23 mm a margini lisci con scarsa impregnazione dello studio dinamico. Tali reperti sono da riferire a verosimile adonematose (incidentaloma) con scarsa attività funzionale.
Presenza di linfonodi aumentati di volume (asse lungo di 31 mm, asse corto 12 mm) in corrispondenza della regione del tripode celiaco; altro linfonodo si apprezza in sede lombo aortica con asse lungo di 19mm ed asse corto di circa 5 mm. Regolare calibro dei grossi vasi addominali. Non evidenti raccolte fluide o saccate endoperitoneali e nel retro peritoneo".

A seguito di tale esame e del conseguente consulto con endocrinologo e chirurgo l’attenzione si è maggiormente indirizzata ai linfonodi e si è ricorso a consulenza ematologica. L’ematologo ha fatto eseguire una TAC torace e collo e alcuni approfondimenti per verificare presenza di infezioni e/o infiammazioni che hanno dato il seguente esito:

“Chimica urinaria
- Proteiunuria 0,19 g 24h
- Diuresi 1250
Nefelometria sierica
- IgA 229 (82 – 453)
- IgG 999 (751 – 1560)
- IgM 156 (46 – 304)
- Proteina C reattiva 0,8 (inferiore a 0,8)
- Beta 2 Microglobulina 2,17 (1,42 – 3,21)
Negative HBSAG, HCVab, HNeAg, ANTI-HHBesAG, HBsAB, Anti HBc IgM, Anti HBc tot, e esame mantoux.;
VES 5;
Nell’ esame delle urine nulla da segnalare se non discreta quantità di muco e rari leucociti.


La TAC torace e collo eseguita a inizio dicembre ’09 riporta quanto segue:
“Esame eseguito senza e con Mdc e. v. con apparecchiaura volumetrica spirale multidetettore (MDTC 64 slices).
Regolari gli organi del collo[…].
Normale morfologia e densità dei tessuti molli dell’oro, rino ed ipofaringe.
Nella norma i seni piriformi e le strutture della laringe.
Regolare e simmetrica la colonna aerea della trachea.
Nella norma l’esofago e la tiroide.
Presenza di numerosi e diffusi linfonodi nelle stazioni linfonodali laterocervicali superficiali e profonde bilateralmente, in sede mentoniera e sottomentoniera ed in sede nucale con diametro massimo di 13 mm.
Polmoni: ispessimento pseudonodulare della porzione medio apicale della scissura a sinistra.
Diffuso ispessimento dell’interstizio sub pleurico postero basale bilaterale con associato ispessimento pleurico focale.
Assenza di falde fluide da versamento pleurico in atto.
Aumento di densità del tessuto adiposo nella loggia timica con aspetto disomogeneo.
Linfonodi con asse lungo massimo di 19 mm sono apprezzabili nella loggia di Barety, a livello della finestra aortopolmonare ed in sede ascellare destra.
Regolari le strutture del mediastino.”

Tale referto, pur apparendomi di difficile lettura, mi sembra renda il quadro un pò più, se non complicato, quantomeno complesso.

Vorrei sapere se i tre ambiti, quello dell’adenoma al surrene, quello del (a questo punto) diffuso aumento di volume dei linfonodi e quello dell’ispessimento di alcune regioni polmonari sono correlati, e comunque quale può essere una diagnosi sulla quale indirizzarsi. Non abbiamo capito ancora se preoccuparci o meno e soprattutto su quale aspetto concentrare eventualmente l’attenzione.
Grato sin d’ora.

[#1] dopo  
Dr. Cristiano Cesaro

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Gentile utente......
il quadro clinico che ci presenta ....purtroppo appare piuttosto complesso e dal mio punto di vista assolutamente meritevole di approfondimento polispecialistico......

Il prurito e la sudorazione profusa.......sintomi dei quali mi ha parlato all'inizio della sua lettera......
sono segni e sintomi tipici e molto spesso associabili
ad una patologia del sistema linfatico.......
Esempio linfomi, linfangiti etc etc.......

Inoltre la tumefazioni di varie strutture linfoghiandolari.....mi portano a pensare che possa esistere una possibilita' del genere.

Relativamente al ispessimento pleurico associato al problema interstiziale polmonare......,probabilmente direi che stiamo parlando di un problema differente.......

Pero' in considerazione dei precedenti problemi surrenalici ed altro, avuti dal paziente in oggetto...
il mio consiglio sarebbe quello di rivolgersi ad una struttura qualificata in cui eseguie uno studio multidisciplinare.........dove in primo luogo sarebbe il caso dal mio punto di vista di effettuare una biopsia dei linfonodi laterocervicali ingrossati con relativa valutazione istologica....cosi' da verificare, l'ipotetica diagnosi di linfoma....confermata fortemente dalla clinica.....ma senza altri dati utili .......a tale ipotesi.... e poi in cui magari approcciare uno studio mirato del torace....che preveda...ad esempio una broncoscopia ed uno studio funzionale e morfologico da completare magari con un Pet.....

Purtroppo la situazione da cio' che descrive e' talmente ampia e complessa.....che sarebbe realmente riduttivo e quasi da presa in giro darle dei consigli cosi' da una tastiera di un PC......

Se ilpaziente in oggetto fosse un mio familiare ....il mio primo approccio sarebbe certamente una biopsia della stazione laterocervicale ingrossata con relativo esame istologico.... e poi di conseguenza le altre cose......

Vedo he lei e' di Roma...c'e' il Forlanini che e' una struttura Ospedaliera molto ben attrezzata per fronteggiare questo genere di problematiche.......

La saluto e le chiedo di farci sapere.....
Dr. Cristiano Cesaro
Specialista in Malattie Respiratorie e Tisiologia
Pneumologia Interventistica
Azienda Ospedaliera dei Colli Monaldi Napoli

[#2] dopo  
Utente 139XXX

Gentile dottore,
Le sono grato del solerte e approfondito riscontro.
Riguardo alla biopsia che consiglia, viene effettuata con prelievo di parte del materiale linfonodale o con l'operazione e rimozione del linfonodo? E in quest' ultimo caso, l'operazione è pericolosa (anestesia totale o locale, etc....). A parte il linfonodo al tripode celiaco che è di oltre i 3 cm, alcuni radiologi ci hanno detto che linfonodi al di sopra dei 2 cm raramente sono preoccupanti. Lei cosa ne pensa?
Riguardo all'interessamento dei polmoni, i primi esiti che Le ho fornito, ed in attesa di ulteriori approfondimenti, fanno pensare a infezioni e polmoniti pregresse che hanno lasciato "cicatrici" o si possono sospettare patologie quali mesotelioma...... .

Grazie

[#3] dopo  
Dr. Cristiano Cesaro

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Iscritto dal 2009
Allora andiamo con Ordine.....
relativamente ai linfonodi.....in genere e' vero che i linfonodi inferiori ai 2 cm hanno una minore probabilita di essere espressione di patologia seria........
pero' la mia esperienza mi insegna...che la madre...di ogni patologia e' sempre la clinica....e che non bisogna mai farsi ingannare da alcune caratteristiche che spesso potrebbero apparire superficialmente ininfluenti...

Relativamente all'asportazione linfonodale in una regione molto accessibile come i laterocervicali....non richide in genere di prticolari anestesie.....in linea di massima basta una semplice anestesia loco regionale...che consente l'asportazione di tutto un linfonodo e talvolta di un pacchetto linfonodale per la valutazione istologica.....

E' vero inoltre ...nonche' molto probabile che le immagini pleuriche e polmonari riscontrate siano da riferire a patologia pregressa ...(vecchia) pleuro polmonare che abbia naturalmente lasciato nei suoi polmoni delle tracce......della sua presenza....
in ogni caso...sarebbe assolutamente prudente e di buona norma approfondire.....dal punto di vista diagnostico per
escludere problematiche recenti...che possono decisamente complicare il quadro clinico generale...

Ci faccia sapere....gli sviluppi.......

LA saluto
Dr. Cristiano Cesaro
Specialista in Malattie Respiratorie e Tisiologia
Pneumologia Interventistica
Azienda Ospedaliera dei Colli Monaldi Napoli