Utente 161XXX
mio figlio (18 anni) da sempre soffre di disturbi psichici e assume farmaci che hanno effetti ematologici. Il ragazzo ha sempre sofferto di leucopenia (WBC oscillante intorno a 4) a volte associata ad una lieve anemia normocitaria.
Da circa due anni assume carbolithium (300 1 cp x 3), seroquel (300 1 cp x 3) e depakin (500 1 cp x 3), oltre a Prozin e Abilify.
dal mese di aprile è stata introdotta la clozapina con previsione di scalaggio degli altri; la riduzione non c'è stata a causa delle frequenti crisi aggressive.
Il 12/5 è stato ricoverato in TSO in seguito a crisi di (auto ed etero) aggressività, accompagnata da irrequietezza. Per circa una settimana non si è alimentato, salvo assumere liquidi, e per altri 3/4 giorni ha assunto pasti saltuari.
L’emocromo era stabile con i valori WBC 7; RBC 4; HGB 11,5; HCT 34.
Dal 17/5 si alzano VES (fino a 75), proteina C reattiva e WBC 10,5 con RBC a 3,97, HGB 11,6 e HCT 33,3.
Temendo una intossicazione da farmaci, dal 18 maggio sono stati ridotti, fino ad eliminarli, quasi tutti i composti. Dal 21 maggio ha assunto solo Clozapina (100+50+100) e Proxin (50+50+50).
Il successivo 24 maggio si è particolarmente accentuata l’anemia con RBC 2,77; HGB 7,9; HCT 25,6. Temendo una perdita sono stati effettuati accertamenti ulteriori (radiografia al torace, ecografia dell’addome, ricerca di sangue occulto nelle feci ecc. tutti con esito negativo). Occorre dire che nei giorni precedenti il ricovero il ragazzo si era diffusamente graffiato, ma la sanguinazione si era arrestata sin dal 15/5.
Negativi sono stati anche gli accertamenti relativi a citomegalovirus e mononucleosi (è rimasto dubbio l’esito delle IgG dell’Epstein-Barr virus).
E’ stata sospesa la Clozapina dal 26/5. La consulenza ematologica eseguita in ospedale ha richiesto esame dei reticolociti risultati pari a 9 (range da 0 a 15)e somministrazione di ferro (flebo), afolina e vitamina B12. Il ferro via flebo è stato sostituito da Niferex e Cebion C dal 29/5.
I reticolociti all'esame successivo sono rimasti stabili (potrebbe significare che il midollo non si è accorto dell’anemia?).
Nonostante il ferro l’emocromo è rimasto stabile con RBC < 3, HGB circa 8, HCT tra 24 e 25. Non è stato trasfuso ed è costantemente monitorato.
Nel frattempo i WBC si sono attestati a 7.
Attualmente assume Prozin 100 (1/2 x 3) Niferex e Cebion C, questi ultimi gli procurano continui mal di pancia e diarrea. Si alimenta regolarmente con cibi ricchi di ferro EME portati da casa. Prossimamente dovrà effettuare una nuova consulenza ematologica, ma siamo preoccupati perché ci pare che ci sia poca attenzione al quadro ematologico.
Il ragazzo dovrà essere dimesso dal reparto psichiatrico essendo stabile, lucido, vigile e tranquillo.
L’ipotesi è la convalescenza in una clinica convenzionata psichiatrica che tuttavia non ha alcuna specializzazione ematologica.
Cosa possiamo fare?
Paolo

[#1]  
Dr. Arduino Baraldi

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Posso soltanto parlare per la parte ematologica e le posso dire che i farmaci assunti dal ragazzo possono incidere a livello ematologico sui valori di rossi, bianchi e piastrine. Da questo ne consegue che è necessario un controllo costante di questi valori. Detto questo , per avere un ulteriore parere sotto il profilo psichiatrico provvedo a postare la sua domanda anche in quella specialità
Un saluto

A. Baraldi

[#2]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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Gentile utente,

prima di pensare di far ricoverare suo figlio in una clinica psichiatrica, nella quale gia' sa non ci sono specialisti in ematologia, quindi presumibilmente non ci sono attrezzature che possano in qualche modo valutare la condizione ematologica, sarebbe il caso di stabilizzare la condizione ematologica che potrebbe anche essere legata allo stato di malessere precedente a ricovero, con probabile ipoalimentazione (considerando anche che la vita dei globuli rossi e' di 60 giorni circa).

L'utilizzo di alcune classi farmacologiche puo' comportare una variazione del quadro ematologico, pero' devo onestamente dirle che mi e' capitato pochissime volte che un quadro ematologico sia stato alterato dai farmaci e non credo di essere stato solo fortunato.
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[#3] dopo  
Utente 161XXX

Ancora una volta l'incertezza rimane perché nella vita reale, come nel blog, l'ematologo trova una causa nei farmaci e lo psichiatra li assolve trovando cause endogene. In conclusione manca una sintesi.
Grazie comunque

[#4]  
Dr. Francesco Saverio Ruggiero

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Gentile utente,

a distanza non e' possibile sapere se l'utilizzo dei farmaci e' legato all'anemia.

Nella mia esperienza clinica mi e' capitato rarissimamente di vedere quadri ematologici alterati, nonostante sia gia' medico da 12 anni e psichiatra da 8.

Puo' anche essere che sono stato molto fortunato.

Ci sono persone che hanno una maggiore sensibilita' ai farmaci psichiatrici che si puo' evidenziare con una alterazione dell'emocromo.


Oltretutto, il quadro ematologico, in ogni caso, va indagato periodicamente, per un individuo che assume farmaci almeno ogni 7-8 mesi e non so se suo figlio ha fatto tali controlli.

Il leponex richiede il controllo dell'emocromo ma, le ripeto, non ho mai sospeso il leponex ad un paziente per l'insorgere di problematiche ematologiche, forse una sola volta.

Una volta che sono state escluse le cause interne all'organismo di suo figlio, la responsabilita' puo' essere attribuita ai farmaci ma la sospensione deve normalizzare il quadro e non rimanere cronico, invece mi pare che il quadro ematologico non rientri alla normalita' neanche dopo la sospensione.
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[#5]  
Dr. Matteo Pacini

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"Temendo una intossicazione da farmaci"

In che senso di preciso ? Da quali farmaci ? Perché sono stati tolti tutti i farmaci lasciandone però uno equivalente ad altri (un neurolettico sì e gli altri no). Capisco la clozapina, che però solitamente produce un decremento dei globuli bianchi quando crea problemi ematologici, qui erano aumentati inizialmente.
Erano poi farmaci che assumeva da due anni. L'unico nuovo quindi era la clozapina.
Perché sono stati sospesi gli altri esattamente (rispetto a quello che è stato mantenuto ?).

Se la dimissione è programmata perché la persona è giudicata stabile etc etc, perché esattamente le è stato indicato di andare in una clinica psichiatrica ?

Dr.Matteo Pacini
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[#6] dopo  
Utente 161XXX

E' di questa mattina la notizia che a distanza di sette giorni dalla sospensione della clozapina (che ha seguito la sospensione degli altri farmaci) il quadro ematologico sta tornando ai valori consueti del ragazzo.
Premesso che almeno ogni 2 mesi l'emocromo è sempre stato ripetuto (infatti la condizione di base è una leucopenia cronica - anche in assenza di farmaci - accompagnata talvolta da anemia normocitaria) ho temuto una intossicazione da farmaci perché Ves WBC e proteina C reattiva avevano subito un improvviso innalzamento. Oggi i WBC sono tornati a 4,8 con tendenza alla diminuzione costante, mentre come dicevo si è attenuata l'anemia con tendenza alla crescita dei valori: RCB da 2,7 a 3,1; HGB da 7,9 a 9,0; HCT da 25 a 29. La sospensione dei farmaci è l'unica novità di rilievo, oltre alla somministrazione di ferro, afolina e vitamina B12. Inoltre, si conferma l'assenza di perdite interne. Potrà essere un caso ma credo che la depressione del sistema di produzione dei RBC sia stata prodotta dai farmaci, il cui complesso (alcuni peraltro erano in conflitto fra loro) era tale da generare una reazione organica. Per quanto riguarda il ricovero in clinica, esso si rende necessario per continuare a monitorare la risposta del ragazzo alla ridotta assunzione del solo prozin e valutarne nel tempo la stabilità prima del rientro nella comunità terapeutica con la quale sta realizzando un percorso di rientro in famiglia. L'eccessiva irrequietezza ed aggressività avuta fino a pochi giorni orsono non consentono una diversa soluzione per la tutela del ragazzo e di coloro che gli vivono intorno.
Grazie per l'attenzione.

[#7]  
Dr. Matteo Pacini

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Non credo di capire bene. Leucopenia cronica, ad un certo punto la leucopenia non c'è più e invece si sviluppa anemia e segni di infiammazione.

Di preciso a quali farmaci è stata attribuita questa anemia dai colleghi ? Lei parla di sospensione della clozapina, ma sono stati sospesi anche gli altri. I farmaci hanno effetto diverso, ad esempio litio e neurolettici.

"monitorare la risposta del ragazzo alla ridotta assunzione del solo prozin e valutarne nel tempo la stabilità prima del rientro nella comunità terapeutica"

Quindi non è dimesso come stabile, come aveva scritto, se è necessario monitorarlo per valutarne la stabilità non è data per probabile questa stabilità. Il che mi sembra sensato, era solo per capire.

In linea generale sarebbe bene che un ematologo chiarisse la situazione, perché l'eliminazione di tutti i farmaci insieme effettivamente non consente di avere le idee chiare, ma allo stesso tempo lascia la persona senza alcuni farmaci base. La ricaduta con il TSO era avvenuta nonostante l'assunzione di questa terapia ?
Dr.Matteo Pacini
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[#8]  
Dr. Arduino Baraldi

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Signora, non sono psichiatra, ma ritengo che il ragazzo non possa rimanere senza terapia con psicofarmaci e nel contempo con un controllo costante del quadro ematologico; quindi lei deve consultarsi con i medici che seguono il ragazzo per ottemperare alla necessità di una continuità terapeutica ad evitare ricadute. A questo si uniranno i controlli ematologici del caso e le eventuali variazioni di posologia dei farmaci
Un saluto

A. Baraldi