Utente 665XXX
Egregi dottori, vorrei porre alla vostra attenzione il caso di mia moglie di 42 anni che da alcuni mesi lamenta dei problemi la cui natura non è ancora conosciuta . Tutto è iniziato a metà gennaio con un episodio di forte mal di gola mal curato, ma bene o male rientrato e un secondo episodio analogo curato con antibiotici. Dopo un paio di settimane una notte ha accusato un forte dolore alle gambe e alla schiena che è poi durato 4 giorni e curato con fans. Dopo questo episodio le è rimasto un forte dolore a un piede al camminamento.
Sono state eseguite indagini RX (neg) e RMN (osteocondrite) dell'arto,nonchè esami del sangue che hanno evidenziato i valori della Ves a 31 (max 17), del FR a 73 (max 20) della PCR a 1 (max 0.5) e della TAS a 260 (max 200). Purtroppo lavora in un ambiente a volte freddo e questo è stata la causa, da allora di due influenze, modeste come febbre, ma nuovamente pesanti dal punto di vista del dolore osseo .
Nel frattempo abbiamo controllato spesso i valori del sangue che sono stati costantemente in diminizione tanto da essere tutti rientrati tranne il FR che è a 36. Lo stesso FR era però schizzato a 109 durante un episodio febbrile . Abbiamo eseguito anche i test della CCP, ANA, ENA, epatite B-C, HLA-B27, tutti negativi. Ora a 3 mesi di distanza dalla consultazione di un secondo reumatologo, abbiamo avuto l'indicazione di ripetere tutti questi esami (+ altri tra cui ANCA e una scentigrafia ossea total-body) per sospetta Early arthritis .
Ora vorrei chiedervi se in così poco tempo può accadere che i valori possano cambiare (soprattutto la CCP), ma più che altro un vostro parere riguardo al fatto che la mancata diagnosi, la mancata cura e i tempi dilatati per gli esiti di questi nuovi esami, possano incidere sul fattore tempo che sappiamo essere importantissimo in alcune forme di artrite. Abbiamo sentito parlare dei centri Gisea ...
Dati i nostri timori, la negatività dei valori sopra riportati, se confermata, che valenza può avere per una non presenza di una
malattia reumatologica grave ?
In ultimo, potete indicarci le complicanze e la pericolosità legate ai farmaci attualmente utilizzati nell' Artrite Reumatoide ?
Scusate le numerose domande, ma spesso i consulti con certi
specialisti (vedi il ns ultimo) lasciano più dubbi che certezze .
Grazie in anticipo per le vostre cortesi risposte .

[#1] dopo  
Dr. Giuseppe Germanò

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Dunque, provo ad elencare i sintomi "sentinella" della early arthritis per meglio chiarire se sua moglie si riconosce in essi:

1) tumefazione a carico di 3 o più articolazioni persistenti da almeno 12 settimane.

2)dolore a livello dei polsi, delle piccole articolazioni delle mani e dei piedi (nel caso di mani e piedi devono essere soprattutto articolazioni prossimali: metacarpo-falangee, interfalangee prossimali, metatarso falangee)

3)rigidità mattutina, al risveglio, che deve essere superiore di 30 minuti. La rigidità è intesa a livello articolare.

A ciò si deve aggiungere una valutazione clinica dello specialista esperto con l'integrazione di esami diagnostici di laboratorio e strumentali inerenti il sospetto diagnostico. Circa gli esami strumentali, laddove vi sia il sospetto clinico, è consigliabile eseguire una ecografia articolare con sonda lineare ad alta frequenza (in tal caso soprattutto mani, polsi, piedi) con applicazione del power-color-doppler per meglio visualizzare l'ipervascolarizzazione infiammatoria del rivestimento articolare ed eventualmente, se la malattia è particolarmente aggressiva ancher all'inizio, possibili microerosioni ossee non visibili con la radiologia standard. Ancora più precisa, laddove il chiarimento ecografico non è univoco, è la Risonanza magnetica nucleare, con eventuale uso di mezzo di contrasto (solitamente gadolinio).

Detto questo, innanzi tutto occorre eslcudere che il quadro da lei reppresentato non sia altro che una forma artritica reattiva post-infettiva (in tal caso possono essere virus o batteri ad innescare ed automantenere nel tempo i sintomi). Solitamente questo tipo di artrite regredisce nell'arco di alcuni mesi. In alcuni casi può mantenersi anche per anni e se l'individuo è geneticamente predisposto, dare luogo a forme croniche che persistono come tali per sempre se non curate. Lo stesso dicasi per alcune connettiviti sistemiche. Quindi valuterei, oltre al profilo sierologico autoimmunitario già correttamente eseguito, anche quello infettivologico. Ad esempio mi viene in mente il Parvovirus B19, la Mononucleosi infettiva (EBV), la Borrellia. ecc.ecc. Il titolo antistreptolisinico sembra nei limiti, sebbene possa essere riconsiderato.
La positività del fattore reumatoide è aspecifica. Nel caso della signora il titolo sembra essere molto basso. Per altro occorre chiarire che tale positività non esprime significato diagnostico assoluto verso l'artrite reumatoide, soprattutto se assunta come unico criterio clinico. Per chiarire meglio: Il fattore reumatoide è determinato dal legame costituito da un anticorpo diretto contro alcune molecole (porzione FC) costituenti gli anticorpi stessi (le "vittime"solitamente appartengono ad una specifica classe immunoglobulinica, detta clesse G). Gli esami sierologici diretti a porre in evidenza tale reazione possono dare esito positvo anche nei casi in cui il paziente non è affetto da artrite reumatoide. Ciò può accadere nel caso di malattie allergiche o infettive, ed in circa il 5-10% della popolazione sana (prevalentemente si sesso femminile)con incremento direttamente proporzionale all'età. Il monitoraggio pertanto del fattore reumatoide, così come degli anticorpi anticitrullina, può non avere senso se fatto come fine a se stesso. Potrebbe avere senso invece ai fini della valutazione dei criteri di aggressività della malattia una volta posta la diagnosi.
La scintigrafia ossea è poco specifica ai fini della diagnosi dell'artrite, sebbene essa può dare, però a distanza di 8-12 mesi dall'esordio della malattia, alcune indicazioni "anatomo-topogragfiche" per l'evidenza di aree di captazione che rispecchiano la distribuzione delle articolazioni bersaglio. Aiutare quindi a differenziare meglio la diagnosi. Tenendo presente però che anche 8 mesi rappresentano un periodo molto lungo, se vogliamo fare diagnosi di early arthrits (in englese medico lei sa che early significa precoce). Semmai la scintigrafia può essere di complemento ai precedenti esami diagnostici da me elencati. Lo stesso dicasi per la radiografia standard. A meno che la malattia artritica non sia particolarmente e ferocemente aggressiva, occorrono infatti anche 12-18 mesi prima che una radiografia possa ben evidenziare i segni certi dell'artrite. A limite può dimostrare una osteoporosi secondaria localizzata nel tratto prossimale delle articolazioni della mano e dei polsi, ma non ci dice se ci sono microerosioni. Se aspettiamo di vederle allora la frittata è bell'e fatta.
Ora fermo restando che è correttissimo l'immediato approccio verso il reumatologo, spetta a lui fare le considerazioni cliniche e terapeutiche del caso.

Non mi pare che abbia confermato una diagnosi (giustamente), ha solo chiesto i dovuti esami rivolti ad escludere un dubbio. E Tanto per rispondere in generale al suo quesito: la terapia dell'artrite reumatoide si basa su diverse considerazioni che tengono conto dei fattori prognositici di aggressività. Naturalmente prima si pone la diagnosi, prima si inizia la terapia e tanto maggiore sarà l'efficacia dei farmaci stessi, con ottime possibilità pertanto di controllo e regressione clinica. Non mi riferisco però al suo singolo caso, che ripeto spetta al medico che la segue. Posso inoltre rassicurarla circa i timori rivolti per evwentuali effetti collaterali da terapia di fondo (dipende poi a quali farmaci si riferisce). E'molto peggio non curare o curare male la malattia che assumere dei farmaci. In linea di massima essi sono molto sicuri e ben tollerati. Gli eventuali eventi avversi possono essere opportunamente prevenuti o corretti mediante i controlli del medico specialista.
Un particolare fondamentale consiglio: al fine di non ritardare la diagnosi di artrite precoce non è consigliabile iniziare una terapia con cortisonici prima che tale diagnosi venga accertata. Ciò perchè lo steroide, che non è il principale farmaco di fondo, può mascherarne i sintomi. Capirà bene che in tal modo ci inganna e fa tardare la diagnosi. Lo steroide infatti protegge minimamente l'articolazione dal danno erosivo e se non opportunamente dosato nel tempo ecco che può dar luogo a diabete ed osteoporosi, tanto per farla contenta sugli effetti collaterali...
Si consiglia eventualmente l'uso di farmaci quali i FANS ed i COXIB almeno fino al chiarimento dela diagnosi.

spero di essere stato esaustivo

Cordialmente
GG
Giuseppe Germanò

[#2] dopo  
Utente 665XXX

Gentile Dr. Germanò, ringraziarla mille volte per la Sua
dettagliatissima risposta sarebbe niente. Sopprattutto Le sono
grato per il prezioso tempo che ha speso nel espormi 100 volte
meglio di chiunque altro io abbia incontrato fin'ora, come si deve
affrontare un esordio di artrite o presunta tale (spero). Non metto
in dubbio le capacità degli specialisti che abbiamo incontrato nel
nosto percorso di diagnosi, ma quello che è mancata è stata la
chiarezza e la pazienza nello spiegarci quanto più possibile su
questa malattia ; Lei lo ha fatto in maniera perfetta .
Solo per riferirLe gli aggiornamenti, in effetti mia moglie è
risultata positiva al parvo-virus B19 Vp-1 =42 (<3) e Vp-2 =82
(<13) . Inoltre l' AB anti-Dna B streptococcica è a 346 (<200) .
La scentigrafia ha rivelato una lieve iper-fissazione del tracciante
al piede (quello dolorante, anche se giorno per giorno lentissima-
mente migliora) e ai polsi e alle dita delle mani (che non danno
alcun sintomo tranne saltuariamente un lieve aumento di calore).
Sarebbe a noi molto gradito un Suo ulteriore commento a riguardo .
Nella speranza che la nostra situazione possa trovare a breve, anche
grazie a Lei, un pò di chiarezza, le rinnovo la mia gratitudine e Le
auguro buon lavoro (data la sua competenza lo sarà senza ombra di dubbio).
Un saluto cordiale .
P.S. Ho visto nel suo profilo che si è laureato nella mia città. Vi esercita pure ?

[#3] dopo  
Dr. Giuseppe Germanò

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La ringrazio dei complimenti, di questi tempi sempre graditi nell'ambito medico...

la positività al parvovirus deve essere specificata se riguarda le IgG o le IgM. Nel primo caso significa che la signora ha avuto una pregressa infezione (come in circa l'80% delle persone). Nel secondo caso indicherebbe l'infezione recente. Va anche detto che dipende in che periodo ha fatto tale test perchè a distanza di 6 mesi è possibile non capire quanto recente sia stato il contatto con il virus. Ad ogni modo si tratterebbe di una forma innocua che si risolve spontaneamente senza terapie e che può dare luogo a forme artritiche o similconnettivitiche. Vale anche capire quando ha eseguito il test per anti DNAsi streptococcica. Il sospetto ricadrebbe comunque su una possibile forma artritica reattiva post-infettiva (post-streptococcica?). oltre a quelli già menzionati i germi in causa sono tanti però, comunque il reumatologo sa certamente a quali ricercare per ordine di frequenza. Tornando allo streptococco, sebbene non sempre dirimente, un tampone faringeo potrebbe essere utile (sono frequenti però i falsi negativi, sopratutto dopo terapia antibiotica). Se a scopo preventivo ha eseguito una terapia antibiotica mirata, all'inizio della faringite, verso lo streptoccocco, non dovrebbero sussistere particolari problemi sistemici. Consiglio comunque di ripetere i tests specifici relativi allo streptococco. Insomma va valutata attentamente la storia clinica della paziente, come credo sia stato fatto.

Si, mi sono laureato e specializzato a BO, dove lavoro. Per correttezza preferisco però non fare della pubblicità (il mio scopo quì non è questo) supponendo che chi già chi la segua abbia le dovute competenze in materia.

Cordiali saluti
Giuseppe Germanò

[#4] dopo  
Utente 665XXX

Grazie per il Suo riscontro, gentile Dottor Germanò . Tutti gli esami che Le ho elencato sono di appena 10 giorni fa (9.5.08) . Il parvo-virus B19 Vp-1 =42 (<3) è IgG (EIA) mentre il e Vp-2 =82 (<13) è IgM (EIA) . Purtoppo l'antibiotico preso al tempo del mal di gola, era una generica amoxicillina e non so se era adatta a combattere lo streptococco che mia moglie ignorava di avere . Approffiterei dell'occasione per chiederle se questi "intrusi" possano far abbassare il valore dei linfociti .

Apprezzo molto la Sua correttezza nel non farsi pubblicità in questo luogo, ma il sapere che Lei esercita nella mia città mi ha spinto, mi perdoni, a fare qualche ricerca su internet e fortunatamente ho individuato la clinica che La vede come responsabile .

Nel ringraziarLa nuovamente per la Sua preziosa disponibilita, non è escluso da parte nostra di chiedeLe un consulto diretto per cercare di arrivare finalmente ad un chiarimento della situazione (5 mesi in cura senza risultati presso il principale ospedale di Bo mi sembrano abbastanza) .

Le invio i miei più cordiali saluti .

[#5] dopo  
Dr. Giuseppe Germanò

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la sierologia per il parvovirus, in particolare il VP2 IgM pone in evidenza una molto probabile infezione relativamente recente, visto anche il titolo (chiedo venia agli infettivologi in quanto non so se dico il giusto). Occorre sapere correttamente la storia clinica della signora per capire se le manifestazioni cliniche possono effettivamente addursi a tale infezione, tenendo conto che il più delle volte il contatto con il visus passa del tutto inosservato. Non è detto però che la causa sia il parvovirus, anche per il tipo di localizzazione artritica manifestata dalla signora. Infatti solitamente l'artrite da parvovirus, sempre innocua, è spesso simile come localizzazione all'artrite reumatoide (mani, polsi tutti insieme). Quindi ripeto non saprei dire di più. L'amoxicillina per lo streptococco può andar bene.
la leucopenia, dipende di che entità. Ci può stare anche con l'infezione da parvovirus (che talora può dare una temporanea aplasia, cioè anemia, leucopenia, piastrinopenia). Ma le cause della leucopenia sono molteplici, dai farmaci alle connettiviti...quindi. tutto da vedere.
Personalmente ritengo che se sono stati richiesti gli esami che ha elencato (compreso il parvovirus) vuol dire che il reumatologo ha adottato sostanzialmente lo stesso atteggiamento che avrei adottato anch'io. Pertanto occorre aver pazienza e fidarsi. Tra l'altro se sono trascorsi 6 mesi, e da quello che mi par di capire i sintomi stanno migliorando, perchè insistere? perseverare se la malattia persiste, questo si. E' possibile che un chiarimento certo non l'avrà mai, perchè se si è trattato di un virus, pur essendoci le tracce si tratta sempre di supposizioni e non di certezze. La signora merita certamente di essere seguita nel tempo, chi l'ha visita ha molto meglio di me la situazione in pugno e sa oggettivamente valutare meglio di me. le mie sono supposizioni da prendere con le pinze in quanto virtuali e non aderenti alla mera realtà. Dico sempre che internet in medicina è un farmaco da usare con molta cautela in quanto sovente nocivo..e l'obiettivo ippocratico primario del medico è "non nuocere".

cordiali saluti
GG
Giuseppe Germanò