Aumento del psa a due anni da intero di prostatectomia radicale

Livelli di PSA superiori a 0,2 ng/ml vengono convenzionalmente considerati segno di una ripresa microscopica, o meglio - biochimica - della malattia. In questa situazione si consiglia in genere l’esecuzione di una PET-PSMA e comunque vi sia indicazione ad una radioterapia precauzionale dello scavo pelvico. Essendo ormai i livelli del PSA superiori a 0,4 ng/ml, questi provvedimenti dovrebbero essere presi con una certa sollecitudine.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
https://paolopianaurologo.it/

Grazie di cuore

Buongiorno,
l'intervento di prostatectomia radicale permette di trasformare il PSA totale in un marcatore perfetto nell'indicare una eventuale ripresa di malattia. Dopo la rimozione radicale della prostata l'unica causa di un aumento del PSA totale puo' essere la progressione della neoplasia prostatica.
Il valore del PSA totale considerato normale dopo prostatectomia radicale e' inferiore a 0.20 ng/ml.
Il raggiungimento di questo valore significa ripresa di malattia. L'indicazione confermata da tutte le linee guida e dalla buona pratica clinica e' di eseguire subito una radioterapia della loggia prostatica quando il valore del PSA totale raggiunge 0.20 e prima che il PSA totale superi 0.40 ng/ml.
Il motivo di questa richiesta e' che, fino a quando il PSA totale e' compreso fra 0.20 e 0.40 ng/ml, ci sono ottime probabilita' che le cellule neoplastiche siano ancora limitate alla loggia dove era presente la prostata ed una radioterapia esterna puo' necrotizzarle risolvendo la situazione. Se invece erroneamente si aspetta e si da modo al PSA totale di superare 0.40 ng/ml, sale la probabilita' che le cellule neoplastiche si allontanino dalla loggia prostatica attraverso vasi linfatici o ematici, rendendo non piu' efficace la radioterapia e costringendo a terapie non curative di blocco androgenico.
Questa indicazione deve essere eseguita in questi termini sulla base del PSA. Difficilmente a questi valori una PET TC con PSMA ( l'esame radiologico piu' sensibile) riesce a vedere qualcosa perche' la quantita' di cellule tumorali e' ancora minima. Anche se la PET TC con PSMA risultera' negativa, questo non vuole dire che non e' presente la recidiva ma che e' ancora in fase precoce (curabile con radioterapia) e non visibile radiologicamente.
Non e' corretto non eseguire una radioterapia della loggia prostatica subito a precoce progressione biochimica del PSA.
Se il PSA totale supera 0.40 ng/ml senza aver ancora eseguito nulla, allora coviene eseguire una PET TC con PSMA per vedere se la situazione non e' piu' locale. Se la PET risulta negativa, bisognerebbe affrettarsi ad eseguire la radioterapia sperando di arrivare in tempo. Se invece la PET identifichera' localizzazioni a distanza, allora bisognera' valutare una terapia non curativa ma cronicizzante con blocco androgenico supportata da eventuali trattamenti stereotassici nelle localizzazioni indicate dalla PET.

Prof Alessandro Sciarra
Professore Prima Fascia Urologia
Chirurgia Robotica
Gruppo Multidisciplinare Tumore della Prostata
Universita' Sapienza di Roma
https://alessandrosciarra.it

Prof. Alessandro Sciarra
Prof I fascia Universita' Sapienza di Roma
Specialista in Urologia-Chirurgia Robotica
alessandro.sciarra@uniroma1.it

Gent.mo Prof. grazie per la risposta le aggiungo alcune precisazione: l' intervento eseguito è: prostatectomia radicale robot assistita extra fasciale bilaterale con linfadenectomia iliaco-otturatorio bilaterale.
Per adenocarcinoma prostatico GS 4+4 IDUP 4 con permeazione neoplastica perineurale in 7/14 frustoli TPC del 32%.
Tanto a completamento del quesito, non credo necessità il risultato dell' esame istologico ?
Grazie per il vostro prezioso tempo messo a nostra disposizione.
Cordiali saluti

L'esito dell'esame istologico sul pezzo operatorio è ovviamente indispensabile per una corretta definizione del caso, ma certamente già alla biopsia si evidenziava un tumore ad aggressività medio-alta, infatti è stato eseguito un intervento più radicale (extrafasciale). Questa situazione rende più probabile a distanza la ripresa microscopica (biochimica) della malattia.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
https://paolopianaurologo.it/

MACRO : A. Prostata delle dimensioni di cm. 3 (CC) x 4,5 ( LL) x 4 (AP) e del peso gr. 65; al taglio, aree biancastre di aspetto compatto.
Vescichetta seminale DX ( diam. max cm. 0,7);
condotto deferente destro(lunghezza cm.4).
Vescichetta seminale SX ( diam. max cm.1).
Nello stesso contenitore perviene un frammento adiposo.
B. Alcuni frammenti fibroadiposi dai quali si isolano 2 linfonodi.
C. Alcuni frammenti fibroadiposi dai quali si isolano 8 linfonodi.
DIAGNOSI: A-C. Adenocarcinoma acinare della prostata { Grado combinato (4+3=)7 sec. Gleason; gruppo ISUP/WHO 3; percentuale di pattem 4-80%, aspetti cribriformi} con invasione perineurale; non evidenza invasione linfovascolare .
La neoplasia è presente in entrambi i lobi, ove giunge finalmente immediatamente a ridosso del margine posteriore, e nell' apice destro, ove non infiltra il margine.
Apice SX , base, vescichette seminali, condotti deferenti, linfonodi e frammento adiposo indenni.
Stadiazione p TNM, AJCC 8a Ed : pT2N0Rx.
CODICI SNOMED :
P3-Y5605 T 92000. M- 81403
P3- Y4284. T- C4600
P3 - Y 4284. T- C4600

questo è il risultato dell' esame istologico.
Grazie per la disponibilità

Il tumore pareva dunque ancora limitato alla ghiandola (pT2), sebbene fosse elevata (80%) la componente Gleason 4 (quindi ad aggressività medio alta). Questo rende certamente più probabile la recidiva microscopica (biochimica).

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
https://paolopianaurologo.it/

Buon giorno Dottore, ho eseguito una PET-TC con PSMA Total body,questo e il risultato:

Non sono eventi aree di alterata distribuzione del radiofarmaco nei distretti anatomici esaminati.
Come posso regolarmi per eventuali info terapeutiche.

Buongiorno,
un aumento del PSA totale sopra 0.20 ng/ml dopo prostatectomia radicale, indipendentemente dall'istologico ottenuto sul campioni di prostatectomia radicale, se neoplasia intra o extraprostatica, indica con certezza una ripresa biochimica della malattia neoplasia della prostata.
Molto spesso questo aumento precede la visualizzazione radiologica anche ad un esame molto sensibile come la PET TC con PSMA.
Quindi, la negativita' alla PET TC con PSMA per aree radiologicamente visibili non indica un errore nel sospetto ma solo una progressione ancora in fase iniziale e non visibile radiologicamente.
In questi casi l'indicazione e' di eseguire una radioterapia esterna della loggia prostatica, in una fascia di PSA totale fra 0.20 e 0.40 ng/ml. Questo perche' oltre 0.40 ng/ml e' maggiore la probabilita' che cellule neoplastiche, dalla loggia prostatica siano entrate nel circolo ematico e linfatico allontanandosi dalla loggia prostatica e rendendosi quindi non incluse dal campo della radioterapia.
Nel caso specifico se un recente valore del PSA totale e' arrivato a 0.47 ng/ml con una PET TC negativa, il consiglio e' di iniziare velocemente la radioterapia esterna ( siamo gia' in ritardo).
Il comportamente del PSA totale dopo la fine della radioterapia permettera' di comprendere se la radioterapia e' riuscita in tempo ad agire su un residuo di malattia locale .
Non eseguire una radioterapia esterna, vorrebbe dire rassegnarsi ad una ulteriore progressione a distanza della malattia con possibilita' solo per trattamenti di blocco androgenico, non curativi ma solo rallentanti la progressione di malattia

Prof Alessandro Sciarra
Professore prima Fascia Urologia
Chirurgia Robotica
Universita' Sapienza di Roma
https:/alessandrosciarra.it

Prof. Alessandro Sciarra
Prof I fascia Universita' Sapienza di Roma
Specialista in Urologia-Chirurgia Robotica
alessandro.sciarra@uniroma1.it