Utente 216XXX
Chiedo questo consulto per mia moglie, 37 anni. Soffre da alcuni anni di dolori al rene destro. Ecografia di due anni fa negativa: solo alcune cisti, ipotizzata renella. I dolori non sono costanti, ma di recente si intensificano e la nuova ecografia fatta in pronto soccorso riporta al rene (oltre alle cisti, presenti anche in utero e fegato): al polo superiore di destra si documenta la presenza di una formazione nodulare solida, prevalentemente iperecogena, delle dimensioni di circa 2x2cm, non caratterizzabile con la metodica e pertanto meritevole di integrazione diagnostica con esame RM.
Per sicurezza ripetiamo l'ecografia qualche giorno dopo da uno specialista: RENE DX piccola area nodulare solida iperecogena al terzo craniale del rene, con localizzazione corticomidollare (circa 20x15 mm); non si osservano sicuri segnali vascolari nel suo ambito; si consiglia tipizzazione con TC o RM.
Procediamo subito con la risonanza: rene destro in sede di dimensioni e morfologia regolari; cisti del diametro di 11 mm in sede equatoriale; al terzo superiore del rene, nel contesto della corticale, si rileva la presenza di una area ovalare del maggior diametro di 20mm caratterizzata da margini regolari e potenziamento inferiore rispetto al parenchima regolare (cisti complicata? oncocitoma?); i calici del gruppo superiore sono in rapporto con la lesione; videat chirurgico ed eventuale biopsia.
Consultiamo 3 urologi. Tutti e 3 riferiscono che la RM non è l'esame adatto e prescrivono una TAC con contrasto. Poi queste le sintesi dei consulti.
UROLOGO 1: sospetta neoplasia o cisti di Bosniak. Rimozione tramite laparoscopia da convertire in laparotomia in caso di complicazioni. Osservando le immagini, vede una vascolarizzazione, ma consiglia di non preoccuparsi perchè nelle paggiore delle ipotesi di può estrarre senza compromettere il rene e la vivibilità. Sconsiglia biopsia perché il campione potrebbe non essere indicativo dell'intera massa.
UROLOGO 2: sospetta neoplasia. Per l'intervento deve vedere prima la TAC altrimenti non può esprimersi.
UROLOGO 3: neoplasia. Intervento in laparotomia, da far precedere con una biopsia per analizzare un campione già in sede di intervento e valutare, in base all'esito, la quantità di tessuto da asportare.
Quale strada conviene seguire?

[#1] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Non ci pare opportuno esprimere un giudizio definitivo prima di valutare gli esiti della TAC. D'ogni modo è condivisibile l'atteggiamento interventista comune ai tre colleghi, oggigiorno questi interventi vengono brillantemente eseguiti nei centri di riferimento in laparoscopia convenzionale o robot-assistita.
Dr. Paolo Piana
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[#2] dopo  
Utente 216XXX

Grazie intanto della veloce risposta.
Nel frattempo abbiamo ricevuto l’esito della TAC. Aggiungo prima una cosa dimenticata prima. Riguardo al dolore, tutti i consulti dicono che non è riferibile alla massa. UROLOGO 3, però, tramite apposita manovra, evidenzia che la sofferenza parte proprio dal rene destro, pur mantenendo l’accordo con i colleghi sulla natura asintomatica della massa. Per questo chiede una ricerca di calcificazione lungo la via escretrice che però la TAC non rileva.
Esito della TAC: in corrispondanza del margine antero-laterale del polo renale superiore destro, contenuta nel contesto dello spessore cortico-midollare, è presente una neoformazione nodulare solida, modicamente vascolarizzata, delle dimensioni di circa 20mmx22mmx20mm (DAPxDTxDL) che deborda parzialmente nel contesto dello spazio parapielico (circa 5 mm), preservando un piano adiposo di clivaggio dal calice del gruppo postero-superiore. La lesione è riferibile ad un processo neoformato primitivo renale (RCC) con caratteri TC deponenti per una variante poco vascolarizzata (DD papillare o cromofobo con oncocitoma).
Il resto dell'addome risulta tutto in regola (solo le solite cisti utero e fegato) così come regolare è la TAC torace.
Contattato subito UROLOGO 1, che consiglia di non allarmarsi e non cambia la sua proposta: intervento in laparoscopia convertito in laparotomia in caso di complicazioni (per salvaguardare il rene). Garantisce il normale funzionamento del rene dopo l’intervento, senza necessità di terapie o altre cure successive, ma solo controlli periodici, anche nel caso peggiore. Sottolinea inoltre che a suo parere il radiologo è andato oltre il suo dovere, e che la natura della massa si scoprirà con certezza solo dopo l'esame istologico.
A questo punto, prima di proseguire con gli altri due, o continuare a fare esami, vista anche l'ansia legata a tutta questa situazione, chiedo: stiamo seguendo la strada giusta? Mia moglie può procedere con l'intervento e, anche in caso di diagnosi maligna, può ben sperare riguardo a vivibilità e funzionamento del rene? Ci sono cose che non abbiamo chiesto e che dovremmo sapere a riguardo?
Grazie infinite.

[#3] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Condividiamo completamente le indicazioni del Collega, d'altronde non ci pare si possano discutere delle alternative. Non vi sono ulteriori accertamenti da eseguire. Se si tratterà di neoformazione benigna (es. oncocitoma) tanto meglio, ma sarebbe stata comunque da asportare.
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[#4] dopo  
Utente 216XXX

Dottore, grazie ancora. Ma per quanto riguarda il dolore? Accertato che parta dal rene ma la presenza di questa massa è asintomatico, da cosa può essere determinato?

[#5] dopo  
Dr. Paolo Piana

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[#6] dopo  
Utente 216XXX

Buongiorno. Eseguito intervento di resez. renale. Istol. intraoperat.: Neoplasia di cellule renali con prevalenti aspetti oncocitari, si rimanda all'esame istolog. definitivo per un giudizio diagnostico conclusivo. Istol. def.: frammento di carcinoma di cellule renali, istotipo cromofobo, grading sec. who 2016 non applicabile, pattern di crescita alveolare e trabecolare, invasione vascolare non evidente. Dimessa senza terapie, solo esami sangue e tac tra 6 mesi. In questo caso possiamo stare tranquilli oppure bisogna contattare un oncologo? L'esito forse troppo ottimistico dell'esame intraoperatorio ci ha un po' impauriti. Potrebbero essere rimasti tessuti non tolti durante l'intervento?

[#7] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Il referto dell’esame istologico non fa riferimento ai “margini di resezione”?
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[#8] dopo  
Utente 216XXX

Il definitivo no. In quello fatto durante l'intervento c'è scritto: "si invia la neoplasia per esame istologico estemporaneo che risulterà trattarsi di oncocitoma con il dubbio di carcinoma a cellule ossifile con i margini di resezione liberi".
E' sufficiente questo o avrebbero dovuto indicare qualcosa anche nell'istologico definitivo?

[#9] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Certo, sarebbe stato opportuno definire meglio questo dettaglio, sempre che il pezzo operatorio inviato lo permettesse. Comunque questi sono dettagli e non cambiano la strategia di follow up, certamente condivisibile.
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