Stenosi ureterale

Gentili dottori, vi chiedo un consulto in merito alla mia situazione.
Quattro anni fa, improvvisamente, ho cominciato ad avvertire un dolore/fastidio in fossa iliaca sinistra, che si acuiva durante la minzione.
Una sensazione simile l'avevo avvertita un anno prima, come sintomo iniziale di una colica renale a destra.
Nel corso degli anni ho eseguito diverse ecografie all'addome, ecografie transvaginali, Pap test, tamponi vaginali completi, numerosi esami delle urine ed urinocoltura, radiografia diretta renale, tac senza mdc e RMN con mdc, dalle quali non è stato rilevato nulla di preoccupante, ad eccezione dell'esame delle urine, che ha sempre riscontrato batteruria, ed urinocolture talvolta positive all'E.
Coli.
Infine mi fu proposta una cistoscopia con pielo-ureterografia retrograda e laparoscopia per risalire alla causa del problema.
Fu così individuata una stenosi ureterale sin, nel tratto distale dell'uretere.
È stato inserito lo stent, che nei primi giorni mi ha provocato vere e proprie coliche, ma successivamente è diventato perfettamente tollerabile.
Tuttavia, alla rimozione dello stent, dopo neanche 24 ore, ho cominciato ad avvertire di nuovo il fastidio/dolere, che si acuiva durante la minzione, ed infezioni frequenti.
Alla visita di controllo, l'urologo, considerata l'assenza di idronefrosi, sconsigliò di intervenire e considerò che la stenosi era appunto "compensata", dal momento che non vi era ectasia.
Consigliò, altresì, di tenere d'occhio le infezioni.
Io manifestai la mia preoccupazione in relazione ad una possibile futura gravidanza, ma lui mi tranquillizzò.
Ha inoltre ritenuto che la causa di stenosi fosse di origine infiammatoria.
Nel corso di quest'ultimo anno, ho avvisato disturbi urinari con cadenza tri-quadrimestrale, veniva riscontrata sempre batteruria, ma l'urinocoltura risultava negativa.
Pertanto, assumevo integratori a base di D-mannisio, mirtillo rosso, e fermenti lattici e la situazione rientrava.
Purtroppo di recente ho cominciato ad avvertire la stessa sensazione anche a destra e qualche giorno dopo sono partiti i soliti disturbi, che, mio malgrado, persistono nonostante l'uso di antibiotico.
Sembra che, a giudicare dai sintomi, anche l'uretere destro sia andato incontro a stenosi.
Ho effettuato una visita e l'urologo ha proposto di procedere nuovamente con un intervento endoscopico per confermare la stenosi a destra.
Non è chiaro cosa fare con il sinistro, che ha recidivato.
Ho chiesto se fosse possibile impiegare una protesi endoureterale a permanenza maggiore e più tollerabile, dal momento che sembra siano coinvolti entrambi gli ureteri questa volta.
Personalmente sarei propensa ad una protesi autoespandibile (ho letto riguardo alla protesi allium), ma l'urologo mi ha risposto che, volendo, lo stent ureterale può restare in sede anche per un anno.
Ciò che mi preoccupa è che temo che dovrei comunque sostituirlo ed inoltre ho delle riserve riguardo alla tollerabilità.
Vi ringrazio per la vostra disponibilità.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
A distanza e disponendo solo delle notizie che lei ci fornisce è difficile esprimere un giudizio, in particolare riguardo a codeste "stenosi" dell'uretere pelvico, la cui causa - seppure certamente di tipo benigno - non pare affatto chiara, anche in base alla sua giovane età. Immaginiamo che l'ipotesi assai suggestiva di una endometriosi sia già stata esclusa. Ovviamente alla sua età nn si può pensare a soluzioni come lo stent o la protesi metallica, destinate ad essere di efficacia comunque temporanea, laddove è invece indispensable una risoluzione il più possibile definitiva. Solo la valutazione diretta della corposadocumentazione ed una visita attenta potrebbero forse dare qualche indicazione in più.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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Utente
Utente
Gentile Dott.Piana, innanzitutto la ringrazio per la sua disponibilità. Lo scorso anno, insieme all'ureteroscopia, è stata eseguita anche la laparoscopia, attraverso la quale hanno escluso una possibile endometriosi. Ammetto che non so più dove sbattere la testa. La visita l'ho fatta recentemente, ma l'esito è stato quello che ho precedentemente descritto. Sebbene non sia ancora chiara la causa che ha originato questo disturbo, speravo davvero che una protesi autoespandibile avrebbe portato giovamento.C'è qualche altro esame da fare che potrebbe rendere più chiara la situazione? Un centro specializzato? La ringrazio infinitamente per il tempo dedicatomi.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
La protesi metallica sarebbe una buona idea se, a patto di essere suffucientementetollerata, ci desse garanzia che, una volta rimossa, l'uretere non tendesse a restringersi nuovamente, cosa a tutt'oggi del tutto imprevedibile. Ci rendiamo però conto che a distanza ci mancano troppi elementi per poter approfondire il nostro giudizio.

Paolo Piana
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Utente
Utente
Dottore, la ringrazio infinitamente per il suo parere. Purtroppo non essendo certa la causa, è difficile anche trovare una soluzione. Anche a me, l'origine infiammatoria, lascia un po' perplessa. Stavo finanche sospettando un problema di tipo autoimmune, ma non ho certamente le competenze per addentrarmi verso una diagnosi simile. Vi sono centri in Italia che impiegano questo tipo di protesi? Purtroppo il mio urologo ha insistito sullo stent e mi sembrava maleducato insistere a mia volta per un'altra soluzione.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
In linea di massima noi tenderemmo comunque a sconsigliarle la protesi metallica.

Paolo Piana
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Utente
Utente
La ringrazio, Dottore. Sarebbe quindi preferibile sentire un altro parere, prima che mi sottoponga all'intervento prospettatomi dal mio urologo? Le confesso che molte cose non mi sono chiare. Generalmente, in caso di stenosi, mi è parso di capire che venga riscontrata frequentemente idronefrosi, mentre nel mio caso questa condizione, fortunatamente, non è stata mai rilevata in tanti anni, tuttavia le infezioni ricorrenti sono diventate problematiche da gestire. Inoltre mio marito ed io stavamo pensando di pianificare una gravidanza, ma, in queste condizioni, non so se sarebbe saggio cercarla. L'urologo ha dato parere positivo, ma ho il timore che queste infezioni possano comportare complicazioni. Le chiedo scusa se sto abusando della sua pazienza e disponibilità, ma vorrei prendere decisioni ponderate e, a tal proposito, mi chiedevo se eventualmente vi fosse un'alternativa più "mirata" per la mia condizione. La ringrazio infinitamente.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Come le abbiamo già ripetutamente scritto, il caso ha ancora per noi troppi aspetti non chiari per poter esprimere un giudizio definitivo, foss’anche solo per l’impossibilità di vedere le immagini delle indagini eseguite.
I problemi di infezione ricorrente nella femmina portano sempre a pensare ad una funzione intestinale non buona, che deve essere considerata sempre con estrema attenzione.

Paolo Piana
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Utente
Utente
Gentile Dottore, le chiedo scusa per la mia insistenza, purtroppo l'idea di dovermi sottoporre ad un altro intervento che potrebbe rivelarsi non risolutivo, come il precedente, mi preoccupa molto, per questo vorrei considerare altre possibili strade. Per quanto riguarda la funzione intestinale, posso confermare di essere molto regolare, inoltre assumo fermenti lattici per prevenire disbiosi non solo per la cistite, ma anche per la candida. Come sempre, le rinnovo la mia gratitudine.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Un altro dettaglio che ci sfugge è la caratterizzazione di una stenosi senza dilatazione a monte, che fino a prova contraria ci pare una contraddizione in termini.

Paolo Piana
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Utente
Utente
Dottore, è esattamente quello che ho pensato sin da quando mi è stato comunicato. Precedentemente gli urologi che mi avevano seguita erano orientati su un possibile reflusso vescico-ureterale di grado lieve, ma, in seguito all'ureteroscopia, si è parlato di stenosi. Dottore, considerata la sua vasta esperienza, è possibile che una stenosi ureterale che perdura per anni non provochi ectasia? La ringrazio infinitamente
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Abbiamo più di qualche dubbio che questo possa avvenire. Inoltre, se la stenosi comporta un ostacolo al deflusso dell'urina, il dolore dovrebbe essere percepito in massima parte a livello del rene, quindi lombare e non a livello pelvico. Di fatto il dolore renale, ad esempio quello tipico della colica, è scatenato unicamente dall'aumento di pressione all'interno del bacintto. La sensibilità dell'uretere propriamente detto è diversa e molto inferiore.

Paolo Piana
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Utente
Utente
Dottore, so che non è possibile fare diagnosi a distanza e, a maggior ragione, sono davvero grata di poter ricevere il suo parere, e le chiedo di perdonarmi perché continuo a fare ipotesi, tuttavia mi chiedevo se fosse possibile che ciò che è stato considerato stenosi possa essere, in realtà, un restringimento fisiologico dell'uretere, magari più marcato in me, ed i fastidi che avverto possano essere di diversa natura. Non so se questo possa essere degno di nota, ma volevo aggiungere che l'unico periodo in cui non ho avvertito il fastidio-dolore, neanche durante la minzione, è stato nel mese e mezzo in cui ho portato lo stent ureterale. Sfortunatamente il tutto è precipitato nuovamente, il giorno successivo alla rimozione dello stent.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Questo aspetto legato allo stent è a modo suo contraddittorio, se si pensa che molto spesso gli stent sono tollerati molto male e devono addirittura essere rimossi anzitempo.
Purtroppo il quadro endoscopico resta negli occhi di chi esegue la procedura, a meno che venga video-registrata, cosa che accade molto raramente. La attenta valutazione delle immagini TAC ed altro potrebbe abastanza predittiva. Ha eseguito anche una scintigrafia renale dinamica?

Paolo Piana
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Utente
Utente
Gentile Dottore, effettivamente nei primi giorni, a causa dello stent, ho avvertito vere e proprie "coliche" ed il dolore era lombare, all'altezza del rene. Dopo circa 5 giorni, non ho avvertito più alcun dolore dovuto alla presenza dello stent, né ho avvertito il fastidio in fossa iliaca che perdurava da tre anni. Ho eseguito la tac senza mdc e la RMN con mdc, ma non ho eseguito scintigrafia renale dinamica. Le rinnovo, come sempre, la mia gratitudine per la sua dedizione.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Diremmo che scintigrafia sia opportuna, quantomeno prima di prendere qualsiasi decisione operativa. Inoltre non disdegneremmo che la TAC venisse eseguita anche con mezzo di contrasto, se non vi sono controindicazioni particolari.

Paolo Piana
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Utente
Utente
Gentile Dottore, le sono davvero grata per la sua dedizione, e le confesso che auspicherei ad una visita con lei. Per quanto riguarda la Tac, la mia unica riserva sarebbe relativa alle radiazioni, dal momento che ho effettuato molti esami radiologici, non solo per il problema urologico. Ad ogni modo, la ringrazio infinitamente e spero di poterla aggiornare presto.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Quando ci sono in ballo decisioni importanti, l'esposizione ai raggi diventa l'ultimo dei pensieri.

Paolo Piana
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Utente
Utente
Dottore, le chiedo scusa se la disturbo. Volevo chiederle se con la tac con mdc sarebbe possibile osservare le presunte stenosi. Per quanto riguarda la scintigrafia, ricordo che anche il medico di base mi aveva proposto una scintigrafia, ma, se non erro, indagava sulla funzionalità della vescica, forse faceva riferimento proprio a questo esame. Volevo inoltre chiederle se potrebbe essere utile chiedere alla struttura, presso la quale sono stata operata, la cartella clinica. Grazie di cuore.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Il paziente dovrebbe SEMPRE chiedere copia della cartella clinica, in particolare se sono stati eseguiti interventi o diagnostica invasiva. La scintigrafia studia nel dettaglio la funzionalità renale e la possibile sofferenza per difficoltà di scarico. La TAC con mdc può individuare una stenosi anche meglio della risonanza magnetica, che si esegue per altri motivi (es. ricerca di nodi di endometriosi).

Paolo Piana
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Utente
Utente
È stato chiarissimo, dottore. Spero di poterla aggiornare a breve. Grazie mille.
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Utente
Utente
Gentile Dottore, ho ritirato la cartella clinica e volevo aggiornarla in merito al contenuto, al fine, se possibile, di fornire una descrizione più dettagliata dell'intervento. Questo è quanto è riportato "Uretrocistoscopia:uretra lievemente scoliotica. Cistocele. Meati ureterali in sede e sani. Ureteroscopia sn: su filo guida metallico, previamente introdotto, si pratica ureteroscopia che evidenzia stenosi del tratto pelvico; alla dilatazione del tratto stenotico, fuoriescono urine torbide e maleodoranti. Nella norma i restanti segmenti ureterali. RX UPGR intraoperatoria. Posizionamento di stent ureterale doppio j e Foley ch 14. Videolaparoscopia: creazione di pneumoperitoneo con ago di Verrès. Introduzione di Trocar da 10 mm e, successivamente di ottica 0 gradi. Si visualizza la cavità addomino-pelvica. Si osservano diverse aderenze parieto-coliche. Introduzione di un secondo Trocar e adesiolisi delle suddette aderenze. Emostasi. Rimozione del Trocar sotto visione. Cute in seta.
Diagnosi: stenosi o inginocchiamento dell'uretere acquisito."
In seguito all'intervento, mi era stato riferito che erano state riscontrate delle aderenze al colon, ed il Dottore mi ha assicurato che fossero limitate a quella sede e che non ve ne fossero a carico degli organi riproduttivi ed urinari. Del cistocele, invece, non sapevo nulla.
Come sempre, le sono immensamente grata per il suo parere.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Ma questo intervento è stato eseguitoda un urologo sia per la parte endoscopica che per la parte laparoscopica? La descrizione della procedura endoscopica è alquanto lacunosa e poco esplicativa.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Utente
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Dottore, la ringrazio per il suo intervento. Le confermo che l'operazione è stata eseguita da un urologo sia per quanto concerne la parte endoscopica che laparoscopica. Ho riportato tutto ciò che è scritto in merito all'intervento, la parte restante riguarda gli esami pre e post operatori.
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Dr. Paolo Piana Urologo 43.3k 1.9k
Quanto descritto non ci comunica molto sulla realtà della situazione, vi è anche qualche app
rente incongruenza, d'ogni modo a distanza è poco opportuno e corretto spingersi troppo in là con le ipotesi.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Utente
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Comprendo perfettamente, Dottore. Spero di poterla aggiornare a breve. La ringrazio davvero molto per la sua disponibilità.
Endometriosi

L'endometriosi consiste nella presenza di tessuto simile all'endometrio fuori dalla sua posizione anatomica, provocando forte dolore pelvico: sintomi e cure possibili.

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