Il trattamento ambulatoriale delle displasie del collo uterino,pratico e molto efficace.

Trattamento delle lesioni displastiche della portio uterina: ansa a radiofrequenza

Dopo l’esecuzione del PAP-test quando vengono rilevate alterazioni citologiche, secondo determinati criteri diagnostici, viene sempre richiesta l’esecuzione di un esame di secondo livello: la COLPOSCOPIA.

Se la Colposcopia mette in evidenza aree di alterazioni epiteliali (area di TRASFORMAZIONE ANORMALE: ANTZ) riferibili a probabili alterazioni displastiche, viene quasi sempre consigliata l’esecuzione di una BIOPSIA o di un trattamento escissionale (ansa diatermica)

Quest’ultima metodica è stata utilizzata per anni per la rimozione di piccole o grandi lesioni del collo uterino. CARTIER (1984) ha ampiamente usato l’ansa diatermica per ottenere biopsie adeguate per una buona diagnosi. In seguito, PRENDIVILLE et al. (1989) hanno dimostrato la validità di questo intervento anche sotto il profilo TERAPEUTICO.

Le linee guida della Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico vaginale raccomandano nei casi di CIN II e III (ora secondo la terminologia di BETHESDA: L- SIL e H- SIL) il trattamento della lesione privilegiando l’approccio escissionale (non distruttivo come la diatermocoagulazione della portio), che diventa obbligatorio nei casi di endocervice positiva e/o giunzione squamocolonnare non visibile.

Il trattamento escissionale attraverso la procedura del “see and treat” (Loop Electrosurgical Excision Procedure in One Sitting) non viene raccomandato come approccio routinario alla CIN.

Il trattamento delle lesioni preneoplastiche della portio ha subito nel corso degli anni notevoli cambiamenti, passando dalle tecniche altamente demolitive del passato quali l’isterectomia o l’amputazione del collo uterino, alla conizzazione a lama fredda per giungere, negli anni più recenti, alle diverse forme di terapie distruttive locali che con l’introduzione del laser CO2 hanno radicalmente cambiato l’approccio terapeutico alla CIN.

Il limite di queste procedure sta nel fatto di essere utilizzate essenzialmente per azioni distruttive e quindi nel non fornire materiale per l’esame istologico. Questa situazione diventa particolarmente pericolosa quando viene a mancare un supporto colposcopico di buona qualità; evenienza questa che può portare a trattare pazienti affette da un carcinoma invasivo come se fossero affette da una lesione intraepiteliale.

Il trattamento escissionale mediante apparecchiatura a radiofrequenza è attualmente il trattamento di scelta nella terapia delle lesioni preneoplastiche della cervice e consente l’utilizzo singolo o combinato dei seguenti tipi di elettrodi: ansa, spatola, ago.

L’ansa è rappresentata da un filamento di acciaio che può essere sottile e flessibile e di vario calibro.

 

Tecnica

La paziente è posta in posizione ginecologica (posizione litotomica) e, dopo applicazione di uno speculum vaginale, si pratica una anestesia con infiltrazione cervicale (del collo uterino) con soluzione anestetica. A questo punto si procede all’escissione dell’area interessata (inviata per esame istologico) seguita da cauterizzazione.

trattamento con ansaQuesta tecnica ambulatoriale, indipendentemente dal dispositivo utilizzato, unisce i vantaggi della terapia escissionale classica e i vantaggi della terapia distruttiva: infatti è in grado di garantire una rapida guarigione, ottimi esiti anatomici e funzionali che non compromettono il grado di fertilità, un approccio ambulatoriale di basso costo e non provoca importanti alterazioni istopatologiche sul pezzo asportato.

Le innovazioni della strumentazione elettro-chirurgica hanno consentito di adottare procedure escissionali ambulatoriali in anestesia locale denominate LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone) o LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure).

La tecnica prevede l’utilizzo di un generatore elettrochirurgico monopolare nel quale la corrente alternata, ad alta frequenza ed a basso voltaggio, vaporizza le cellule lungo le linee di escissione. L’utilizzo di frequenze elevate (> 200 KHz = Radiofrequenza) e la velocità della corrente alternata (almeno 500.000 cicli al secondo) limitano il danno termico a meno di 330 micron,consentendo una buona lettura, da parte dell’Anatomo–Patologo, del reperto bioptico.

Molte delle strumentazioni per la radiochirurgia attualmente in commercio utilizzano frequenze che si collocano nella banda media della radiofrequenza, cioè attorno ai 1500 – 1800 KHz. La scelta di questo tipo di frequenza è legata alla necessità di ridurre al massimo i danni derivati dall’uso della corrente nei procedimenti di elettrochirurgia conferendo al sistema alcuni importanti vantaggi, quali il basso effetto elettrolitico dovuto al cortissimo periodo di conduzione unidirezionale della corrente, l’assenza di fenomeni di elettrostimolazione muscolare per lo scorrimento estremamente superficiale della corrente, la massima sicurezza per il paziente nei confronti dei fenomeni di folgorazione.

Conseguenza importante è l’assoluto rispetto dei tessuti circostanti la zona operativa.

tipi di anse

 

Trattamento ambulatoriale

Il trattamento è ambulatoriale (day-surgery), la paziente viene informata che verrà praticata una anestesia locale sul collo uterino attraverso una siringa odontoiatrica.

Questo trattamento viene effettuato preferibilmente nell’immediato periodo post-mestruale, previa esecuzione di esami di laboratorio e di una visita cardiologica.

La preparazione con lavande vaginali antisettiche consente una adeguata preparazione ed una prevenzione delle eventuali infezioni. Non viene consigliato un comportamento particolare per quanto riguarda l’attività lavorativa della donna.

Il controllo colposcopico di controllo viene effettuato a distanza di 3 mesi dalla procedura di LEEP.

 

Bibliografia

  • CARTIER: therapeutic choices in treatment. Pratical Colposcopy.
  • LUESLEY D.M. et al. : Loop diathermy excision of a cervical transformation zone (LLETZ) in patients with abnormal cervical cytology - Br Med J 1990.