Le prostatiti, specialmente nelle sue forme croniche, è sicuramente una patologia molto diffusa tra gli uomini e generalmente tende ad essere più presente con l’avanzare dell’età

Introduzione

Le prostatiti sembrano rappresentare l’1% delle visite di un medico di famiglia e l’8% delle valutazioni cliniche di un urologo o un andrologo. Il 10% degli maschi adulti sembra essere interessato, nel corso della loro vita, da una tale patologia.

La prostatite, specialmente nelle sue forme croniche, è sicuramente una patologia molto diffusa tra gli uomini e generalmente tende ad essere più presente con l’avanzare dell’età.

La qualità della vita di questi uomini può diventare a volte drammaticamente negativa come quella che caratterizza i pazienti con un infarto cardiaco, una angina instabile o un morbo di Crohn attivo.

La valutazione clinica di una prostatite cronica comprende i sintomi, generalmente complessi e vari, alcuni parametri infiammatori, primi tra tutti la presenza di leucociti o globuli bianchi, e la eventuale presenza di batteri o microrganismi vari nel liquido seminale o nel secreto prostatico.

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Immagine istologica di una prostatite

Diciamo subito che in circa il 95% dei casi questi microrganismi, che possono essere patogeni, far parte della flora fecale o essere saprofiti non si riesce ad isolarli e ad individuarli.

Queste forme di prostatiti con sintomi, senza microrganismi rilevati, sono state indicate, in un recente passato, come prostatiti croniche abatteriche o prostatodinie.

 

Classificazione attuale e possibili cause da considerare

Da alcuni anni si cerca di utilizzare una nuova classificazione, validata dall’International Prostatitis Collaborative Network (IPCN) che prova a conciliare alcuni aspetti della ricerca con la pratica clinica quotidiana. In quest’ottica è stato proposto questo diverso ordine di classificazione clinica:

a) prostatite batterica acuta (categoria I) che presenta sintomi e segnali di un’infezione acuta del tratto uro-genitale e quindi desiderio frequente alla minzione (pollachiuria), urgenza ed in alcuni casi febbre, malessere generale e dolori muscolari che spesso suggeriscono una infezione sistemica. E' presente generalmente piuria, cioè batteri patogeni nelle urine, e spesso l’Escherichia Coli la fa da padrona;

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Escherichia Coli

b) prostatite batterica cronica (categoria II) che è associata ad episodi ricorrenti di infezioni delle vie uro-genitali (UTI) causate dagli stessi microrganismi (batteri gram-negativi, enterococchi oppure ancora l’Escherichia Coli). Questa è un’infezione ben definita della ghiandola prostatica con colture positive del secreto prostatico, delle urine dopo massaggio e spesso è associata anche alla presenza di batteri nel liquido seminale, epididimite con pH e volume del secreto prostatico aumentati.

Le prostatiti batteriche, acute o croniche, non sono patologie comuni.

In uno studio epidemiologico tedesco del 1995 è stato rilevato che solo nel 7% dei casi, valutati per sintomi e considerati come una prostatite cronica, presentavano una valutazione colturale positiva;

c) prostatite cronica abatterica, associata a sindrome dolorosa pelvica cronica (categoria III), in inglese CPPS (Chronic Pelvic Pain Syndrome), è un’infiammazione cronica della prostata non dovuta a batteri e dove altre patologie possono essere determinanti nello scatenare i sintomi lamentati. Questa situazione clinica interessa il 90-95% degli uomini che lamentano una prostatite cronica e che non hanno un’uretrite acuta, un tumore o altre patologie delle vie urinarie, come una stenosi uretrale funzionalmente significativa o una neuropatia che interessi la vescica. In questi pazienti i globuli bianchi possono essere presenti nel secreto prostatico, nelle urine dopo massaggio e nel liquido seminale (categoria III a) mentre, se non ci sono segni d’infiammazione, si parla allora di categoria III b; queste sottocategorie hanno in realtà un’utilità molto limitata nella corrente pratica clinica;

d) prostatite asintomatica (categoria IV) viene diagnosticata accidentalmente quando vi è una chiara evidenza di infiammazione ed infezione della ghiandola in assenza però di sintomi e/o di una storia clinica evidente. Questa categoria è presente nel 95% degli uomini con ipertrofia prostatica benigna, nel 90% dei casi di tumore della prostata e nel 40% dei maschi infertili e viene diagnosticata per caso solo durante le varie indagini, fatte per questi specifici e particolari problemi clinici.

 

Le possibili cause di una prostatite cronica non batterica sono numerose come ad esempio problemi anatomici che alterano il normale svuotamento della vescica (dissinergia a livello del collo della vescica o altre cause che alzano la pressione durante lo svuotamento).

E’ stata anche postulata un’eziologia legata a microrganismi, come Lattobacilli, Difteroidi e alcuni Corynebacteri, che non sono generalmente considerati patogeni a livello della prostata ma spesso presenti nelle prostatiti di categoria IIIa.

Ancora Stafilococchi coagulasi negativi, alcune specie di Chlamydia, Ureaplasma e Anaerobi vari sono stati localizzati a livello della ghiandola prostatica ma ancora non sappiamo se sono microrganismi saprofiti, “innocenti" oppure capaci di scatenare l’infiammazione.

Altre spiegazioni più complesse prevedono meccanismi di tipo autoimmune, chimico (ad esempio reflusso nei dotti prostatici di urati e mucoproteine), neurologico.

La diagnosi clinica di una prostatite cronica è generalmente postulata dopo tre mesi di sintomi dolorosi a livello dell’apparato uro-genitale.

Il “gold standard” per la diagnosi è il test di Meares e Stamey, cioè la valutazione colturale e citologica sulle urine prima e dopo massaggio della prostata e dello stesso secreto prostatico ed eventualmente anche una valutazione colturale sul liquido seminale, questa può essere una prodecura complessa e costosa e spesso ci si limita alla valutazione delle urine pre e post massaggio o della semplice spermiocoltura.

La diagnosi di prostatite cronica batterica (categoria II) si può fare se i campioni di urina prima e dopo massaggio prostatico mostrano un aumento significativo della carica batterica dopo il massaggio.

 

Strategie terapeutiche

Nella prostatite batterica acuta (categoria I) è importante identificare prontamente il microrganismo che scatena l’infiammazione e debellarlo utilizzando, quando possibile, degli antibiotici mirati ed indicati dall’antibiogramma.

Nella prostatite batterica cronica (categoria II) l’infezione è causata generalmente dall’Escherichia Coli ed è associata ad una infezione del tratto urinario e spermiocoltura positiva; questa infezione deve essere trattata con antibiotici.

In questi casi l’obiettivo della terapia è di eliminare il microrganismo patogeno, normalizzare i parametri infiammatori, e risolvere i sintomi. Una vasta letteratura supporta l’uso soprattutto dei Flurochinolonici, come la Ciprofloxacina, che possiedono delle proprietà farmacocinetiche molto favorevoli, come una buona biodisponibilità, una capacità elevata di penetrare nella prostata ed un’attività simile tra le formulazioni orali e quelle parenterali (intramuscolario endovenose).

Anche la Norfloxacina e l’Ofloxacina hanno comunque un’attività farmacocinetica e risultati clinici molto simili a quelli ottenuti con la Ciprofloxacina.

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Immagine tridimensionale della molecola di Ciprofloxacina

Nella prostatite cronica abatterica (categoria III) è diventata ormai una prassi consolidata l’uso, almeno come primo tentativo, di antibiotici; l’urologo comunque dovrebbe sempre, quando possibile, puntare su una terapia mirata e specifica.

Gli antibiotici possono essere somministrati anche per via intravenosa ma le strategie terapeutiche più utilizzate sono quelle per via orale che, nella maggior parte dei casi, hanno una durata di 4-12 settimane; questo aspetto della terapia, cioè l'uso massiccio e prolungato di antibiotici, a volte non mirati, è una strategia ancora non completamente accettata da tutte le scuole urologiche e recentemente qualche criticità in questo senso è stata sollevata. La completa risoluzione dell’infiammazione, bisogna ricordarlo, non sempre è associata alla scomparsa dei sintomi fastidiosi lamentati dai pazienti.

I Fluorochinolonici sono comunque considerati, dalla maggior parte degli urologi, la terapia ottimale e una profilassi con antibiotici viene spesso indicata nelle problematiche recidivanti e ricorrenti. Molti lavori indicano come il 40-50% dei pazienti in categoria III e CPPS risponde bene agli antibiotici e in questi casi un ciclo di 2 a 4 settimane è raccomandato anche dall’European Consensus Group on Prostatitis; il perché di queste risposte positive è ancora da spiegare e questo è un altro elemento critico legato alla terapia con antibiotici; il massaggio prostatico nelle CPPS sembra aumentare in alcuni casi l’efficacia dell’antibioticoterapia.

In questa categoria di pazienti gli alfa-litici possono avere una loro indicazione e, fra questi, la Fenossibenzamina (non facilmente disponibile in Italia) sembra mostrare una particolare efficacia ma presenta importanti e frequenti effetti collaterali soprattutto legati ad un problema ipotensivo (la pressione arteriosa si abbassa); comunque anche altri farmaci alfa-litici più selettivi, come la Tamsulosina, la Terazosina e la Doxazosina, possono essere utilizzati con buoni risultati.

Studi clinici su pochi pazienti (categoria III con CPPS) hanno mostrato come la Finasteride o alcune Fitoterapie siano più efficaci del placebo.

Il Pentosano polisolfato, a volte utile nel trattare anche una cistite interstiziale, sembra alleviare i sintomi così come la termoterapia transuretrale a microonde, quest'ultima metodica, in voga nei primi anni del nuovo secolo, comunque presenta molti aspetti discutibili e non è da tutti gli urologi indicata ed accettata; vedi costi e risultati non sempre significativi.

Le strategie chirurgiche sono invece sconsigliate a meno che non ci sia un’indicazione specifica (ad esempio un’ostruzione del collo vescicale).

Numerosi studi indicano come l’uso di alfa-litici, analgesici, miorilassanti (come il Diazepam), biofeedback, terapie fisiche, cambi di stili di vita migliorano i sintomi in molti di questi pazienti.

Nella prostatite asintomatica (categoria IV) nessun intervento chirurgico o terapia è indicato se non quelli riferiti ad una possibile prostatopatia ( ad esempio PSA mosso), ad un’infertilità o sia indicata, per altri motivi, una indagine o una terapia endoscopica; in questi casi è raccomandata sempre una profilassi antibiotica.

 

Per saperne di più:

1) Weidner W, Schiefer H-G. Inflammatory disease of the prostate: frequency and pathogenesis. In: Garraway M, ed. Epidemiology of Prostate Disease. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1995:85-93.

2) McNaughton-Collins M, Fowler FJ, Elliott DB, et al. Diagnosing and treating chronic prostatitis: do urologists use the four-glass test? Urology. 2000;55:403-407.

3) Bjerklund-Johansen T, Gruneberg RN, Guibert J, et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol. 1998;34:457-466.

4) Nickel JC. Prostatitis: evolving management strategies. Urol Clin North Am. 1999;26:743-751

5) Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term follow-up. Int J Antimicrob Agents. 2000;14:143-149.

7) www.medicitalia.it/.../Le-malattie-della-prostata-stili-di-vita-prevenzione-e-nuove-indagini-diagnostiche

8) www.medicitalia.it/salute/prostata