Utente
Buongiorno, il mio anziano padre, 87 anni, portatore ci valvola aortica biomeccanica e pacemaker, anemico mielodisplastico e affetto da IRC III°, ipertrofia prostatica e glaucoma, dopo ca tre mesi da un intervento per la frattura la femore ha ad un certo punto, su suggerimento del nefrologo, interrotto triatec 2,5 e di lì a poco una serie di sbalzi pressori e accelerazioni del ritmo che il cardiologo aritmologo consultato ha riconosciuto, dopo alcuni giorni, come fibrillazioni (probabilmente il problema si era già presentato perché un medico del 118 lo constatò, già due mesi prima, lo aveva constatato, ma poi il medico del pronto soccorso lo aveva smentito). La terapia prescritta, a causa della complessità del quadro clinico, era stata metoprololo e enoxoparina da 2000 due volte per settimana; la fibrillazione persistente ad alta risposta ventricolare non era scomparsa due giorni dopo ad un successivo controllo, e così. dopo pareri che non si sono dimostrati concordi (due cardiologi al pronto soccorso, dal quale è stato dimessi in codice verde da un cardiologo dopo che l'altro aveva disposto il ricovero, altri due cardiologi, un altro aritmologo) e la stabilizzazione del ritmo e dei valori pressori con la stessa terapia di cui sopra (con la somministrazione dell'eparina tutti i giorni), ho avuto dubbi circa l'opportunità di cambiarla secondo quanto suggerito da due cardiologi, con apixaban 2.5 2 volte die, amiodarone una volta die; ho letto che gli anticoagulanti devono continuare, in ogni caso, per almeno un mese dall'episodio di fibrillazione per scongiurare i rischi della tromboembolia, e che questa molto probabilmente si ripresenterà, ma temo molto gli eventi emorragici che si sono manifestati nel soggetto anche prima che si ammalasse di irc e di anemia, e che hanno richiesto interventi del medico; egli inoltre è "infestato" da escherichia coli presente nelle urine, e anche la possibilità che il batterio di diffonda a seguito di emorragia mi pare temibile. Dato che le eparine sono state ben tollerate nella convalescenza dopo gli interventi, e che il livello di creatinina è di solito ben superiore a 1.5 (fino a 2.2), limite previto per la somministrazione di apixaban, sarebbe sbagliato continuare con esse e anche on i metoprololo, invece che intraprendere l'assunzione di apixaban e amiodarone? Attualmente la terapia, oltre ai farmaci suddetti, comprende anche avodart, trusopt, becozym, ferrograd, peptazol. medipo, zyloric. epo 40000 1*ca 6 giorni. Ho anche somministrato dall'intervento alcuni integratori (Ginko t.m., Apis Homaccord, e ora Crataegus oxyacantha m-g.. , Cornus sanguinea m.g.); l'emoglobina è stata di solito inferiore ai parametri, di solito 10-11, solo in ultimo è salita a 12.8. Grazie

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Dr. Maurizio Cecchini

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Il caso e' complesso.
Innanzitutto la protesi valvolare aortica o e' biologica o e' meccanica (non bio meccanica)
All'eta del paziente NON conviene cercare a tutti i costi il ripristino ed il mantenimento di un ritmo sinusale. Conviene attestarci sul controllo della frequenza il che potrebbe essere ottenuto con piccole dosi di beta-metildigoxina (che al contrario della digoxina ha una eliminazione epatica e non renale).
L'apixaban al dosaggio di 2,5 mg x2 al di sarebbeindispensabile per proteggerci il più' possibile dai problemi tromboembolici, MA NON E' INDICATA IN PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE VALVOLARE.

Il paziente deve essere posto sotto Coumadin, mantenendo l ' INR attorno ai 2,5. Talora nell'anziano si opta, per comodità' ad eparina a basso peso molecolare ad un dosaggio congruo per il peso del paziente .

Un'ultima cosa: per definire un paziente in IRC terzo stadio occorre che il paziente presenti ipocalcemia, iperfosforemia ed acidosi metabolica (più' o meno compensata). Il rilievo di una creatina attorno a 1,5-2.0 mg/dl NON può far porre tale diagnosi.
Il termine corretto e' malattia renale cronica.

Spesso infatti il paziente presenta una insufficienza renale prerenale da disidratazione, oppure iatrogena (da farmaci): suo padre beve almeno 1,5-2 litri di acqua al di? Per caso (spero di no) assume anche diuretici? Che valori ha raggiunto l'azotemia (che spero sia stata dosata)?
Per ultimo la statina MEDIPO può essere interrotta perché' a quella eta' non ha senso.

In altre parole sospendere i farmaci nefrotossici (es Zyloric ed anche alcuni antibiotici dato che ha una infezione) ) ed idratare il paziente, eliminando il sale aggiunto nella dieta, limitandosi al controllo della frequenza cardiaca in f.a. permanente con farmaci maneggevoli e sotto tutela anticoagulante.

Arrivederci ed auguri

cecchini

Arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#2] dopo  
Utente
Ringrazio per la celere, puntuale e completa risposta; aggiungo, relativamente alle questioni da Lei rappresentate, alcune informazioni che mi sono procurata e che ho cercato di capire, e porrei alcune altre domande:
-mio padre è portatore di valvola biologica;
-la diagnosi del disturbo è stata "fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare bbs completo (?)", ma si rileva anche, dai referti del pronto soccorso per quanto decifrabili una -peraltro pregressa-, insufficienza mitralica con rigurgito, che sembrerebbe lieve. Segue, anche da ciò, l'opportunità di adottare un piano terapeutico diverso, optando con il farmaco da Lei indicato; in questo caso, cessando l'assunzione del betabloccante, dovremmo ripristinare quella di triatec?
-ha assunto lasix 25 dall'impianto tutti i giorni; uno dei cardiologi consultati ha proposto di raddoppiare occasionalmente per un certo accumulo di liquidi nei polmoni che non parrebbe di entità importante; per ora non ho tuttavia proceduto;
-la diagnosi della malattia renale più recente è quella di "irc staio 3 B con indici funzione renale stabili" con "es. urine suggestivo IVU" (che peraltro non so cosa significa); se, come spero, si tratta di una patologia di minore gravità, non posso che esserne sollevata! Il calcio è sempre al limite o poco sotto, il fosforo nell'ultima rilevazione (ca un anno fa) era nei limiti, l'azotemia non viene richiesta dal medico che lo seguirebbe, posso solo dire che (sempre ca un anno fa) era elevato l'azoto ureico (71), mentre l'acido urico di recente era nella norma; neanche l'acidosi metabolica è stata rilevata, a meno che non ci sia stato reso noto il risultato dal personale del pronto soccorso (la saturazione periferica era nella norma). Per mio padre bere è sempre molto difficile, perché spontaneamente non lo fa e non sempre c'è qualcuno che glielo può proporre; con rare eccezioni, non è mai stato aggiunto sale ai cibi;
-la statina è stata assunta sempre a far data dall'intervento, anche se in realtà i parametri di colesterolo erano sempre stati inferiori ai limiti.
Un'ultima cosa: ho fatto riferimento ad un accesso al pronto soccorso avvenuto a una settimana dalla dimissione per impianto di endoprotesi femorale, per fibrillazione accertata dal 118, evento che venne escluso dal medico; ebbene, ho osservato che gli esami indicavano alti valori di bnp (427, sceso a 423 dopo tre giorni), e apprendo ora che questo indica uno scompenso; a questo fatto non è stato dato alcun peso; i referti dell'ultimo accesso al pronto soccorso, di due settimane fa, documentano (senza però che sia stato rilevato il parametro) l'assenza di segni di scompenso -del resto, per un singolare caso di omonimia che ho scoperto successivamente, non sono stati valutati dati del precedente accesso. Considerando anche questo elemento di non poco peso, che cos'altro mi consiglierebbe di fare, dal momento che desidero essere prudente e mi sto prodigando molto per le condizioni di mio padre, pur nell'ineludibile aleatorietà del contesto in cui mi trovo? Ringrazio e saluto con riconoscenza

[#3]  
Dr. Maurizio Cecchini

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Le rispondo con ordine:
1- l'assunzione di acqua (almeno 1,5 lirti al giorno) e' fondamentale per questo tipo di pazienti.

2 -il Triatec (farmaco peraltro eccellente) e' controindicato quando la creatinina sia elevata (riduce la filtrazione renale)

3- la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa possono essere controllati mediante calcio antagonisti (diltiazem- verapamil) che invece aumentano la portata renale da una parte e riducono la frequenza dall'altra, e da piccole dosi di digitale o beta bloccanti (questi ultimi da usare con cautela nell'anziano)

4 - il dosaggio dell'azotemia e' fondamentale nel follow up di questi pazienti (come vede l'unico valore che ha a disposizione e' 71 mg/dl...il che conferma la disidratazione del paziente

5 - IVU sta per infezione delle vie urinarie: anche in questo caso occorre evitare - in questo tipo di pazienti antibiotici potenzialmente nefrotossici quali non solo gli aminoglicosidi (gentamicina e derivati) ma anche i chinolonici (ciprofloxacina e derivati) mentre sono indicate ad esempio le cefalosporine, amoxicillina ed altri farmaci a seconda dell'esito dell'antibiogramma.

6 - il Lasix (furosemide) va impiegato a basso dosaggio e purche' il paziente beva abbondantemente, altrimenti perggiora la funzione renale. Aumentando la dose in questi pazienti NON aumenta la diuresi

7 - essendo un paziente affetto da valvulopatia, peraltro operata, NON puo' impiegare i nuovi anticoagulanti orali, ma deve assumere o il Coumadin o l'eparina a basso beso molecolare quotidianamente.

Questi pazienti anziani vanno trattati farmacologicamente con estrema cautela dal momento che sopravvivono in termini di qualita' e quantita' di vita se la funzione renale viene rispettata.

I valori di azotemia e creatinina che ha riportato probabilmente si normalizzerebbero se il paziente fosse incoraggiato a bere (che e' il contrario di somministrare solo diuretici...) e se si pone attenzione a non impiegare farmaci potenzialmente nefrotossici come quelli che le ho indicato.

Arrivederci ed auguri

cecchini
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#4] dopo  
Utente
Grazie per la tempestività, la chiarezza, la puntualità e la completezza della risposta. Sincera gratitudine, auguri anche a Lei

[#5] dopo  
Utente
Egregio dottore buonasera, mi scuso se, abusando della Sua pazienza e disponibilità, chiedo un ulteriore chiarimento: premesso che sono disposta ad acquistare il farmaco (stanti possibili limiti nella prescrittibilità), potrebbe confermarmi che il trattamento con EBPM, nella fattispecie Clexane, salvo complicazioni su piastrinemia o altro, non è soggetto a limiti temporali? Forse sarebbe più adeguata un'altra eparina? Chiedo questo perché sento dire che per questo trattamento non è previsto per la lunga durata, e anche in un post su questo sito ho letto qualcosa del genere, senza che mi sia mai chiarita la ragione di questa tesi. Grazie, cordiali saluti

[#6]  
Dr. Maurizio Cecchini

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le consiglio una cosa.
quando un medico si rifiuta di prescrivere tali farmaci, (beninteso é un diritto del medico... mi intenda bene) indipendentemente dalla casa farmaceutica, gli chieda di scriverle su un foglio timbrato che il paziente NON avrà un ictus nel giro di 3 anni.

vedrà che cambiano opinione

arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#7] dopo  
Utente
Chiedo scusa di nuovo, capisco di non essermi correttamente espressa: in realtà ho sentito i medici (un cardiologo libero professionista e il medico curante) diffidare dall'uso protratto di ebpm in quanto nel lungo periodo non efficace o in ogni caso molto pericoloso, per questo mi chiedevo se ci fossero limiti temporali alla praticabilità della terapia, cosa a cui non mi sembra che Lei abbia in precedenza accennato. Che le ebpm non vengano prescritte per esigenze di riduzione dei costi è, eufemisticamente, un'illazione che faccio, in applicazione di quel celebre adagio di un noto politico dei tempi andati ("a pensare male si fa peccato, ma..."), a causa di certe strane e sospette scelte di sanitari (p. es. la mielodisplasia di mio padre, trattata con epo, fu trasformata da un medico della stessa struttura che l'aveva accertata in una "semplice carenza di ferro", con sconcerto e smarrimento da parte nostra); ma di fatto nel comune in cui vivo -e presumibilmente anche nella provincia- le ebpm sono distribuite esclusivamente dalla farmacia del presidio ospedaliero, e poiché non ho la prescrizione, visto che il medico curante ha negato di poterla fare, e lo specialista autorizzato a farlo ha prescritto eliquis, acquisto il farmaco presso una farmacia di una provincia limitrofa; mi pare che, p. es., la regione Lazio abbia posto limite all'uso delle ebpm -io non abito nel Lazio (mi sembra che le regole del sito impongano di non citare luoghi e persone), ma è lecito pensare che altre regioni abbiano emanato disposizioni in tal senso; per questo certi dubbi non sono irragionevoli, anche se potrebbero dimostrarsi infondati. Di nuovo grazie infinite per la Sua pazienza, saluti

[#8]  
Dr. Maurizio Cecchini

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L eliquis é molto adatto in questo caso

arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#9] dopo  
Utente
Buongiorno, grazie, ciò significa allora che eliquis è indicato benché in presenza di valvola aortica biologica e di insufficienza mitralica? Se questo è vero -perché mi pare che i pareri siano al proposito piuttosto contrastanti ma tendenzialmente negativi, e Lei avesse sopra decisamente escluso questa possibilità, e prescinderei dal professionista che lo ha prescritto (il quale, bisogna capirlo, in una visita di 10 minuti in intra moenia fatta su frettolosa lettura di referti di terzi, non ha considerato la questione delle valvole, ma solo quella dell'aritmia), allora possiamo fare a meno della ebpm. Spero di non disturbarla più, grazie.

[#10]  
Dr. Maurizio Cecchini

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No forse mi sono spiegato male....
Stavo parlando in genere di sostituire le EBPM con Eliquis.
Come le ho detto essendo portatore di protesi non puo' assumere quel farmaco almeno per il momento.

Deve assumere o Coumadin o EBPM.

Arrivederci e mi scusi della incomprensione
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
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[#11] dopo  
Utente
Grazie, cordiali sauti