Compresenza di più patologie

Il "tutto bene" alla rettoscopia probabilmente si riferisce al fatto che, oltre alla patologia emorroidaria, per fortuna non risultano altri problemi piu' seri. Uno dei tre Colleghi ha poi sospettato un prolasso, il che e' anche possibile, ma servono ulteriori informazioni in merito. Per esempio con l'effettuazione, se consigliata dal Chirurgo che l'ha visitata, di una defecografia.
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Cordiali saluti

dott. Stefano Spina
www.stefanospina.com

Egr. dr. Spina, La ringrazio per la celerità da record.
In quanto alla colonscopia, non vi è alcuna menzione delle emorroidi. Questo il testo integrale del referto: "Visualizzazione del grosso intestino in toto. Non lesioni organiche. Indagine endoscopica negativa. Si consiglia studio della motilità".
Farò la defecografia.
Riguardo alla scelto dello specialista, proprio in virtù dei tanti professionisti, ero a chiedere un nome "uber alles".

Grazie ancora.

Non e' nostra abitudine fare nomi di Medici in particolare, ma se si rivolge ad un Centro Chirurgico Ospedaliero della sua citta' avra' di certo le migliori garanzie di professionalita' e competenza possibili. Del resto, non trattandosi di un problema urgente, anche se questo le costera' un po' di attesa credo che possa valerne la pena.
Cordiali saluti

Gentile Utente
Per poterle rispondere,dato le poche notizie che ci ha fornito, sono andato a leggere il contenuto di alcune delle sue precedenti richieste di consulto, dove si evince, dalla sintomatolgia riferita, che con molte probabilità la sua patologia probabilmente è UNICA.

La Stipsi( mi costringe a fare forti sforzi anche per l'espulsione di feci molto morbide) ed Emorroidi di 2°grado(sanguinamento rarissimo, dolore raro, fastidio frequente) rappresentano i SINTOMI di una UNICA patologia: il Prolasso Rettale Interno.

Non deve meravigliarsi del risultato della colonscopia, questa non è indicata per lo studio del prolasso rettale interno e per la sintomatologia(prolasso emorroidario, Stipsi) ad esso correlata.
Una proctoscopia ci avrebbe detto molto di più.

Lo studio della motilità(tempi di transito) è utile solo nel caso si sopetti una stipsi da rallentato transito, ma dalla descrizione della sua stipsi sembrerebbe essere in presenza di una stipsi espulsiva(sindrome da ostruita defecazione)dove, come le scrive anche il collega Spina, l'esame più indicato è la Defecografia, alla quale aggiungerei la manometria ano-rettale.

Con questi esami alla mano, il collega coloproctologo che la visiterà, potrà rispondere con chiarezza alla sua domanda:
Insomma, qual è la mia reale situazione clinica? Come è utile procedere?

Cordiali saluti

Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
www.drgiuseppedoriano.blogspot.com

Grazie infinitamente per la consueta (ormai penso di avere titolo per dirlo) disponibilità. Volevo chiedere solo due cose inerenti la defecografia:

1) in occasione della preparazione alla rcsc con selg-esse ho avuto forti "eventi collaterali" (dolori allucinanti allo stomaco, conati di vomito quasi da strozzarmi); la preparazione all'esame de quo può causare effetti analoghi?

2) il dr. Spina aveva già accennato alla non urgenza del problema; la novità di giornata è che l'attesa comunicatami dall'ausl è di circa un anno; è un'attesa che mi posso permettere?

Ancora grazie.

1. La defecografia necessita soltanto di una preparazione con un clistere, da eseguire in genere tre ore prima dell'esame; non e' quindi cosi' fastidioso come bere alcuni litri di preparato come quello da lei citato.
2. Confermo che non e' una cosa urgente, ma certo un anno non e' poco... Ha provato a qualche ASL negli Ospedali vicini? A volte basta spostarsi di pochi chilometri per trovare tempi di prenotazione completamente differenti
Cordiali saluti

Gentile Utente
Le dirò di più, forse non dovrà neppure eseguire il clistere di pulizia. Si è molto discusso sull'utilità di effettuare una preparazione intestinale di pulizia e si è osservato che il clistere di pulizia altera l'adesività del bario , inoltre si è concluso che eventuale materiale fecale nell'ampolla, frammisto al bario, rende l'evacuazione più fisiologica e rende più realistica la simulazione da documentare radiologicamente.
Quindi molti centri dedicati non richiedono nessuna preparazione.
Questo per tranquillizzarla ulteriormente.

Saluti

Buonasera dottori,

dunque ho eseguito oggi la defecografia in l.p. intramuraria.
Mi aspettavo di bere del bario, ma così non è stato. Mi è stato fatto un clistere, previa ecografia trans-anale. Il mezzo di contrasto, espulso (credo) parzialmente qualche minuto fa, è bianco, con la consistenza di un dentifricio. Il medico mi ha fatto eseguire varie azioni (contrarre la pancia, tossire, tentare l'evacuazione). Fatto sta che, come dicevo, in sede d'esame non ho evacuato alcunché. Il referto non fa menzione di alcun prolasso. A questo punto espongo, al solito, le mie perplessità:

1) Ha senso una defecografia senza defecazione?
2) Come mai tutte le informazioni sul web riportano l'ingestione di bario?
3) Alla luce di quest'esame, soprattutto, qual è il mio problema?

Grazie per la pazienza...

Si, ma la risposta della defecografia?
Ci trascriva prima il referto defecografico.
Così potrò rispondere ai suoi quesiti con più chiarezza.

Defecografia:
Indagine eseguita previo riempimento dell'ampolla rettale con mezzo di contrasto a densità semisolida.
L'ampolla rettale di ampiezza regolare.
Lo stimolo all'evacuazione compare dopo 150cc di mezzo di contrasto introdotto per divenire moderata urgenza a 250c.
Valida l'azione contrattile del muscolo pubo rettale.
Mantenuta la continenza dell'apparato sfinteriale nelle manovre dinamiche.
Non viene ottenuta nel corso dell'esame alcuna fase evacuativa, nonostante i ripetuti tentativi; il paziente riferisce di non aver più alcuno stimolo.
In fase di massima spinta non evidenza di prolassi mucosi.
La giunzione anorettale discende limiti fisiologici.
Il paziente viene invitato ad evacuare in ambiente più ritirato.
Non si ottiene neanche in tal modo l'eliminazione di mezzo di contrasto dall'ampolla, esitando residuo pressoché completo.

Ecografia endo anale:
mantenuto tono all'introduzione della sonda.
L'anello sfinteriale interno è sottile, nei limiti per l'età senza alterazioni della sua continuità.
Regolare morfologia ed ecostruttura dell'anello sfinteriale esterno.
Muscolo pubo rettale nella norma.

Si tratta di due risultati che non destano preoccupazioni perche' rispecchiano una realta' pressoche' normale, anche se, per ovvie ragioni, non e' stato possibile studiare la fase evacuativa alla defecografia. In sintesi il prolasso, per fortuna, non c'e'.
Cordiali saluti

Grazie dottore per avermi tranquillizzato. Ma allora, i due chirurghi che mi hanno riscontrato emorroidi e prolasso di 2° grado, cos'hanno toccato???
Il mio timore è invece che la fase evacuativa avrebbe rivelato la verità, ma mi sembra ridicolo aspettarsi da uno stitico congenito un'evacuazione a comando! E in quale "situazione" poi!

L'esame defecografico non prevede sempre l'ingestione di bario, la somministrazione è necessaria solo quando si vogliono evidenziare anche le anse del piccolo intestino, per studire i rapporti che queste contraggono con l'ampolla rettale.
Come giustamente scrive, una defcografia non ci può dire niente senza che si sia verificata l' espulsione del mezzo di contrasto."Cosa" che non possiamo imputare neanche ad una alterata funzione del muscolo puborettale(Valida l'azione contrattile del muscolo pubo rettale)
I motivi della mancata evacuazione potrebbero essere di ordine psicologico.
L'esame cosi condotto è inutile ai fini diagnostici,la presenza di un prolasso interno e di un prolasso retto anale si sarebbe evidenziata in concomitanza di una evacuazione parziale o totale del mezzo di contrasto,non certamente ad ampolla distesa.

Quindi, dr D'Oriano, secondo lei come dovrei comportarmi?

Gentile Utente
Come le dicevo, la mancata espulsione, anche di minima quantità di bario, farebbe pensare ad un blocco psicologico(il paziente riferisce di non aver più alcuno stimolo).Questo anche in relazione alla referto ,dove non si descrive il minimo sospetto di una disfunzione addomino-pelvica o dissinergia o anismo. Condizione caratterizzata dalla impossibilità di evacuare, dovuta ad mancato o lento aumento di ampiezza dell 'angolo anorettale o da un'accentuazione dell'impronta della fionda puborettale associata o meno alla mancata o lenta apertura del canale anale durante l'evacuazione.
Purtroppo a distanza è difficile spiegare certe cose. Di solito dopo un risultato così deludente, di un esame eseguito a pagamento, mi sarei aspettato qualche notizia o ipotesi in più, da parte dei colleghi radiologi.
A questo punto ,prima di considerare la possibilità di ripetere l'esame, in un centro dedicato(forse era necessario introdurre altro bario al momento della scomparsa dello stimolo),
sarebbe opportuno eseguire l'esame manometrico anorettale che già le avevo consigliato.

Gent.mo dr. D'Oriano,

purtroppo i medici non sono tutti come lei!
Come le dicevo, sono stato costretto ad effettuare la visita in libera professione intramuraria, in quanto l'attesa tramite asl era di circa un anno. Inoltre, mi era stato chiesto di farla proprio con quel medico, per cui ho dovuto scartare altre asl. L'esame mi è costato 160 €, ma il colloquio post-esame con il medico (avvenuto in sala d'aspetto, di fronte agli altri pazienti) si è limitato ad un "purtroppo non si è liberato" (durata 10 secondi netti).
Le dirò di più: ancora adesso, a quasi 24 ore di distanza, sto facendo una grande fatica ad espellere il mezzo di contrasto; l'evacuazione è stata molto più dolorosa e difficoltosa della mia consueta.
Ma la cosa che più mi lascia perplesso è che non ci sia stato alcun tentativo di "recuperare" la situazione da parte del medico. Voglio dire, è ragionevole aspettarsi che una persona stitica dalla nascita riesca ad evacuare a comando seduto su un secchio posto sopra una macchina radiografica al centro di una stanza con due infermiere che vi circolano (giustamente) per fare il loro lavoro? Io penso che sia alquanto irragionevole. Il fatto che poi non sia riuscito ad evacuare "in ambiente più ritirato" mi pare una conseguenza altrettanto logica, visto che faccio fatica anche a casa mia. Insomma, la spesa, le radiazioni e il disagio non sono serviti praticamente a niente.

Grazie infinitamente per il prezioso supporto.

Gentile Signore
Proprio ieri, in occasine di un meeting coloproctologico, ho parlato del suo caso con una collega radiologa esperta in defecografie ed ha confermato che, il più delle volte, la mancata evacuazione è da attribuire a quello da lei riferito:
(Voglio dire, è ragionevole aspettarsi che una persona stitica dalla nascita riesca ad evacuare a comando seduto su un secchio posto sopra una macchina radiografica al centro di una stanza con due infermiere che vi circolano (giustamente) per fare il loro lavoro?).
Comunque questo non può escludere che la difficoltà possa essere legata ad una "incoordinazione tra spinta ed apertura degli sfinteri"
Per tale motivo mi sarei aspettato ,dal collega radiologo, che ha eseguito la defecografia, oltre a "farle spallucce" anche una ipotesi della mancata evacuazione ed il consiglio di un ulteriore esame per fare chiarezza (eventualmente aumentando la diluizione del bario) o di altre indagini.
Penso che a questo punto non possiamo fare altro che eseguire la Manometria,
La Manometria ci darà indicazioni sulla capacità e reattività rettale
e sulla risposta degli sfinteri al ponzamento(spinta per evacuare)
La Saluto in attesa di sue notizie.

Oltre a quanto scritto dal collega D' Oriano che condivido in pieno, mi permetto di osservare che un anno di attesa per eseguire una defecografia con il ssn è a dir poco ridicolo per non usare altri termini.
Se il dato corrisponde al vero, credi sia opportuno segnali la cosa alla struttura alla quale si è rivolta per gli opprtuni provvedimenti.
Per farle un esempio, nella mia zona, il tempo di attesa medio nelle strutture alle quali invio i pazienti per eseguire l' esame è di un mese, ovviamente con il ssn.
Auguri!

Dottor Andrea Favara

http://www.andreafavara.it

Egr. dottori,

oggi sono stato a colloquio con il chirurgo che mi aveva diagnosticato il prolasso e prescritto la defecografia. Le sue riflessioni, guardando le lastre, sono state che ho un "paradosso pubo-rettale", risolvibile con fisioterapia (ma mi ha già preannunciato tempi biblici). Lui rimane dell'idea di operare prima che la situazione degeneri. Io ovviamente non gioisco, soprattutto dopo l'ultima esperienza della defecografia, che avrebbe dovuto finalmente individuare e quantificare la mia patologia ma che, invece, si è rivelata un flop. In attesa di una decisione da parte mia, mi ha consigliato Benefibra. Ma anche qui io sono perplesso, nel senso che, se anche funzionassero, non vorrei doverle prendere per tutta la vita. Anche perché, come ho più volte detto, mi capita di dover forzare anche in presenza di feci molto morbide.

Gli ho anche accennato, come suggerito dal dr. d'Oriano, circa un'eventuale maggiore diluizione del bario da parte del radiologo. Mi ha detto che non è prassi e che è la prima volta che gli capita un paziente che non evacua. Come a dire che sono io l'anomalia.

Morale della questione: non so che pesci pigliare. Temo che la manometria, suggerita dal dr. d'oriano, sia solo l'ennesimo supplizio dell'avventuruosa ricerca del mio problema (ispezioni anali, colonscopia, ecografia transrettale, defecografia, ecc). Allo stesso tempo, ho grande paura di un peggioramento del prolasso, come paventato dal chirurgo. E, cosa più triste, l'esperienza mi insegna che qualunque decisione prenderò, me ne pentirò.

ps: grazie infinitamente per questo servizio che offrite; dovrebbero farvi una statua.

Gentile Utente
A distanza e' sempre difficile esprimere dei pareri,
ma la diagnosi di sindrome del pubo rettale(Anismo) , che io ho piu' volte elencato tra le possibili cause del mancato svuotamento della sua ampolla, me la sarei aspettata dal collega radiologo, il quale, al contrario definisce normale l'azione del pubo rettale.
Il collega chirurgo, che ha potuto visualizzare le lastre e mi aguro anche il CD o la cassetta VHS, ha anche lui espresso il sospetto, la certezza, a questo punto, solo la manometria ce la puo' dare.
Per quando riguarda la diluizione, le posso assicurare che e' una prassi adottata nei centri dedicati dove fanno defecografia da sempre.
La terapia dell'Anismo consiste nella riabilitazione della regione ano-rettale e mira alla rieducazione motoria della muscolatura del pavimento pelvico.
Attualmente non c'e' spazio per la chirurgia, tutti gli interventi chirurgici diretti non hanno dato buoni risultati.
Quando il suo chirurgo parla di chirurgia, penso che si riferisca al trattamento del prolasso retto-anale responsabile della patologia emorroidaria.
La saluto e resto in attesa di sue notizie.

Buongiorno dr. d'Oriano,

innanzitutto volevo dirle che per l'esame non mi è stato rilasciato alcun supporto (cd/vhs), bensì solo ed esclusivamente 5 lastre. Riguardo all'operazione, ovviamente, è come dice lei (mi sono espresso male nel precedente post): il chirurgo intendeva intervenire chirurgicamente sul prolasso, non già sull'anismo. E' proprio per quello che sono combattuto (se accettare o no l'intervento), in merito a un possibile peggioramento del prolasso.

Grazie e saluti.

Non vorrei sbagliare , ma mi convinco sempre di piu' della scarsa competenza del centro radiologico che ha eseguito la defeco.
Mi scusi, se insisto sulla necessita' di eseguire una manometria, che oltre a confermare o escludere la diagnosi di anismo, ci aiuterebbe a sperare in un miglioramento della sintomatologia dopo resezione del prolasso interno.