Utente
Egregi dottori,
sono alla mia prima gravidanza e dopo quattro minacce di aborto nel primo trimestre,pur non avendo storia clinica ditrombosi,ho scoperto alla 14esima settimana, grazie al suggerimento di una ginecologa di avere un'alterazione eterozigote della protrombina.La terapia intrapresa è stata con clexane 4000/die e cardioaspirin 100 mg/die, quest'ultima da fare fino alla 38esima settimana.Dopo aver impostato la terapia la mia gine mi mandava in consulenza presso l'ambulatorio di trombofilia in gravidanza del Sacco di Milano, dove invece veniva messa in discussione la duplice terapia per l'assenza di storia clinica; a loro parere avrei dovuto cominciare il clexane solo alla 34esima. Mantenendomi comunque la doppia terapia già intrapresa,si racomandavano di sospendere la cardioaspirina alla 28esima e non alla 38esima come detto dalla gine, essendo per loro prevalenti i rischi di chisura del Botallo rispetto ai benefici per me che assumo tra l'altro anche il clexane. La mia gine invece si preoccupa del rischio di basso peso e di ritardo di crescita e mi ribadisce di assumerla fino alla 38esima. Come devo comportarmi? Quale rischio è secondo voi prevalente?

[#1]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Una mutazione in eterozigosi (con un gene mutato ed uno normale), specie se non associata ad una storia clinica di precedenti fatti trombo-embolici, in effetti può dare luogo ad una terapia anticoagulante di tipo preventivo, ma, concordando con i Colleghi del Sacco, non così spinta.
I rischi per un ritardo dell'accrescimento intrauterino, possono essere previsti da un'anomalia del Doppler dell'arteria uterina alla 21ma e 24ma settimana di gravidanza, oltre che da una alterazione degli indici di Hadlock e Vintzileos I e II durante la strutturale, facendo scattare una terapia preventiva con il Clexane, oltre che con donatori di nitrossido.
I rischi sulla non chiusura del Botallo sembrano, a chi scrive, alquanto esagerati come prospettati, tanto da indurre ad una sospensione del trattamento addirittura 12 settimane prima della conclusione della gestazione. Studi su feti di pecora hanno dimostrato efficacemente che il rischio si protrae per 48 fino a 72 ore dalla sospensione del trattamento, dopodichè il rischio di quest'anomalia di adattamento del cuore fetale resta aleatorio, non supportato da evidenze sul piano sperimentale e dettato, per lo più, da un atteggiamento di tipo prudenziale/precauzionale.

Questa l'opinione di chi Le risponde.

Saluti.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#2] dopo  
Utente
Egregio dr.Santoro, la ringrazio per la tempestiva risposta. La sospensione precoce del trattamento, se non ho capito male, era da loro motivata dal timore di chiusura del Botallo durante la vita fetale...secondo lei non c'è pericolo che non si chiuda alla nascita continuando fino alla trentottesima, giusto?secondo lei quindi durante la vita fetale l'uso di aspirinetta non dovrebbe creare quindi problemi,se ho ben capito...
Mi scusi se faccio un pò confusione ma è già difficile capire a cosa serve la terapia, prendere una decisione quando ci sono dei dubbi è ancora peggio!
Grazie ancora della cortesia e della competenza.
Le farò sapere come va, visto che sono alla ventesima e devo fare la morfologica.
Distinti saluti

[#3]  
Prof. Ivanoe Santoro

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L'utilizzo dei FANS (anti-infiammatori non steroidei) in gravidanza è questione da tempo dibattuta.

Ciò si deve, probabilmente, ad effetti clinici diversi di queste molecole che inibiscono la sintesi (la produzione) di un gruppo di sostanze molto eterogenee, con effetti diversi e, spesso addirittura, opposti sulla dinamica vascolare, su quella muscolare, sulle modifiche dei tessuti in caso di flogosi (infiammazione) comunque innescata e sull'aggregazione piastrinica: le prostaglandine.
Non tutti i FANS agiscono allo stesso modo sulla sintesi delle Prostaglandine e non tutte le Prostaglandine sono simili fra loro, come già detto.

Vi sono infatti Prostaglandine favorenti la costrizione vascolare, muscolare e la coagulazione del sangue, altre, al contrario, che determinano vasodilatazione, miorisoluzione e minore viscosità ematica.

Si ritiene che l'utilizzo di alcuni FANS possa agire su determinate Prostaglandine in alcune dosi, su altre in dosi diverse. Vi sono, poi, FANS con effetti diversificati sul metabolismo di alcune prostaglandine.

L'utilizzo di basse dosi di alcuni FANS, interverrebbe, clinicamente, nel determinare una maggiore "apertura" dei vasi sanguigni ed una migliore "scorrevolezza" del sangue (una minore viscosità e minore capacità di coagulare, intervenendo sull'aggregazione piastrinica), mentre l'adoperare altri FANS o gli stessi FANS del caso precedente ma a dosi più elevate può costituire uno stimolo ad una maggiore e migliore azione delle Prostaglandine che favoriscono la chiusura dei vasi sanguigni e la coagulazione del sangue.

La chiusura del Dotto di Botallo è un fenomeno che si verifica nel nuovo nato e, quindi dopo la nascita, presentando caratteristiche diverse a seconda che si tratti di un pretermine o di un neonato a termine di gravidanza, per il ruolo che la respirazione possiede sul metabolismo delle Prostaglandine, oltre che per la diversa "costituzione" della parete vascolare del dotto stesso nel pretermine e nel neonato a termine.

Fatta questa distinzione, possiamo dire che un uso di basse dosi di ASA, interviene prevalentemente sul meccanismo dell'aggregazione piastrinica, inibendo quest'ultima con un meccanismo ben conosciuto e secondo un "timing" altrettanto prevedibile. In genere l'azione si espleta sul "pool" delle piastrine circolanti, diminuendo del 10% al giorno, per cui l'effetto "antiaggregante" si esplichierebbe, rispetto ad una singola dose di partenza, per circa 10 giorni (100% del pool di partenza). A basse dosi, infatti, l'ASA può interferire anche sulla produzione di Prostaglandine vasocostrittrici, ostacolandole.
Nei feti di pecora, l'azione sulla costrizione vascolare (inibita) si estende fino a 48 - 72 ore dalla nascita a termine.
Diverso è il ruolo, invece, di altri FANS o di alte dosi di FANS sul meccanismo di aggregazione piastrinica e sulla dinamica vascolare.

In Letteratura medica, troverà sia, infatti, che l'ASA causa una chiusura del Dotto di Botallo (più frequentemente) in utero sia che l'ASA ritarda tale chiusura dopo la nascita.

Come spiegare questo apparente paradosso? Sia ammettendo che diverse sono le dosi cui corrisponde un determinato effetto clinico sia ammettendo che esiste una differenza fra neonato prematuro e neonato a termine di gravidanza (funzionalità polmonare, diversa costituzione anatomica della parete del dotto arterioso nelle due classi di neonati).

Come procedere allora?
Occorre ricordare che l'ASA a basse dosi agisce prevalentemente come inibitore dell'aggregazione piastrinica, mentre altri FANS e ad alte dosi, si comportanto in maniera diversificata su meccanismi molecolari che sono alla base di infiammazione, costrizione vascolare e contrazione muscolare, agendo su "secondi messaggeri" differenti, pur interagendo sullo stesso "sito" d'attacco (l'aminoacido "serina") di queste sostanze.

Per questa serie di motivazioni, l'utilizzo di questo o quel farmaco, la dose, il tempo di somministrazione, le modalità della stessa, devono sempre essere esclusivo appannaggio, come avrà capito, del Collega che La segue.

Sperando di essere stato più chiaro (anche se con una risposta più "complicata"), La saluto cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#4] dopo  
Utente
Egregio dr. Santoro,
la ringrazio dell'ulteriore chiarimento,assolutamente esaustivo.Non pensavo che ci fossero tanti risvolti così complessi legati all'utilizzo di un farmaco, e in effetti questo spiega i diversi modi di valutarlo.
Le farò sapere come evolve la mia gravidanza, approfittando della sua disponibilità e competenza.
Distinti saluti

[#5] dopo  
Utente
Egregio dr. Santoro,
mi permetto di disturbarla ulteriormente per darle notizia della morfologica, che ha documentato la normalità dei parametri biometrici del mio bambino,con 1 segnalazione, un minimo difetto interventricolare < 1 mm,visto solo con il color doppler,che a detta dell'ecografista non ha nessun significato funzionale ma va ricontrollato alla 32esima o alla nascita;non ho modo purtroppo di farlo rivedere dalla stessa persona,penso che ci voglia un occhio particolarmente esperto per identificarlo di nuovo; secondo lei devo cercare un esperto di ecocardio fetale o solo rifare una morfologica di secondo livello?
Ulteriore dato è la flussimetria alterata in art uterina dx (s/d 5,2!!),controplacentare,con notch diastolico bilaterale.Continuo asa 100 e clexane 4000,ho altre opzioni terapeutiche aggiuntive (mi parlava di nitrossido),visto che è già così alterato da ora?Può normalizzarsi in seguito o sono seriamente a rischio di gestosi io e IUGR il piccolo? Grazie mille in anticipo di tutto, cortesia e competenza.Cordiali saluti.

[#6]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Un piccolo DIV isolato è un reperto molto comune.
In genere si richiude durante la gestazione o poco dopo la nascita, interessando la "pars membranosa" del setto. Meno frequente è un DIV che rimane pervio, di quelle dimensioni.
Una flussimetria in arteria uterina richiede universalmente una valutazione non tanto del rapporto S/D che può essere inficiato da vari fattori emodinamici, quanto dell'indice di resistenza (RI), più sensibile alle resistenze periferiche del primo.
Anche se il Collega ha valutato questo parametro, il risultato è elevato. In associazione, poi, all'incisura protodiastolica (Notch), un indice flussimetrico alterato indica probabile un deficit di trofoblastizzazione delle estreme propaggini dell'arteria uterina, con una "trasformazione" parietale della stessa arteria assente o insufficiente.
Ciò determina la conservazione da parte del vaso stesso, delle sue capacità elastiche di risposta agli stimoli sia dilatativi sia costrittivi, che in gravidanza normale, di regola, viene persa.
Il dato si correla in maniera statisticamente significativa, secondo molti studi in metanalisi sull'argomento anche se non tutti, all'insorgenza di una PIH (ipertensione gravidanza-indotta) e/o insufficienza di crescita del feto (IUGR), in specie dopo la 30ma settimana di gestazione.
Consiglio un attento monitoraggio delle biometrie fetali, almeno bisettimanale (in particolare del rapporto fra DBP, HC e FL rispetto ad AC), con flussimetria Doppler campionata in ombelicale, cerebrale media (tratto M2) ed aorta discendente secondo un "mapping flussimetrico" ben conosciuto agli addetti ai lavori, determinando sempre, di volta in volta, per ogni vaso studiato, l'indice di pulsatilità ed il rapporto fra cerebrale ed ombelicale.

Importante, poi sarà la valutazione del flusso venoso nel Dotto di Aranzio e nella Vena Cava Inferiore, anche se con cadenza più distanziata rispetto ai flussi arteriosi.

Tutto ciò, ovviamente, se anche il Collega curante sarà d'accordo.

Riguardo alle terapie da adottare, ovviamente, come saprà, in Internet non ci è consentito dare cure a distanza e su pazienti che non visitiamo "dal vivo". La terapia è esclusivo appannaggio dei Colleghi che possono seguirLa di persona.

E' doveroso avvertirLa che non tutti concordano:
a) sulla necessità delle terapie
b) sulla tipologia delle terapie
c) sulle dosi
d) sui tempi e sulle modalità di esse
e) sui monitoraggi delle stesse
f) sui loro risultati nel tempo.

Queste precisazioni mi sembrano esiziali, poichè potrebbe trovarsi ad interfacciare un/una Collega che ha avuto una formazione/esperienza totalmente differente/i per cui si verificherebbe la nota, trita e ritrita "disomogeneità di pareri" dalla quale scaturisce, nel migliore dei casi, una sorta di rispettosa presa di distanza (parlo dei Colleghi), nel peggiore sermoni, ingiurie, lezioni magistrali che La getterebbero totalmente nel panico e nel disorientamento più completo; tutto dipende dalla sensibilità, dall'empatia, dalla preparazione e, non ultima, dall'educazione del singolo individuo.
Spero per Lei non sia così.
Personalmente, se vorrà, potrà sempre chiedermi consigli in proposito, ma non sul piano terapeutico.

Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#7] dopo  
Utente
Egregio dr. Santoro,
grazie per la solita tempestività e completezza delle sue risposte. Ho capito che il mio rischio è reale e nn solo teorico, sono comunque fiduciosa su tutto. In virtù di questo devo tenere particolarmente sotto controllo il mio peso?Sono alla 21+2e ho preso già 6 Kg, dovendo stare allettata gran parte del primo trimestre.
Capisco che le prescrizioni terapeutiche sono di totale resposabilità del curante, e voi fornite un servizio utilissimo nell'informare le pazienti su quello che hanno già intrapreso.E' solo la volontà di cercare il meglio del meglio del possibile, mi perdoni la forzatura, per il proprio piccolo.Non mi aspettavo alla mia prima gravidanza,a 30 anni,di trovare questi "intoppi"...
Penso di aver capito di cosa si tratta riguardo al nitrossido (ho letto qualcosa su internet),la stessa terapia per la malattia coronarica, volevo solo chiederle, fermo restando che sarà il mio curante a valutarla,se si tratta solo di dati sperimentali, frutto di studi, o se già in uso in maniera estesa in qualche centro. Mi perdoni la nuova domanda,e la ringrazio nuovamente della pazienza e della professionalità. La terrò informata sugli sviluppi del mio caso, sperando che tutto vada per il meglio, soprattutto per il mio bebè.
Cordiali saluti

[#8]  
Prof. Ivanoe Santoro

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I donatori di nitrossido personalmente li uso e li considero utili, anche se associati ad altri presìdi terapeutici.
Di più non posso dire.

Cordialmente.
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