Utente 319XXX
dopo un episodio 11 agosto 2013 di tia senza conseguenze segue refero medico

da ecodoppler tsa e tcd evidenziata stenosi intracranica acm sin
ANGIO TC marcata breve stenosi del tratto v4 dell 'arteria vertebrale di sinistra superiore al 70%,pervia e di calibro regolare l'arteria vertebrale di destra.Pervia e di calibro regolare l'arteria basilare a sinistra.Pervia e di calibro regolare l'arteria cerebrale media di destra..Irregolare il calibro del tratto dell'arteria cerebrale media di sinistra come da stenosi anche superiore al 50%,cui segue dilatazione stenotica.Non sicuramente riconoscibile il tratto A1 di destra,Pervie e di calibro regolare le arterie cerebrali anteriori

[#1] dopo  
Dr. Otello Poli

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Gent.le utente,
forse manca la domanda esplicita?
Ma intuibilmente questa potrebbe essere cosa posso/debbo fare?
Bene: molto frequentemente le 2 arterie vertebrali sono differenti tra loro per morfologia e calibro. Conseguentemente anche l'ampiezza del lume dove fluisce il sangue può essere differente. Ma una "stenosi del 70%" è considerabile come una "stenosi critica". Fortunatamente le aa. vertebrali sono 2 e queste poi confluiscono in un solo vaso ovvero la a. basilare; pertanto c'è un certo grado di compenso.
Prima di questa confluenza, tuttavia, da ognuna delle 2 aa. vertebrali, origina la arteria cerebellare postero inferiore (o PICA): nel territorio di irrorazione di questa, pertanto, non vi è compenso controlaterale. Sabebbe necessario conoscere il motivo della "stenosi": congenita o acquisita (ad es: placca ateromasica; e in questo caso come è la placca? fibrocalcifica liscia o molle ed irregolare, in questo secondo caso a rischio di trombo-embolismo). Necessario poi conoscere gli "eventuali fattori di rischio vascolari associati". Pertanto il consiglio è quello di una valutazione clinica neurologica diretta con in visione la documentazione da lei rammentata.

Cordialmente,
Dr. Otello Poli
http://trepinilab.it/servizi/specialistica/neurologia/
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Dr. Otello Poli, MD
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email: otellopoli@gmail.com - sito web: www.otellopoli.it

[#2] dopo  
Utente 319XXX

Grazie dottore,si la mia domanda era proprio quella.
Volevo aggiungere che alla visita neurologica non mi è stata fornita alcuna info,riguardante il tipo di placca e origine della stenosi (congenita o acquisita).Mi è stato però detto impossibile da operare ,troppo rischioso un intervento intracranico.Quindi quale rischi corro seguendo solo una terapia farmacologica?grazie in anticipo

[#3] dopo  
Dr. Otello Poli

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Gent.le amico,
in un "ipotetico consulto a distanza" posso condividere il non porre alcuna indicazione chirurgica. Ma...
In ogni caso, "quali rischi con terapia farmacologica?". Questo è il motivo per cui le raccomandavo un "secondo parere neurologico".
Quale terapia farmacologica?
Quale tipo di placca stenosante?
Quali eventuali patologie mediche associate?
Quali eventuali fattori di rischio concomitanti?
Ciò al fine di ottimizzare, sulla base delle "linee guida internazionali" il trattamento (globalmente inteso) seppur farmacologico.
http://old.cpo.it/lineeguida/lgictusischemico.pdf

I rischi eventuali?
Brutalmente: una condizione come quella descritta associata ad un già occorso episodio TIA espone al rischio di un "stroke ischemico" (ovvero ictus cerebrale).
Un episodio TIA già occorso ne aumenta, purtroppo, la percentuale di rischio.
Inoltre: se una arteria cerebrale presenta una placca stenosante "critica acquisita" (ad es, per il concomitare di alcuni dei seguenti fattori di rischio: ipertensione arteriosa, diabete mellito, colesterolo e/o trigliceridi elevati, sovrappeso, sedentarietà, ecc) non è corretto pensare ad una circoscritta patologia arteriosa poichè le arterie sono arterie in ogni distretto corporeo: la associazione più frequente è quella con un interessamento delle arterie coronarie.
Pertanto oltre ad un "secondo parere neurologico" consiglierei una "valutazione clinica e strumentale cardiologica".
Mi scuso per l'allarme che possa eventualmente aver creato ma, ritengo sarà d'accordo con me, come la prevenzione sia fondamentale.

Nuovamente con cordialità.
Dr. Otello Poli, MD
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[#4] dopo  
Utente 319XXX

Grazie Dr.,
volevo solo aggiungere per essere piu preciso,che ho gia effettuato controlli a livello cardiologico (elettrocardiogramma ed ecocardiogramma sotto sforzo)ed è risultato tutto regolare.Per quanto riguarda fattori di rischio concomitanti da lei elencati, non ne rientro in alcuno ed è proprio per questo che durante il ricovero per l'episodio di TIA,i medici mi dicevano di non capire da cosa poteva essere derivato!!
Cordiali saluti

[#5] dopo  
Dr. Otello Poli

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Certamente la condizione anatomica della PICA (arteria terminale senza circolo di compenso) può essere un fattore.
Forse andrebbe indagato l'assetto del suo sistema emocoagulativo alla ricerca di un eventuale "tratto trombofilico" acquisito.
Dr. Otello Poli, MD
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[#6] dopo  
Dr. Nicola Limbucci

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Gentile Utente,
riguardo il tipo di stenosi, sulla base di quello che scrive, penso sia certo si tratti di stenosi acquisite. Normalmente queste sono su base ateroscerotica, molto più raramente dovute a dissezioni dei vasi ( la clinica e gli esami strumentali permettono la diagnosi). Normalmente il trattamento è farmacologico, riservando quello invasivo (angioplastica e impianto di stent per via endovascolare) ai casi che non rispondono bene (p.es ripetersi di TIA). L'intervento endovascolare è ovviamente rischioso ma di certo non impossibile come le hanno detto, va però valutata l'indicazione caso per caso e va eseguito presso centri di neuroradiologia interventistica esperti. Sarebbe interessante sapere che sintomi ha avuto durante il tia (per capire la congruità con una delle stenosi) e che terapia sta seguendo.

Cordiali saluti
Dr. Nicola Limbucci
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AOU Careggi - Firenze

[#7] dopo  
Utente 319XXX

Gentili dottori,a distanza di tre mesi dai precedenti esami,vi riporto risultati dell eco color doppler transcranico eseguito il 19 nov 2013
l esplorazione attraverso la finestra temporale delle arterie cerebrali anteriore,media,posteriore e del tratto terminale della carotide interna bilateralmente ha evidenziato
nella porzione distale del M1 dell arteria cerebrale media sn accellerazione del flusso con velocita' di picco sistolico fino a 300 cm sec
reperti emodinamici nella norma nei rimanenti distretti esaminati
l 'esplorazione attraverso il forame occipitale del tratto intracranico dell' arteria vertebrale bilateralmente e dell arteria basilare ha evidenziato reperti emodinamici nella norma .
RISULTATI ECO COLOR DOPPLER TSA
DESTRA
Ispessimento medio intimale di grado lieve 1mm,in biforcazione origine carotide interna placca ipoecogena disomogenea a superficie irregolare priva di significato emodinamico a.vertebrale pervia e normodiretta
SINISTRA
Ispessimento medio intimale di grado lieve 1 mmin biforcazione piccola placca ipoecogena disomogenea a vertebrale pervia e normodiretta
Potreste spiegarmi quali rischi corro?se posso viaggiare in aereo ?dovrei recarmi IN indonesia per un mese e quali differenze ci sono dai primi esami?grazie


[#8] dopo  
Dr. Otello Poli

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Sia l'ecodoppler VSA che il doppler transcranico descrivono arterie vertebrali emodinamicamente nella norma. Le differenze sono:
1) il primo esame è un angioTC,
2) il secondo esame è ecodopplersonografia.
Da quest'ultima esplorazione non si comprende dove sia finita la stenosi critica del 70%. E' ovvio che una delle due esplorazioni è errata.
Altrettanto plausibile, purtroppo, è come un angioTC sia superiore ad una esplorazione ecodoppler.
Dr. Otello Poli, MD
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[#9] dopo  
Utente 319XXX

Grazie dottore,immaginavo una delle due diagnosi errate.All dottore che ha eseguiti gli esamio ho fatto notare la differenza ma mi ha risposto che l eco color doppler principalmente analizza la velocita' del flusso ematico e lui nell arteria vertebrale non riscontra nulla di anomalo.Non so cosa pensare,a questo punto e' tutto un dubbio per me:

[#10] dopo  
Dr. Nicola Limbucci

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L'eco-doppler misura i flussi, è un esame molto accurato per studiare le stenosi dei vasi del collo, ma meno per quelle intracraniche.
Nel referto del suo doppler transcranico viene riportata un'accelerazione di flusso dell'arteria cerebrale media sn di 300 cm/sec che, tradotto, significa una stenosi importante. Il fatto che non sia stata "vista" quella di 4 può indicare che la stenosi è presente ma non determina un'importante accelerazione del flusso e che quindi non ha un importante valore emodinamico.
Francamente non ha molto senso eseguire un eco doppler transcranico per studiare delle stenosi intracraniche in un paziente che ha già eseguito un'angio-TC: si tratta di un esame meno specifico e meno sensibile, insomma molto meno accurato anche in mani esperte.
Se c'è necessità di una conferma diagnostica può eseguire un'esame angio-RM. L'esame più accurato è sicuramente l'angiografia diretta tramite cateterismo, però è un esame più invasivo.
Pur con i limiti del teleconsulto, ritengo che stenosi come le sue richiedano una terapia farmacologica.
Un trattamento invasivo con tecniche di neuroradiologia interventistica (mediante angioplastica o posizionamento di stent per via endovascolare) viene di solito riservato solo ai pazienti che hanno episodi ischemici anche in corso di terapia medica.
Le consiglio di portare i suoi esami in visione ad un neuroradiologo interventista di un centro esperto, per avere una valutazione più completa.
Cordiali saluti
Dr. Nicola Limbucci
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[#11] dopo  
Dr. Otello Poli

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Gent.le utente,
come rilevato al precedente contatto la angioTC è esame di gran lunga più attendibile dell'ecodopplersonografia per lo studio del vasi arteriosi endo-cranici, pertanto ritengo sia più credibile il primo referto acquisito anzichè il secondo.
Concordo con l'intervento del collega circa come l'esame principe in questa tipologia di diagnostica per immagine resti la angiografia "tradizionale" che purtroppo è accertamento moderatamente invasivo (catetere endovascolare e mezzo di contrasto) ma ampiamente praticato. Le informazioni fornite dal medesimo sono certamente le più attendibili ottenibili e verosimilmente saranno conferma del dato acquisito mediante angioTC.
Circa la possibilità offerta dalla angioRM non è assolutamente da sottovalutare: esame attendibile per una visione d'insieme del circolo endocranico (non dimentichi la refertata stenosi superiore al 50% dell'arteria cerebrale media sinistra omolaterale alla refertata stenosi superiore al 70% dell'arteria vertebrale ed alla ipoplasia/agenesia ovvero verosimile assenza congenita del primo tratto, quello A1, dell'arteria cerebrale anteriore controlaterale ossia la destra), assolutamente non invasivo, con la oramai non ancora del tutto risolta ma sempre minor tendenza nel "sovra-stimare il grado di stenosi" (e se questo nè rappresenta una limitazione se considerato come unico strumento d'indagine diagnostica tuttavia lo rende indicato in una diagnostica integrata tra le varie tipologie d'esame).
Avendo già avuto una manifestazione clinica, seppur transitoria, un comportamento adeguato ritengo possa essere quello di una "valutazione clinica neurologica" portando con sè le immagini degli esami e lasciandosi poi guidare per il proseguio dell''iter dallo specialista di riferimento.

Cordialmente,
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[#12] dopo  
Utente 319XXX

Scusi dottore con l'angio RM,si tende a sovra-stimare un grado superiore di stenosi?grazie

[#13] dopo  
Dr. Otello Poli

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E' possibile che una AngioRM sovra-stimi il grado di stenosi arteriosa (per problematiche legate alla metodica). Ciò con le apparecchiature di ultima generazione è una problematica sempre meno frequente ma possibile. E' più frequente nelle valutazioni dei vasi sopra aortici rispetto ai vasi endocranici. Ma come le dicevo la metodica riveste, anche per la sua assoluta non invasività, un importante significato prevalentemente laddove applicata nel campo concernente un valutazione globale integrata afferente a più tipologie di esame.
Dr. Otello Poli, MD
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[#14] dopo  
Utente 319XXX

Grazie dott. Poli.
Cordiali saluti.

[#15] dopo  
Utente 319XXX

Buonasera,
aggiungo altro referto dell angio rm del distretto vascolare intracranico:
ENCEFALO
L esame e' stato condotto con tecnica DWI,TSE e FLAIR con immagini pesate inT1,,T2 e DP,secondo piani di scansione assiali,sagittali e coronali,senza somministrazione ev di mdc..
Non lesioni focali del parenchina cerebrale.
IV ventricolo normale ed in sede.
Sistema ventricolare sopratentoriale normale ed in asse rispetto alla linea mediana .
Normale visualizzazione degli spazi subaracnoidei della base e del mantello.

ANGIO RM del distretto vascolare itracranico
L esame e' stato eseguito con tecnica TOF e integrato da ricostruzioni MIP.
Placca ateromasica concentrica a livello del tratto M1 della cerebrale media di sinistra dove determina una riduzione del lume.
Mancata visualizzazione del tratto A1 della cerebrale anteriore di destra compatibile con anomalia fetale.
Non si apprezzano ulteriori alterazioni morfostrutturali dei vasi intracranici sia del circolo anteriore che posteriore.
Non immagini riferibili a patologia aneurismatica.

Quindi la placca e' confermata nell 'acm di sin ,secondo voi la stenosi a che percentuale si puo' attribbuire?e cosa significa mancata visualizzazione del tratto A1 della cerebrale anteriore di destra compatibile con anomalia fetale?grazie


[#16] dopo  
Dr. Otello Poli

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La % non è riportata ed è pertanto impossibile ipotizzarla. La mancata visualizzazione del tratto A1 dell'ACA dx compatibile con anomalia fetale dovrebbe significare, se l'italiano non è una opinione del radiologo, che vi è una agenesia completa o una forte ipoplasia del tratto dell'arteria su base verosimilmente congenita.
Dr. Otello Poli, MD
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