Corioretinopatia sierosa centrale. che fare?

La sua storia clinica descrive episodi ricorrenti di Corioretinopatia sierosa centrale (CSR) all'occhio destro, spesso associati a stress o all'uso di cortisonici. L'OCT mostra una rarefazione persistente dello strato fotorecettoriale paramaculare, anche in assenza di falda attiva, che le causa una sensazione di ombra e un peggioramento della vista.
La domanda specifica riguarda l'efficacia della Terapia Fotodinamica (PDT) nel risolvere il CSR.
La PDT è un trattamento consolidato per la CSR, specialmente per le recidive o i casi cronicizzati. L'efficacia della PDT varia da utente a utente, ma in molti casi porta a una riduzione o risoluzione della falda, miglioramento dell'acuità visiva e riduzione dei sintomi. Tuttavia, non è una cura definitiva e le recidive sono possibili.
Da notare che la PDT non migliora i difetti recettoriali presenti sulla retina. È indicata quando persiste fluido sottoretinico, che, se lasciato in sede, nel tempo determina un danno ai fotorecettori. Quindi, se attualmente non è presente il fluido, attualmente non è indicata questa terapia.

Dott. Guido Galmozzi.
Specialista in Oftalmologia.

Gentile dr. Galmozzi,
La ringrazio per la sua risposta.

Nello specifico, quando scrive
miglioramento dell'acuità visiva e riduzione dei sintomi ma non migliora i difetti recettoriali presenti sulla retina
Significa che assorbe il liquido ma non ripara eventuali danni e/o compromissioni in atto?

Sono assolutamente propenso a cercare un centro/ uno specialista per farmi valutare,
Ma La pdt è un trattamento senza rischi o ci sono anche potenziali effetti secondari da valutare?

Grazie ancora dottore, attendo sue

In termini semplici, la PDT aiuta soprattutto a chiudere le zone che lasciano passare il liquido e a farlo riassorbire, riducendo il rischio di nuovi danni futuri, ma non può rigenerare i fotorecettori già lesionati. È un trattamento efficace e in genere ben tollerato, ma non privo di possibili effetti collaterali, motivo per cui va indicato solo quando c’è di nuovo fluido sottoretinico e dopo valutazione in un centro con esperienza specifica nella PDT per CSR.

Dott. Guido Galmozzi.
Specialista in Oftalmologia.

Buongiorno dottore,
purtroppo a 4 anni di distanza, come temevo, c'è stata una recidiva. Ho fatto oggi OCT

paziente Musolino Francesco
OCT OD Falda di sollevamento sieroso del neuroepitelio in sede maculare.
Spessore foveale=364micron.
OCT OS Profilo, reflettivita' e spessori retinici nella norma.

Terapia
Diamox 1 cp
Intravit 1cp
Yellox collirio 2 volte al dì

è certamente un periodo di stress lavorativo ma dopo 4 anni dall'ultimo episodio speravo di esserne uscito. Cosa mi consiglia per questa recidiva? Sarò sempre sottoposto a questa spada di damocle o c'è speranza che si possa risolvere definitivamente?

Grazie per la sua attenzione

Buongiorno,
capisco molto bene la sua delusione nel vedere una recidiva dopo alcuni anni tranquilli: purtroppo la corioretinopatia sierosa centrale (CSR) è una malattia che può ripresentarsi nel tempo, soprattutto nei periodi di stress e, in alcuni pazienti, tende ad avere un decorso recidivante piuttosto che un singolo episodio isolato.

Dall’OCT che riporta emerge una nuova falda sierosa maculare all’occhio destro, con spessore foveale aumentato a 364 m, mentre l’occhio sinistro appare nella norma. Questo conferma, di fatto, una riattivazione della malattia in sede centrale, che giustifica i sintomi che sta avvertendo. La terapia che le è stata prescritta (Diamox, integratori tipo Intravit, collirio antinfiammatorio) rientra tra i tentativi farmacologici che alcuni colleghi utilizzano per cercare di favorire il riassorbimento del fluido, ma non esiste, allo stato attuale, un farmaco definitivo in grado di impedire per sempre nuove recidive.

Per rispondere alla sua domanda sulla spada di Damocle : gli studi ci dicono che una quota non trascurabile di pazienti con CSR va incontro ad almeno una recidiva nel corso degli anni, con percentuali che, nei casi non trattati con terapie come il laser o la PDT, possono arrivare anche al 30 50% a seconda dei tempi di osservazione. Questo significa che ciò che le è successo, pur spiacevole, rientra nel comportamento atteso della malattia in una parte dei pazienti. D’altra parte, non è affatto scritto che dovrà convivere con episodi frequenti per tutta la vita: ci sono persone che hanno alcune recidive in un certo periodo e poi rimangono stabili per anni, soprattutto se si riescono a controllare meglio i fattori di rischio generali.

Un punto importante è che oggi lei ha di nuovo una falda attiva e, al tempo stesso, ha già un precedente di danno fotorecettoriale paramaculare documentato. Nei casi in cui il fluido sottoretinico persiste a lungo o tende a ripresentarsi, le linee di trattamento più efficaci e meglio documentate, soprattutto per le forme recidivanti o croniche, restano le terapie locali come la terapia fotodinamica (PDT) a mezza dose o bassa fluenza, che in diversi studi hanno mostrato di ridurre il rischio di ulteriori recidive e di migliorare gli esiti anatomici e funzionali nel lungo periodo rispetto alla sola osservazione. Naturalmente la decisione di proporre o meno la PDT, e con quali parametri, va presa caso per caso, valutando attentamente sede e dimensioni della falda, stato generale dell’epitelio pigmentato e del profilo retinico, storia delle recidive e condizioni generali del paziente.

In concreto, il consiglio, in questa fase, è di non limitarsi alla sola terapia sistemica di supporto, ma di farsi rivedere in tempi brevi in un centro oculistico che abbia esperienza specifica nella gestione della CSR e nell’utilizzo della PDT (o di altre terapie retiniche avanzate), portando con sé tutti gli OCT e gli esami precedenti. In quella sede il collega potrà valutare: se attendere per qualche settimana osservando la velocità del riassorbimento sotto terapia medica, oppure se, alla luce della sua storia di recidive e del rischio di ulteriore danno fotorecettoriale, proporre una terapia fotodinamica mirata per ridurre al minimo la durata dell’episodio attuale e la probabilità di altri episodi in futuro.

Accanto alle scelte terapeutiche sull’occhio , resta fondamentale lavorare sui fattori che possono favorire la riattivazione della malattia. Sappiamo che stress psicofisico cronico, alterazioni del sonno, ipertensione arteriosa non ben controllata e uso di corticosteroidi (per bocca, iniezioni, spray nasali, pomate, ecc.) sono tra i principali elementi associati alla CSR, e che una loro migliore gestione può contribuire a ridurre frequenza e intensità degli episodi. Nel suo caso, dato che lei stesso riferisce periodi di stress lavorativo importante e una nota sensibilità ai cortisonici, è opportuno parlarne anche con il medico che la segue per le altre patologie, in modo da valutare, quando possibile, strategie alternative o cicli il più brevi e mirati possibile, e al tempo stesso mettere in campo strumenti concreti di gestione dello stress (attività fisica regolare, igiene del sonno, tecniche di rilassamento, eventuale supporto psicologico nelle fasi più critiche).

In sintesi, quindi, pur non potendo promettere che non ci saranno mai più recidive, oggi abbiamo sia farmaci sia, soprattutto, trattamenti localizzati come la PDT che, se usati con criterio in centri esperti e insieme a un buon controllo dei fattori di rischio sistemici, permettono a molti pazienti con CSR recidivante di mantenere una buona qualità visiva e di ridurre significativamente il peso di questa spada di Damocle nella vita di tutti i giorni.

Dott. Guido Galmozzi.
Specialista in Oftalmologia.

Gentile dottore,

La ringrazio molto per la sua risposta esaustiva e molto dettagliata.
Credo che la terapia farmacologica sebbene abbia funzionato in passato, non dia garanzie e soprattutto vorrei avere un atteggiamento attivo e non solo di mera attesa.
Anche alla luce della sua risposta, devo iniziare a cercare uno specialista e un centro di valore specializzato nella PDT

Se volesse darmi ulteriori consigli anche in questa ricerca, sarebbero ben accetti

Grazie

Gentile signore,
la capisco molto bene: dopo anni di recidive è del tutto comprensibile desiderare un atteggiamento più attivo e non basato solo sull’attesa. La terapia farmacologica sistemica, come abbiamo detto, può aiutare in alcuni casi ma non offre garanzie né sul controllo delle recidive né sulla loro frequenza, e per questo, in presenza di episodi ricorrenti e documentazione OCT/angiografica chiara, ha senso valutare un centro che abbia esperienza specifica sia nella corioretinopatia sierosa centrale sia nella terapia fotodinamica.

In questa sede non ho la possibilità di sapere con precisione in quale zona lei viva, né di stilare un elenco completo di centri sul territorio nazionale; in generale, il riferimento più logico è rappresentato dai reparti di retina medica di ospedali e policlinici universitari o di IRCCS che eseguano regolarmente PDT per CSR. A titolo di esempio, so che il Policlinico di Milano è un centro di riferimento dove la fotodinamica viene effettuata routinariamente e con volumi significativi di pazienti, ma in molte altre città esistono strutture di livello analogo.

Il consiglio pratico è di rivolgersi a un servizio di retina medica che esegua abitualmente PDT per CSR, portando con sé tutta la documentazione (OCT ed esami degli anni passati), e chiedere una valutazione specifica sulla sua situazione: indicazione o meno alla PDT, tipo di protocollo (mezza dose, bassa fluenza) e obiettivi attesi nel suo caso. In questo modo potrà prendere una decisione condivisa con uno specialista che la segua in modo continuativo nel tempo, con una strategia più proattiva rispetto ai soli cicli farmacologici sistemici.

Dott. Guido Galmozzi.
Specialista in Oftalmologia.