Utente 544XXX
Buongiorno,

scrivo questo consulto per mia madre (anni 75) la quale da circa tre anni lamenta problemi di lacrimazione da un occhio. L'occhio è spesso umido e talvolta le lacrime le scorrono lungo il viso. Ha fatto varie visite oculistiche in alcune le è stato sconsigliato di intervenire chirurgicamente se il problema non si aggrava per via della possibilità di infezioni in altre è stato consigliato un primo intervento. Primo intervento di chirurgia endoscopica delle vie lacrimali eseguito a fine 2017 con risultati parziali, ho notato piccolo miglioramento ma continuano periodi in cui l'occhio è umido e le crea fastidi. Inizialmente l'oculista ha sconsigliato un secondo intervento perchè maggiormente invasivo. Ora per via dell'apertura di un nuovo centro in zona le è stata eseguita una dacriocistografia nella quale viene rilevata una ostruzione completa al III medio del sacco nasolacrimale. Le viene perciò consigliato un nuovo intervento per il quale però purtroppo abbiamo poche informazioni ossia che occorre una anestesia generale e che verrà inserito uno stent da tenere per circa tre mesi.
Ci farebbe piacere avere qualche informazione aggiuntiva su questo tipo di intervento, le modalità di svolgimento, le probabilità di successo (dato il trascorso), eventuali effetti collaterali.
Inoltre volevo chiedere se in Italia esistono centri di alta specializzazione sul problema lacrimazione.
Ringrazio per eventuali interventi.

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Dr. Luigi Marino

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buonasera
l’occlusione della sua mamma è probabilmente del DOTTO nasolacrimale.

te tecniche chirurgiche sono due una interna ed una esterna.

Una ostruzione (stenosi) alta nelle vie lacrimali di deflusso, che causa lacrimazione (epifora) può trarre vantaggio dall’intervento di congiuntivo-dacriocistorinostomia. I canalini lacrimali presentano entrambi un’ostruzione di entità tale da non poter essere ricanalizzati con metodi incruenti. E’ quindi necessario eseguire un bypass fra la congiuntiva e la narice.
L’intervento, comunque, rimane una procedura elettiva (non urgente) e opzionale, in quanto non vi sono, tranne specifici casi, dei rischi rilevanti nel mantenere la situazione patologica di ostruzione. Chiaramente, l’intervento mira a risolvere un disturbo assai fastidioso quale quello dell’epifora.

L'intervento consiste nella creazione di in un collegamento diretto della mucosa del sacco lacrimale con quella del naso, dopo aver rimosso una piccola lamina ossea che separa la narice dall'orbita e aver introdotto un tubicino di Perspex o di Silicone. Sarà questo tubicino che permetterà alle lacrime di passare dall’occhio al naso. Il tubicino è a permanenza, cioè non viene asportato. L’atto chirurgico viene eseguito elettivamente in anestesia generale (è possibile anche l’anestesia locale) e comporta una piccola ferita cutanea (circa 15 mm) suturata tra l’angolo interno della rima palpebrale e l'ala del naso. In casi selezionati è possibile che l’intervento venga eseguito per via transcongiuntivale, senza incisione della cute.

La percentuale di successo dell’intervento di congiuntivo-dacriocistorinostomia è di circa il 75%. Pertanto non si può garantire nel 100 % dei casi l’eliminazione della lacrimazione.
Da queste note appare chiaro come l’occhio non subisca alcun danno, essendo l’intervento prevalentemente nasale.
Qualsiasi intervento chirurgico prevede la possibilità di complicanze: interventi senza rischio non esistono e mai probabilmente esisteranno. L’intervento di congiuntivo-dacriocistorinostomia, oltre alle complicanze generiche di ogni intervento (es. infezioni) prevede la rara possibilità di complicanze specifiche. L’intervento può infatti essere complicato sia intraoperatoriamente che postoperatoriamente, e va ricordato come tali complicanze sono spesso favorite da predisposizioni del singolo paziente (es. ipertensione, alterazioni emoreologiche o coagulative).

Intervento di congiuntivo dacriocistorinostomia ab externo
La stenosi (occlusione) bassa delle vie lacrimali di deflusso che può causare una serie di sintomi che vanno dalla semplice lacrimazione, a congiuntiviti ricorrenti, infiammazioni del sacco lacrimale (dacriocistiti) fino a forme più gravi come il flemmone del sacco può trarre vantaggio dall’intervento di dacriocistorinostomia.
L’intervento, che mira alla riduzione o eliminazione dei fatti infiammatori e della lacrimazione, consiste nella creazione di un nuovo collegamento fra la mucosa del sacco lacrimale e quella del naso dopo aver asportato una laminetta ossea. Viene eseguito in anestesia locale o in generale e comporta una piccola ferita cutanea fra l’angolo interno della rima palpebrale e l’ala del naso. In genere, non obbligatoriamente, viene inserito un tubicino di silicone (intubazione bicanalicolare) che non serve al drenaggio delle lacrime, ma a garantire la pervietà della nuova via nei primi periodi (1 3 mesi). Il tubicino forma un’ansa fra i puntini lacrimali e non deve assolutamente essere tirato dal lato oculare.

In tempi recenti sono state proposte tecniche alternative alla DCR ab externo, come l’accesso endonasale e quello per via endocanalicolare. Va tuttavia rilevato che la tecnica che Le viene proposta vanta a tutt’ora il massimo numero di successi. L’occhio non viene coinvolto nell’atto operatorio e non corre rischi particolari.
Come tutti gli interventi chirurgici, anche la dacriocistorinostomia prevede la possibilità di complicanze, in genere rare. Interventi senza rischio non esistono e probabilmente mai esisteranno.
Accanto alle complicazioni generiche comuni ad ogni atto chirurgico (es. infezioni), si possono verificare problemi sia intra che postoperatori.
Intraoperatoriamente sono possibili fatti emorragici legati alla ricchissima rete vascolare della sede operatoria, alterazioni delle cellule etmoidali e fatti eccezionali descritti in letteratura come la lesione dell’inserzione del muscolo piccolo obliquo o la fuoriuscita di liquido cerebrospinale.

Postoperatoriamente sono possibili nei primi giorni modeste emorragie nasali che richiedono una tamponamento solo in casi eccezionali. Per quanto la sutura cutanea venga molto curata, esiste la possibilità di una cicatrice ipertrofica a corda d’arco (pseudoepicanto). Nei soggetti con predisposizione a cheloidi, la cicatrice può risultare ben visibile.
In linea di massima, la percentuale di successo della dacriocistorinostomia ab externo è del 90 95%. Pertanto non si può garantire il ristabilimento della pervietà nel 100% dei casi, anche se l’intervento è tecnicamente corretto.

Vi sono situazioni che riducono significativamente la percentuale di successi: forme post traumatiche e pediatriche. Un fattore sfavorevole può essere costituito da particolari situazioni sistemiche e nasali. Fra le prime ricordiamo le alterazioni della coagulazione, il diabete, la granulomatosi di Wegener e la sarcoidosi. Fra le cause nasali, la poliposi e le riniti croniche.
Eventuali fattori di rischio nasali devono essere, se possibile, sistemati precedentemente all’intervento sulle vie lacrimali.
Dopo l’intervento dovrà essere seguito ambulatorialmente con scadenze prefissate dal medico per l’asportazione della sutura cutanea, l’asportazione del tubicino ed eventuali irrigazioni lacrimali.

i grandi ospedali hanno tutto un reparto di oculistica o di otorino che fa questi interventi.
LUIGI MARINO CHIRURGO OCULISTA
CASA di CURA “ LA MADONNINA “ via Quadronno n. 29 MILANO tel 02 58395555 o 0258395333