Utente 288XXX
Buonasera, vorrei chiedere un consulto per mio fratello (58 anni) che, a seguito di una presunta polmonite e conseguenti accertamenti è arrivato ad una diagnosi di adenocarcinoma.
Riassumo lo storico degli esami.
Novembre
TC: Versamento pleurico sx con subatelettasia lobo polmonare inferiore. A ridosso della scissure interlobare sx neoformazione solida (diam. max 3cm) a margini irregolari e più caudalmente ispessimento nodulare della scissura di circa 9mm di diametro massimo. Mediastino in asse
TAC mdc: Conferma versamento e noduli con numerose placche di ispessimento pleurico, maggiori nello sfondato costofrenico posteriore, di tipo ripetitivo. Ampia infiltrazione scissurale nel LSS delle lesioni nodulari (le due di cui sopra).
Il resto del corpo pulito.

Ipotesi di tumore al polmone e ricovero a dicembre (1 mese dopo la tc) per tutte le analisi (scintigrafia, broncoscopia, biopsia, esame cranio).
Dalle analisi fatte non si evidenziano metastasi o altre situazioni in altri organi e la biopsia conferma adenocarcinoma dal prelievo (qui indicano che le lesioni sono nel lobo superiore sinistro). Le cellule neoplastiche sono compatibili con adk poco differenziato e positive a TTF1.
Il citologico sul broncoaspirato non evidenzia cellule tumorali.
Il versamento si riduce con la somministrazione di diuretici e non ritengono necessario una toracentesi.

Quindi non è disponibile esame citologico sul versamento.

Non c'è mutazione EGFR.

Da subito (dicembre) si è iniziata una chemio a base di cisplatino e alimta visto che il tumore è stato giudicato inoperabile.

Non ci è stata data stadiazione.

Mio fratello sta molto meglio e il versamento si è ulteriormente ridotto, ad oggi ha completato il terzo ciclo di chemio e si appresta a fare il quarto.

Subito prima del quarto farà la TAC per valutare la situazione.

Siamo contenti della velocità con cui si è proceduti visto che il tempo è importante ma vorremmo capire se il citologico sul versamento può essere un'informazione utile per la stadiazione (così come una PET) per magari valutare una futura operabilità visto che (sulla base di quanto interpretato leggendo su internet) se il versamento è positivo per cellule neoplastiche è uno stadio IIIb assimilabile a IV e quindi si parla solo di chemio ma se non vi sono cellule neoplastiche nel versamento?

La seconda domanda riguarda i test per "mutazioni genetiche" (tipo EGFR) che possono essere fatte per valutare terapie biologiche o comunque mirate. Questo soprattutto perché finiti i cicli dell'attuale chemio cos'altro si può fare per proseguire le cure.

Preciso che finora i cicli sono stati ben tollerati con solo una settimana di "disturbi" allo stomaco ma senza vomito e con astenia. Pochi episodi di acufeni.

Grazie

[#1] dopo  
Dr. Vito Barbieri

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Gentile Utente,
i quesiti da lei posti sul versamento pleurico sono rilevanti perchè se il versamento può essere correlato direttamente alla neoplasia per citologia positiva o per rilevanza clinica lo stadio è IV (per IIIB avrà letto la vecchia stadiazione fino al 2009).
In casi selezionati, con malattia circoscritta e ridotta dalla chemioterapia ed assenza completa di versamento si attuano trattamenti locali, difficilmente chirurgici, più spesso radioterapici. Tuttavia si tratta di programmi di personalizzazione del trattamento da "ritagliare" sul paziente dopo discussione collegiale.
Finiti i cicli di cisplatino e pemetrexed non vi sono terapie biologiche standard a parte sperimentazioni cliniche. Si attende, sulla base di risultati di studi clinici di questi ultimi anni, la disposizione da parte del ministero sull'indicazione e sulla rimborsabilità per questi pazienti, qualora rispondenti, al trattamento con pemetrexed (Alimta) continuato in mantenimento.

Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
Dirigente Medico Oncologo
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[#2] dopo  
Utente 288XXX

Grazie per la celere risposta Dr Barbieri.

Quindi se il versamento è direttamente correlato le cure sono solo la chemio e se non ho capito male oltre i 6 cicli di cisplatino+pemetrexed non vi sono terapie di seconda linea standard ma solo "sperimentali".
Per le terapie biologiche lui ha fatto l'esame per mutazione egfr con esito negativo (assenza mutazioni) la mia domanda era quali altri esami si possono fare (k-ras, alk) per valutare delle possibili alternative (anche sperimentali)?

Nell'ipotesi migliore, ovvero che il versamento fosse scollegato dal tumore e non colonizzato da cellule neoplastiche (a questo punto se ancora presente il versamento conviene fare un prelievo per scoprirlo?) piuttosto che la chirurgia si può valutare la radioterapia: questo perché meno invasiva?
Su internet ho molto sentito parlare della tecnica c.d. "ciber knife" potrebbe essere (qualora vi siano i requisiti) una valida alternativa?

Nuovamente grazie per l'enorme lavoro che svolgete e il grande supporto che date. Ovviamente porremo le questioni anche ai medici che lo seguono ma con il sovraffollamento delle strutture (non immaginavo colpisse così tante persone) diventa difficile porre delle domande con un po' di calma e soprattutto avere la mente lucida per comprendere le risposte.

[#3] dopo  
Dr. Vito Barbieri

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Gli altri esami utili comprendono essenzialmente il test in FISH per alk che tuttavia può essere utilizzzato, solo in caso di recidiva o progressione dopo chemioterapia, per richiedere il crizotinib (farmaco che agisce nei pazienti con traslocazione eml4-alk), cosa che oggi è fattibile con la procedura "uso compassionevole".
Riguardo tutte le altre sue domande le trovo rilevanti e mi ritengo possibilista su ognuna delle opzioni prospettate.

Apprezzo che vogliate chiedere ai medici che hanno in cura il familiare poichè sono quelli che hanno davanti il quadro più chiaro e completo della situazione.
L'opera svolta volontariamente dagli specialisti che aderiscono a Medicitalia è diretta ad aiutare a capire meglio termini e circostante dei complessi iter diagnostici e terapeutici che spesso si vanno ad affrontare. La maggior parte di noi vive sul campo, nel proprio ospedale o ambulatorio, le difficoltà quotidiane della gestione clinica delle patologie e dei pazienti ...e poi nei pochi momenti liberi ritaglia qualche minuto e cerca ancora lucidità per dare alcune di queste risposte, con la coscienza di poter essere di sollievo per qualche dubbio che assale paziente o familiare che si trova ad affrontare una malattia.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
Dirigente Medico Oncologo
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[#4] dopo  
Utente 288XXX

Buonasera dr. Barbieri (e a chiunque altro legga), aggiorno la situazione con l'esito della seconda tac.
Sostanzialmente rileva una situazione invariata per il tumore e un aumento della falda di versamento.
Questo stando al referto, domani abbiamo la visita con l'oncologo che con cui chiariremo i dubbi precedenti e nuovi.
Infatti il referto che indica aumento di versamento ci sembra strano e spiego i motivi:
- A inizio gennaio l'oncologo a visita disse che il versamento era diminuito (conclusione tratta dalla visita ma senza analisi strumentali)
- Lo stato di salute è migliorato e non vi è dolore (all'epoca della prima TAC non riusciva a dormire sul fianco interessato e non sopportava le buche prese in auto) e anche l'affanno è diminuito e oggi lo avverte come un fastidio quasi più legato al cuore (sensazione del cuore in gola) il che è compatibile con il quadro delle analisi ematiche.

Domani come detto chiariremo questi dubbi (e riporterò le conclusioni) ma mi piacerebbe sentire altri pareri. Non dico che abbiano sbagliato l'esame ma forse il referto e in ogni caso è possibile avere metà del polmone sotto versamento e collassato e riuscire a dormirci sopra senza dolori??

Grazie infinite

[#5] dopo  
Utente 288XXX

Aggiorno la situazione, l'oncologo ha detto che il versamento è effettivamente aumentato (anche se in piccola parte).
Vista la situazione versamento e i parametri non ottimi delle analisi (comunque sufficienti a fare la terapia) suggeriva di sospendere per una o due settimane per consentire un consulto con chirurgo toracico per valutare toracentesi/drenaggio ed eventuale successivo talcaggio.
Il suo parere è che se si può ridurre il versamento (ovviamente farlo anche analizzare) senza rinviare troppo la terapia va bene altrimenti da programmare l'intervento con più calma e intanto proseguire con la chemio impostata (cisplatino+alimta) per altri 3 cicli se tollerati.
Questa valutazione è stata fatta tenendo conto che il tumore è rimasto stabile e che non vi sono altre terapie con garanzie di successo sul versamento e quindi tanto vale andare avanti con questa che (a parer suo) è quanto di meglio si possa fare al momento e poi in futuro valutare eventuali terapie di mantenimento.

Ovviamente non siamo scesi in altri discorsi visto che preferiamo affrontare uno step alla volta.
Con l'occasione di sentire un parere chirurgico sentiremo anche un secondo oncologo non per mancanza di fiducia in chi lo segue ma solo per valutare eventuali punti di vista differenti.

Buon lavoro e grazie del supporto morale e tecnico.

[#6] dopo  
Dr. Vito Barbieri

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Gentile utente,
è ragionevolissimo e soprattutto il miglior approccio pratico tratttare un versamento recidivato con drenaggio a scopo diagnostico ed anche terapeutico, meglio infatti se accompagnato da peurodesi (talcaggio), procedura abbastanza semplice in mani di chirurghi toracici esperti (non è un vero intervento). In casi del genre sottopongo subito il mio paziente al chirurgo toracico e pochi giorni dopo la pleurodesi continuo la chemiotarapia.
Dr Vito Barbieri
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[#7] dopo  
Utente 288XXX

Buongiorno,
aggiorno la situazione alla luce dei risultati ottenuti.

Gli esami citologici sul liquido pleurico e istologici sui campioni di lesioni pleuriche hanno dato esito negativo alla presenza di cellule tumorali (anche visivamente le lesioni sono state giudicate "non recenti").
Con l'intervento è stato applicato anche un drenaggio per il versamento.

La decisione dopo 2 settimane è stato dimissione per far riprendere il paziente (valori ematici) e operazione entro fine aprile per rimuovere il lobo superiore sinistro.

Visto che dalla dimissione lo stato di salute è migliorato ma ancora con affanno è stata eseguita nuova radiografia che mostra nuovamente versamento pleurico.

Un consulto chirurgico presso un'altra struttura - richiesto visto che la prima struttura non ha spiegato i motivi del versamento - ha escluso l'intervento chirurgico a causa del versamento presente considerandolo comunque causato dal tumore e quindi l'unica resezione possibile è dell'intero polmone (al momento non ho le carte e invierò maggiori dettagli domani). Hanno consigliato di eseguire altri test genetici per valutare altre terapie.

Mi date un vostro parere su come sarebbe il caso di procedere?

Grazie

[#8] dopo  
Dr. Vito Barbieri

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Considerando che il test per EGFR è stato già fatto, probabilmente le altre analisi molecolari consisteranno nella ricerca della traslocazione del gene alk. In caso di positività vi è un nuovo farmaco (crizotinib) che sarà diponibile all'uso clinico tra poche settimane.
Dr Vito Barbieri
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[#9] dopo  
Utente 288XXX

Confermo le altre analisi sono quelle.
Il dubbio che abbiamo è, ma essendo negativi tutti gli esami fatti su lesioni alla pleura e sul versamento è comunque da considerarsi un tumore non operabile o meglio operabile solo con asportazione totale del polmone?

Cosa potrebbe aver causato (se non è il tumore come indicano le analisi) il cospicuo e recidivo versamento?

Grazie del supporto.

[#10] dopo  
Dr. Vito Barbieri

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Quando ci sono localizzazioni del tumore sulla pleura, con o senza versamento, la malattia è considerata in stadio IV e non trattabile chirurgicamente.
E' il tumore che produce il versamento.
Dr Vito Barbieri
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[#11] dopo  
Utente 288XXX

Buonasera, il discorso è che le lesioni sulla pleura sono state analizzate con un esame istologico dopo un prelievo di alcuni campioni e sono risultate negative per cellule tumorali.

Era questo che faceva sperare l'estraneità del versamento dal tumore.

In ogni caso si è scelto di procedere con il test di FISH e in ogni caso provare altre terapie (diverse da cisplatino+alimta) e poi si vedrà. In attesa del test per valutare la terapia da intraprendere verrà rieseguita TAC e PET per valutare se e come si è evoluta la situazione nei 2 mesi dall'ultima chemio.

Vi darò ulteriori ragguagli quando avremo i risultati degli esami.

Grazie sempre per il supporto e le spiegazioni che fornite.