Il tumore del colon rappresenta la quarta causa più frequente di morte per cancro nel mondo e la sua incidenza aumenta a partire dai 50 anni di età. La sede più frequentemente colpita dalla patologia è il colon prossimale o destro (38,8%), seguito dal colon distale o sinistro (29,6%), mentre i restanti tumori (circa l’1%) hanno sede multipla. L’istotipo di più frequente riscontro è l’adenocarcinoma, che rende conto del 90-95% di tutti i tumori colici. Il tumore del colon è il risultato di una complessa interazione di fattori genetici e ambientali; esso si presenta più comunemente come forma sporadica e solo nel 5% come forma ereditaria. Tra i fattori non genetici di rischio per lo sviluppo del carcinoma colico, i più rilevanti sono la sedentarietà e l’obesità. Infatti una dieta appropriata (con basso apporto di grassi ed elevato introito di fibre vegetali) insieme ad una costante attività fisica sembrano essere i migliori interventi di prevenzione per tale patologia tumorale. Fattori non-dietetici di rischio per l’insorgenza di neoplasia del colon includono il fumo di tabacco e l'esposizione ad agenti tossici.

Sintomatologia

I cancri del colon restano asintomatici per anni. Nel 10 % dei casi la diagnosi emerge da un accertamento eseguito per altri motivi clinici in un paziente asintomatico. La sintomatologia varia a seconda della sede interessata. Proprio per questo è opportuno considerare separatamente le varie sedi.

Colon destro 

Il colon destro, che comprende ceco, colon ascendente, flessura epatica, colon trasverso prossimale, ha un lume ampio ed un contenuto essenzialmente liquido. Proprio per questo motivo è raro che un tumore in questo caso sia stenosante il lume intestinale. A causa dei diversi diametri tra colon destro e colon sinistro, i tumori localizzati nel lato destro tendono ad accrescere maggiormente rispetto quelli del lato sinistro prima di produrre una sintomatologia evidente. Le neoplasie del colon destro sono tipicamente vegetanti, la maggior parte delle volte di grosse dimensioni e talora ulcerate, facilmente sanguinanti.

In un paziente con un tumore del colon destro possiamo riscontrare:

  • anemia, per la perdita di sangue cronica dalla superficie neoplastica, con rara evidenza macroscopica del sangue nelle feci (< al 20% dei casi) in quanto esso, mescolandosi con il contenuto intestinale, non risulta obiettivabile (sangue occulto). In circa un terzo dei casi l’anemia è assente e anche il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci è negativo;
  • dolore gravativo, non molto intenso, subcontinuo, localizzato nei quadranti addominali di destra e, talora, all´epigastrio; si accompagna spesso a dispepsia;
  • astenia, per lo più per l´anemizzazione;
  • massa palpabile nell´emiaddome destro che indica, frequentemente, una neoplasia avanzata;
  • anoressia e dimagrimento, espressioni generiche di un tumore misconosciuto per molto tempo.

I sintomi del carcinoma del colon destro sono spesso vaghi ed aspecifici, tanto da essere facilmente trascurati sia dal paziente che dal medico.

 

Colon sinistro

Il colon sinistro, che comprende colon trasverso distale, flessura splenica, colon discendente e sigma ha un contenuto invece prevalentemente solido ed i tumori di queste sedi sono, per lo più, di tipo anulare infiltrante; per tali motivi ed anche a causa del minor diametro di questo distretto viscerale, è frequente l´osservazione di stenosi neoplastica.

In un tumore del colon sinistro possiamo rilevare prevalentemente:

  • modificazioni dell´alvo, caratterizzate da stipsi o diarrea, oppure, come avviene generalmente, dall´alternanza tra le due; solitamente si verifica un primo episodio diarroico al mattino presto, preceduto da un´impellente sensazione di defecazione: il materiale evacuato è più o meno abbondante ed è misto a muco e sangue; nell´arco della giornata gli episodi si ripetono e sono talora numerosi;
  • presenza di sangue nelle feci, che spesso si associa ad emissione di muco;
  • dolore addominale, spesso di tipo intermittente, di intensità variabile, localizzato prevalentemente ai quadranti sinistri o diffuso, correlabile alle contrazioni vivaci del colon a monte di una stenosi volte a far procedere il materiale gassoso e fecale; allorquando esso è continuo o subcontinuo, sordo e gravativo può essere invece espressione della infiltrazione del peritoneo parietale.

Pazienti con tumori del sigma possono presentare dei sintomi che mimano la presenza di una diverticolite. Inoltre la malattia diverticolare è presente in circa il 20% dei pazienti che presentano un cancro del colon. La diagnosi differenziale fra diverticolite ed adenocarcinoma è ancora più difficile nei pazienti che presentano una fistola colo-vescicale o colo-vaginale: anche gli adenocarcinomi infatti si accompagnano con una sufficiente frequenza alle fistole. La diagnosi definitiva viene effettuata attraverso una biopsia.

Colon trasverso

La sintomatologia dei pazienti affetti da cancro del colon trasverso è variabile: tumori della parte destra del colon trasverso determinano sintomi che mimano una patologia di origine bilio-pancreatica (dolore localizzato al quadrante superiore destro e nausea), mentre i tumori della parte sinistra del colon trasverso determinano sintomi che mimano la patologia gastrica (senso di ripienezza dopo i pasti e dolore).

A volte il cancro del colon può esordire con i sintomi di una sua complicanza:

  • Occlusione intestinale: di frequente osservazione nelle localizzazioni di sinistra e principalmente in quelle della flessura splenica; la distensione addominale, l´iperperistaltismo con rumori a timbro metallico, il dolore intermittente di tipo colico, il vomito e l´alvo chiuso ne sono i principali elementi clinici;
  • Perforazione: può insorgere a livello della neoplasia, per fenomeni necrotici, o nei segmenti colici a monte, per sovradistensione e successiva fissurazione, si riscontra più spesso nel colon destro ed in particolare nel ceco; le sue manifestazioni sono quelle della peritonite, localizzata o diffusa.

Al di là di ogni suddivisione e schematizzazione, questa patologia ha due momenti clinici prevalenti: essi sono rappresentati dalla modificazione persistente dell´alvo e dalla presenza di sangue nelle feci; il loro riscontro deve imporre l´esclusione di giudizi ancor oggi troppo spesso superficiali per indurre ad intraprendere adeguati approfondimenti diagnostici.

Diagnosi

Un corretto iter diagnostico dovrebbe prevedere:

Anamnesi: importante per un corretto inquadramento del caso clinico.

Esame obiettivo: nella maggior parte dei casi negativo. L’unica indagine davvero importante nell’esame obiettivo è l’esplorazione rettale, indagine eseguita per documentare la presenza dei tumori del retto, nel suo tratto distale.

Indagini di laboratorio: si può avere il riscontro di anemia sideropenica o un innalzamento aspecifico degli indici di infiammazione. Inoltre si possono riscontrare alterazioni della funzionalità epatica nel caso in cui vi sia una estesa metastatizzazione epatica.

Dosaggio dei markers tumorali: anche se si è dimostrato di scarsa utilità sia per quanto riguarda lo screening che per quanto riguarda la diagnosi.

Bisogna tuttavia aggiungere che attualmente un ruolo importante nella diagnosi precoce del cancro del colon è svolto dagli esami di screening, come la ricerca del Sangue Occulto nelle feci (SOF), che, qualora risultasse positivo, di indirizzare verso esami diagnostici più approfonditi, elencati di seguito.

Esami diagnostici

Pancolonscopia con biopsie: lo studio endoscopico è l’esame di prima scelta per la diagnosi di cancro del colon.

Colonscopia virtuale: è ormai nota come la nuova metodica radiologica di studio del colon, alternativa o integrativa della colonscopia tradizionale, in specifiche situazioni cliniche.

Ecografia addominale: essendo il fegato il principale organo bersaglio delle metastasi a distanza, rilevate in circa il 15-20% dei pazienti al momento della prima osservazione, l’ecografia epatica è ritenuta indispensabile nella stadiazione clinica pre-trattamento.

TC: non ha valore di accertamento diagnostico di primo livello, ma è utilizzata per la stadiazione clinica pre-trattamento relativa all’estensione loco-regionale e alla presenza di metastasi a distanza.

Risonanza Magnetica: la RM, particolarmente con l’introduzione delle nuove sequenze veloci e l’impiego dei recenti mezzi di contrasto epato-specifici, sembra avere complessivamente le stesse indicazioni e la stessa accuratezza della TC multi-strato e queste due metodiche sono attualmente considerate il gold standard per la diagnosi di lesioni focali epatiche.

PET e PET-TC: la tomografia ad emissione di positroni permette di studiare l’eventuale accumulo di precursori metabolici marcati. Viene utilizzata per identificare siti primitivi e secondari di neoplasia o per differenziare le lesioni maligne da quelle benigne. Nel carcinoma colo-rettale viene talora ulteriormente impiegata allo scopo di chiarire la natura di lesioni dubbie già evidenziate da esami di primo livello, come la TC, oppure quando, soprattutto in corso di follow-up, si osserva un incremento di un marcatore oncologico, in assenza di localizzazioni documentate dai più convenzionali esami diagnostici.

 

Terapia

La chirurgia rappresenta la principale opzione terapeutica con intento curativo delle neoplasie del colon e dovrebbe essere effettuata in tempi ragionevolmente brevi. Il tempo di attesa tra diagnosi e ricovero non dovrebbe superare le 4 settimane. Il ricovero dovrebbe avvenire subito prima dell’intervento chirurgico per ridurre i costi e le infezioni. Devono essere eseguiti i comuni esami preoperatori secondo le pratiche consolidate, verificate in collaborazione con l’anestesista.

Le opzioni terapeutiche per il cancro del colon variano a seconda dello stadio del tumore:

  • Stadio I

Per questo tipo di neoplasie, il trattamento consiste nel solo intervento chirurgico che è logicamente differente a seconda del tratto intestinale interessato. Per neoplasie in stadio precoce o polipi non invasivi attualmente l'asportazione endoscopica riveste un ruolo preponderante, evitando un intervento chirurgico vero e proprio. Bisogna tuttavia aggiungere che non sempre l'endoscopia permette un'asportazione completa, soprattutto dei polipi di maggiori dimensioni, ed inoltre non permette l'asportazione dei linfonodi, che in alcuni casi potrebbero essere sede di metastasi maligne.

  • Stadio II

Nei carcinomi del colon al II stadio vi sono controversie sull’adoperare o meno un trattamento chemioterapico adiuvante dopo l’intervento chirurgico.

  • Stadio III

Come già accennato, pazienti con tumori al III stadio chiaramente traggono benefici da un trattamento chemioterapico adiuvante dopo l’intervento chirurgico.

  • Stadio IV: tumore avanzato

Un tumore avanzato è definito come un tumore che, alla diagnosi o in occasione della recidiva, si presenta metastatico o talmente esteso localmente da rendere impossibile la realizzazione di un intervento con intento curativo. Circa il 20% dei pazienti con carcinoma colo-rettale presenta malattia avanzata alla diagnosi. Circa il 35% dei pazienti trattati con intento curativo svilupperà malattia avanzata. Nella maggior parte dei casi di malattia avanzata la terapia medica rappresenta il principale tipo di trattamento. Tuttavia è possibile anche un trattamento chirurgico. L’opzione chirurgica è proponibile anche nella malattia avanzata. Vanno valutate per la chirurgia le metastasi a livello epatico, polmonare, ovarico e la sede primitiva di malattia (qualora non precedentemente rimossa). In considerazione dell’efficacia delle moderne combinazioni chemioterapiche l’opzione chirurgica deve essere valutata in tutti i pazienti in cui la chemioterapia abbia ottenuto una riduzione di malattia che ne consenta l’asportazione.