Utente
Gentile dott. Santoro, o chiunque voglia cortesemente darmi un suo parere mi rivolgo a Lei in particolare perchè ho già letto il suo articolo sull'amniocentesi premetto che sono a 7 settimane più 5 giorni..di attesa di due gemelli, con sorpresa (ho già un bimbo di 11 mesi!) ma sempre comunque molto gradita ora mi si pone l'antipatico problema della scelta degli esami da effettuare e vorrei un parere più tecnico possibile...anche in base alle esperienze professionali personali,ossia cosa scegliere tra amniocentesi e villocentesi con riferimento al mio caso specifico ossia gravidanza gemellare (si tratta comunque di due ovuli fecondati separatamente..mi scuso per la descrizione grossolana ma non conosco il termine tecnico)il mio ginecologo asserisce che ad oggi in antrambi i casi il rischio reale di aborto è pari a zero..quando la competenza dell'operatore è elevata..lei che ne pensa?! e nel caso di gemelli cosa mi suggerisce?! per il primo figlio ho fatto solo il b test ed è andato tutto bene ma questa volta con due..vorrei stare tranquilla ed approfondire..ed estendere ..la ricerca con maggiori parametri sarei orientata per una villocentesi tecnicamente..cosa ne pensa. Ringrazio fin d'ora qualsiasi parere che sarà ben gradito.

[#1]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Gli esami misti di screening (umorali + ecografici come Bi test o Triplo Test) mostrano alterazioni talmente evidenti in gravidanze plurime che non è il caso assolutamente di ricorrervi.
Il miglior marker resta l'ecografia con la NT e con il rilievo alla 16ma settimana di reflusso transvalvolare, di tracciato anomalo al Doppler del dotto venoso e dell'eventuale rilievo di soft markers multipli.
L'amnio e la villo, in caso di gravidanze gemellari presentano un rischio aumentato rispetto ad una gravidanza singola.
La villo, secondo molti pareri, sarebbe addirittura da controindicare per il rischio di aborto connesso e per quello di risultati non attendibili.
la scelta, quindi, di praticare una diagnostica invasiva, personalmente, lo riferisco ai soli risultati ecografici ed ai rilievi anamnestici della coppia.

saluti.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#2] dopo  
Utente
gentile dottor Santoro, con dispiacere mi trovo a dover aggiungere il mio caso alle statistiche da lei paventate e non solo per questo il suo parere mi sta a cuore tanto quello professionale quanto quello umano..il giorno della villocentesi (11 settimane e qualche giorno)ad un'oretta dall'esame effettuato con 2 prelievi, a detta del ginecologo che li ha fatti, e del mio che lo seguiva ecograficamente, esemplari e benissimo riusciti..un gemellino si è spento...non si trovava più il battito che è andato scomparendo con un battito ogni 30 secondi...da quel giorno mi hanno fatto assumere clexane 2000 una volta al giorno(avendo già avuto un aborto nel 2009 prima del primo figlio)mentre già assumevo aspirinetta in via del tutto precauzionale e neogest e progesterone..per farla breve l'ultima ecografia fatta il 24 dicembre il gemellino privo di vita era ancora lì accovacciato e se ne vedevano benissimo(non con poco dolore per me) tutte le parti del corpo durante le feste natalizie ho avuto delle piccole, ma più abbondanti del solito, perdite acquose.. ed a parte un terribile presentimento nel cuore pareva andasse tutto bene anche perchè il ginecologo mi aveva rassicurato sulle perdite acquose. il 6 gennaio perdite marroni corro in ospedale il primario che mi visita effettua test per liquido amniotico che risulta negativo l'altro bimbo sta bene collo chiuso tutto a posto solo che non si vede più bene l'altro gemellino..non si capisce se e cosa ne sia rimasto...vasosuprina neoxene e a casa a riposo..l'indomani mi trovo il piccolissimo embrione quando mi asciugo con la carta igienica ma davvero un filamento rosa quasi informe di circa un cm e mezzo con due puntini neri (tipo forse occhi) e una cosa più rossa centralmente (forse cuore) corro di nuovo all'ospedale tutto come il giorno prima..il ginecologo di turno che era il mio curante mi prega ri recarmi in studio da lui l'indomani..poichè l'ecografo è migliore (ci tengo a sottoloneare che non ho mai pagato una visita essendo anche un conoscente) ed infatti l'indomani riscontra che il 1 gemellino non c'è più..visita accurata collo chiuso e nel frattempo le perdite rosa..continuano e si fanno sempre più rosse... resto a contatto telefonico con il ginecologo che vuole essere aggiornato sulla tipologia delle perdite e mi rassicura dicendo di preoccuparmi solo di eventuale uscita di acqua invitandomi (era sabato) di andare lunedi in ospedale per fare dei tamponi...e mi fa prendere un antibiotico di cui non ricordo il nome..il tutto sempre senza una contrazione (o almeno così credevo) e senza alcun dolore...solo domenica sera mi "tira"la pancia nel basso ventre come se ci fosse un elastico ..all'una di notte si rompono le acque e sono a 18 settimane..grazie a Dio.. il mio bambino si è addormentato da solo risparmiandomi l'impossibile scelta..e se ne è uscito dopo mezz'ora dalla supposta con i piedi..senza un dolore senza una contrazione...è possibile che fossi tanto preoccupata disperata e addolorata da non accorgermi delle contrazioni?!è possibile che non ho sentito nulla?! (si io direi un miracolo del mio bambino ..che mi ha preservato dal dolore fisico..almeno)ma la scienza cosa ne pensa? Lei caro dottor Santoro cosa ne pensa...dimenticavo i tamponi della domenica notte risultarono tutti negativi..il bimbo era sanissimo...mi hanno parlato tuuti i medici che mi hanno vista e sono stati tutti gentili molto umani e professionali (spero) di grandissima sfortuna che il piccolo gemello fermo era in una posizione sfavorevole e favorevole all'uscita e questo ha innescato il travaglio infine il mio ginecologo mi ha anche detto che non ha praticamente svolto il raschiamento in quanto era tutto già molto pulito come infatti risultato 10 giorni dopo dal controllo ecografico ed ad un mese esatto dall'accaduto mi sono tornate le mestruazioni con tanto di ovulazione, ora mi ha raccomandato di riposare e stare tranquilla per qualche mese poi fare gli accertamenti per la poliabortività ecc... tra l'altro sto prendendo daparox 20 mg una compressa al giorno e depas al bisogno ed almeno per tre mesi vorrei continuare e penso comunque di riprovarci solo tra un annetto..dopo i controlli e dopo il dolore...cosa ne pensa di tutto?! se avrà la pazienza e la voglia di leggere tutto la ringrazio tanto.

[#3]  
Prof. Ivanoe Santoro

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La Sua storia clinica presenta molti aspetti a dir poco insoliti per una sequela conosciuta di eventi che sfociano in aborto in atto (quello del primo dei due gemelli), anche se, teoricamente, una espulsione singola di un gemello abortito è possibile. Vi sono elementi, però che sarebbe il caso di sottoporre ad una grande attenzione clinica, poichè forieri, a mio modesto parere, di una ripetitività nel corso anche di gravidanza future.
Mi riferisco, in particolare, alla tenuta del collo uterino, dal momento che l'espulsione del secondo gemello non mi sembra sia stata, malgrado una gravidanza a 18 settimane, accompagnata da sintomatologia evocatrice di contrazioni uterine dolorose.
Certo farebbe bene a tutti pensare che ciò sia stato il frutto di un ultimo, dolce atto d'amore del Suo piccolo nei confronti della sua mamma: andar via quasi in sordina, rispettandone la grande tristezza, ma sul piano clinico le cose sono un tantino diverse.
Si potrebbe ipotizzare, infatti, una patologia del complesso cervico-istmico qual'è l'incontinenza cervico-segmentaria che potrebbe ripresentarsi in una futura gravidanza inficiando il corretto svolgimento della stessa.
Di questo farei gran tesoro sul piano della gestione del Suo caso per il prossimo futuro.
Sono d'accordo sugli esami per la poliabortività anche se, mi sembra alquanto chiaro che l'aborto del primo gemello possa essere in qualche modo correlato all'esecuzione della procedura e che quello successivo anche se a 7 settimane di distanza, possa, in qualche modo, essere relazionato al primo, almeno in termini di produzione in loco di prostaglandine lesive che hanno intaccato sia la tenuta del sacco amniotico sia l'equilibro emostatico dell'interfaccia deciduo-coriale.
Concordo su di un alquanto lungo periodo di attesa per una successiva gravidanza, durante il quale eseguire esami spcifici, fra cui importante mi sembra il quadro infettivo/infiammatorio endometriale, specie in quanto anche l'espulsione del secondo gemello e degli annssi (placenta e membrane, piuttosto stranamente a 18 settimane di gestazione compiute, non è stata associata ad una revisione strumentale della cavità.

Concludendo: esami per poliabortività, isteroscopia, prelievo per coltura endometriale e per ricerca di infiltrati linfoplasmacellulari dell'endometrio, prova dell'Hegar N° 8 al di fuori del puerperio post-abortivo precoce e tardivo (dopo almeno 3 flussi mestruali spontanei).

Sul piano umano, non posso che comunicarLe due cose: la mia vicinanza al Suo caso, ripeto per molti versi singolare e l'appello alla Sua forza d'animo e morale, acchè non venga meno quello spirito di riscossa, di sana ribellione agli eventi avversi che, confortato dalla Santa Fede, sorregge persone come Lei, provate nel corpo e nell'anima, ad essere esempi viventi di Umanità.

Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#4] dopo  
Utente
Gentile Dott. Santoro,
avrei delle cose da esporLe sempre relativamente alla mia storia clinica esposta sopra ma preferirei farlo in maniera privata, ho visto che spesso ha lasciato la Sua mail personale ovviamente prima di scriverLe volevo il Suo permesso.
Grazie.

[#5]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Può scrivermi in pvt:
bjack@email.it

A risentirci.
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[#6] dopo  
Utente
Grazie primaditutto,
confermo quanto da Lei esposto nella mail, 2 momenti diversi rottura delle acque all'una circa di notte..e "parto" verso le 12 senza travaglio pertanto esporrò tutti i relativi quesiti ..per il futuro...al mio ginecologo..(infezioni da una parte e incompetenza dall'altra)e farà tesoro di tutto quello che mi ha detto.
Grazie caro dottore.

[#7] dopo  
Utente
Gentile dottore torno al consulto sul sito così non le invado più la casella di posta personale le riporto i risultati dei tamponi, inoltre venerdì vedrò lo specialista..per affrontare il discorso incompetenza cervicale, per i risultati dei tamponi mi pare di potere essere tranquilla Lei cosa ne pensa?

ESSUDATO VAGINALE
ES. CULTURALE CAMPIONE GENITO-URINARIO

esame microscopico Trichonomas vaginalis negativo

esame colturale streptococco agalactiae negativo

esame culturale lieviti negativo

esame culturale gardnarella negativo

ESSUDATO CERVICALE

ES. COLT. PER MYCOPLASMI UROGENITALI

negativo

ES COLTURALE NEISSERIAE

negativo

RICERCA CLAMIDIA T (IBRIDAZIONE)

negativo

grazie.

[#8]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Deve completare lo screening infettivologico con i prelievi endometriali (citologia endometriale per la ricerca degli infiltrati mlinfoplasmacellulari ed endometriocoltura).
Per l'incompetenza cervicale Le torna a scrivere che il test è di facilissima quanto rapida esecuzione in regime del tutto ambulatoriale.


Mi tenga informato su queste pagine.

Cordialità
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#9] dopo  
Utente
caro dottore sarò breve (mi collego solo ora perchè mi ero imposta di pensare positivo e non dover più ricorrere a consulti...di questo genere) il 12 agosto finalmente vedo il professore primario per valutare un'eventuale incompetenza cervicale ma per puro scrupolo effettuo un test di gravidanza che è positivo (mi impongo di aver fiducia nella mia gravidanza!!!)..il primario mi visita e tranquillizza ...per ciò che può visto che non possiamo fare altri accertamenti.....tanta la facilità e felicità (seppur non capitata..)..di rimanere incinta quanto CRUDELE la sorte u.m 18 luglio oggi 9 settimane e 4gg.. da ecografia risulta idrope fetale.. e il ginecologo mi dice che questo rigonfiamento non è solo nucale ma un pò generalizzato...faremo la villocentesi ma se dovesse essere negativa mi rimene il 60% di possibilità che sia sano... il ginecologo dice che essendo anche su tutto il corpicino è più grave..ma con la sfortuna che ho...non posso che essere negativa... tra tutte le opzioni... per ora prevale comunque dopo la villocentesi e a prescindere dal risultato un 'eventuale interruzzione..(sono troppo provata disgustata colpita ferita abbattuta e sconfita per ciò che succede nelle mie gravidanze.. per avere la forza di sperare)...mi può fare una sorta di panoramica di spiegazioni..quale altra sindrome potrebbe colpire il bambino di che tipo..o malattia cardiaca?! o altro..mi dica un pò di cose per favore...

[#10]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Rammaricandomi per Lei e per questa nuova, ennesima brutta notizia, Le riporto le mie conoscenze al riguardo.
Andiamo con ordine: quella che Le è stata diagnosticata è una IDROPE FETALE.


Si definisce idrope la presenza di un accumulo eccessivo di liquido nel corpo del feto. Il liquido si accumula nei tessuti o nelle cavità preformate. Per essere definita idrope è necessario che almeno due distretti fetali siano interessati. Il primo a descrivere l'idrope fetale fu Potter nel 1943.
L'inidenza dell'anomalia è di circa 1 caso ogni 3000 gravidanze ma probabilmente essa è sottostimata in quanto, spesso, gli embrioni/feti con tale anomalia esitano in aborti spontanei molto precocemente. In oltre il 50% dei casi, la diagnosi ecografica viene posta nel terzo trimestre.

Distinguiamo, sul piano dottrinale e causale, due forme di idrope: quella immune e quella non immune.

L' idrope immune (attualmente circa 10% dei casi di idrope; prima delle profilassi anti-D la percentuale era di oltre il 20%) è dovuta alla presenza di anticorpi circolanti formati dalla madre contro antigeni (proteine di superficie) fetali. La maggior parte di queste forme è legata ad anticorpi diretti contro i globuli rossi del feto.

L'idrope non immune comprende tutte le altre cause di idrope che sono elencate più avanti. Si sa che circa il 30% rimane senza una causa, allo stato delle attuali conoscenze, scatenante. Il restante 60% ha cause fra le più variegate.

In alcuni casi, all'idrope fetale si associa l'incremento volumetrico del liquido anche negli annessi fetali (placenta, membrane, cavità amniotica, sacco vitellino secondario o definitivo).

Quando il liquido si infiltra nei tessuti, la diagnosi può essere effettuata considerando lo spessore sottocutaneo (in genere a livello nucale) che supera i 5 mm.

Si considera infiltrazione liquida della placenta, un quadro definito "iperplacentosi" o "placentosi", con uno spessore placentare che supera i 6 cm (anche valori di 4 cm sono da considerare con attenzione).

Circa un terzo dei casi di idrope fetale non immune viene considerata idiopatica.

In molti casi l'idrope fetale si ripete in gravidanze successive.

Solo alcuni casi di idrope fetale sono suscettibili di terapia in utero. Studi ed esperienze di vari Autori si sono concretizzati in interventi intrauterini da eseguirsi in Centri altamente specializzati ed in casi estremamente selezionati. Per esempio la somministrazione di emzie concentrate al feto tramite cordone ombelicale si associa a scomparsa dell'idrope quando il valore dell'ematocrito supera il 15%. Questo rimedio comporta anche un miglioramento dell'"iponchia", definita quale riduzione della concentrazione di proteine nel plasma (specie albumina).

La scoperta di una idrope fetale, impone uno studio attento della morfologia embrio-fetale nonchè l'esecuzione di esami di laboratorio e strumentali anche invasivi.


IDROPE IMMUNE
L’idrope immune è legata, come già detto, per lo più alla presenza di anticorpi anti-eritrociti fetali prodotti dalla madre che è venuta a contatto con globuli rossi fetali in quantità verosimilmente elevata. Si stima in circa 3 microL la quantità necessaria acchè si abbia una immunizzazione. La presenza di antigeni fetali di superficie sui globuli rossi, diversi da quelli materni, scatena la produzione di anticorpi nella donna, anticorpi che, attraversata la placenta, raggiungono il feto e determinando "scoppio" dei globuli rossi ("emolisi") e conseguente anemia fetale.

Il parto è, in genere, il momento cruciale per il passaggio di eritrociti fetali nel torrente circolatorio materno. Il momento del parto è quello del distacco della placenta e del secondamento.
Meno di frequente anche un aborto, un’amniocentesi o una biopsia dei villi possono determinare il passaggio di eritrociti dal feto alla madre in quantità significativa, determinando la produzione di anticorpi antieritrocitari, dannosi alle successive gravidanze.

Gli anticorpi materni, di solito sono del tipo anti-D o, in misura minima, anti-C ed anti-E, anti-M. Gli anticorpi, legandosi ai rispettivi antigeni di superficie presenti sulla membrana eritrocitaria provocano, come si è detto, anemia la quale, a sua volta, per compensazione, stimola, attraverso meccanismi anche di natura ormonale fetale, la produzione dei globuli rossi sia in sede midollare sia in sedi extramidollari, come nel fegato e nella milza, determinando un incremento del loro volume, ecograficamente diagnosticabile in base alle biometrie di questi organi comparati con quelle delle tabelle di riferimento per l'epoca d'esame (epato-splenomegalia).

L’epatomegalia può causare ipertensione venosa portale, con stasi/ipertensione venosa anche a carico del circolo ombelicale (la vena ombelicale si dilata fino a valori francamente patologici che possono arrivare anche oltre i 10 mm); si determina così un danno epatico ed una ridotta sintesi proteica che determina od aggrava l'iponchia, con conseguente possibilità che il liquido degli spazi interstiziali si accumuli in tutti i tessuti e le cavità preformate del feto (anasarca o idrope generalizzata).
L’ipertensione portale protratta, a sua volta, può dar luogo ad ascite fetale (liquido all'interno della cavità peritoneale). In genere l'ascite è il primo segno dell'idrope; spesso l'ascite inizia sottoforma di una piccola raccolta fluida nella cavità pelvica o nella regione sottoepatica del feto. Segni tardivi sono l'idrotorace, l'idropericardio o l'edema sottocutaneo. Anche il polidramnios è un segno precoce di idrope.

L’ipertensione venosa ombelicale può concorrere a determinare od aggravare l'iperplacentosi.

Al determinismo dell’idrope generalizzata concorrono, quindi, l’anemia, l'ipertensione portale e l’ipoprotidemia (sinonimi iponchia o ipoalbuminemia). La fuoriuscita di liquidi nel cosiddetto "terzo spazio" riduce il volume plasmatico e, quindi, il ritorno venoso al cuore, dando vita ad uno scompenso cardiaco che, in genere, è l'evento finale del quadro.

Quando in una donna con fattore Rh negativo il test di Coombs indiretto è positivo (a meno che non abbia eseguito una profilassi passiva con anticorpi anti-D dall'esterno), si deve eseguire la titolazione degli anticorpi anti-D, anti C, anti-E ed anti-M.

Attualmente è possibile determinare il fattore Rh fetale mediante polymerase chain reaction (PCR) eseguita sul DNA estratto da amniociti (in corso di amniocentesi) o da biopsia villo-placentare. Il riscontro di un feto Rh negativo è, per la maggior parte delle volte, un elemento di tranquillità.

Se il titolo anticorpale anti-D è uguale o superiore a 1/16 o se sono presenti i segni ecografici di idrope, bisognerà valutare la gravità dell'anemia emolitica fetale con metodo diretto o indiretto.
Il metodo diretto consiste nello studio di un campione di sangue fetale prelevato dal cordone ombelicale (funicolocentesi), mentre il metodo indiretto consiste nella classica valutazione di un campione di liquido amniotico con il metodo di Liley basato sulla spettrofotometria.

Se la concentrazione della bilirubina nel liquido amniotico si trova nella "seconda zona" del diagramma di Liley, si ripete l’amniocentesi a distanza di 2-3 settimane.

Se invece si trova nella "terza zona" di Liley, si pratica la cordocentesi per valutare l’ematocrito fetale. Se l'ematocrito è inferiore al 20% si effettua una trasfusione fetale di globuli rossi Rh negativi.

I segni flussimetrici sono rappresentati dall’aumentata portata nel dotto venoso di Aranzio. La spiccata anemia, può comportare una centralizzazione del circolo fetale con riduzione notevole delle resistenze al flusso nell'arteria cerebrale media, il cui valore di PI è spesso preso a modello per la valutazione della gravità del quadro anatomo-clinico.

Nei casi di isoimmunizzazione Rh la prognosi si è modificata in senso positivo con l’avvento della cordocentesi e della terapia trasfusionale in utero. La percentuale globale di sopravvivenza, oggi, dei feti affetti da isoimmunizzazione Rh supera il 90%. L'idrope, però, rappresenta ancora un fattore limitante/peggiorativo per la prognosi. Si osserva sopravvivenza del 100% dei feti non idropici e del 75% dei feti idropici.

IDROPE NON IMMUNE
Sotto il nome di idrope non immune vengono riportati i casi di idrope non legati ad immunizzazione materno-fetale. Le cause, in questo caso, sono le più varie, andando da quelle malformative a quelle genetiche a quelle infettive, a quelle tossiche. Enumeriamo le condizioni di più frequente riscontro:

Patologie del distretto Cardiovascolare

Aritmie (tachiaritmie, blocco S-A o A-V)

Difetti anatomici (cuore sinistro ipoplasico, anomalia di Ebstein, stenosi aortica o polmonare, sindrome cardiosplenica, insufficienza valvolare, canale atrioventricolare, ventricolo singolo, tetralogia di Fallot, prematura chiusura del forame ovale o del dotto)

Cardiomiopatia dilatativa
Miocardite di qualunque origine
Tumori cardiaci

Patologie arteriose
Embolo arteria coronaria

Patologie del distretto Polmonare

Ernia diaframmatica
Cisti adenomatoide del polmone
Sequestro polmonare
Linfangectasia polmonare
Chilotorace
Ipoplasia polmonare
Altri tumori (amartoma, emangioma, sarcoma)

Cromosomopatie

Trisomia 21
Altre trisomie (18, 13)
Sindrome di Turner
XX/XY mosaicismi
Triploidia

Ematologiche

Alfa-talassemia
Shunts arterovenosi
Sindrome di Kasabach-Merrit
Emorragie
Ostruzione vena cava, vena porta, o vena femorale (es.: trombosi)
Deficit di 6-glucosio-fosfato deidrogenasi

Gravidanza gemellare

Sindrome trasfuso-trsfusore (sindrome da trasfusione gemello-gemello)

Infezioni

CMV
Toxoplasmosi
Parvovirus B19
Sifilide
Epatite congenita
Herpes simplex, tipo I
Rosolia
Epatiti virali
Leptospirosi
Malattia di Chagas
Coxsackievirus
Virus Respiratorio Sinciziale

Neoplasie varie

Neuroblastoma
Teratoma cistico benigno
Leucemia congenita
Emangioendotelioma epatico
Leiomiosarcoma polmonare

Patologie Epatiche

Fibrosi epatica primitiva
Colestasi
Malattia policistica epatica
Atresia biliare
Malformazione vascolare epatica
Cirrosi familiare
Epatite a cellule giganti
Necrosi epatica
Malattie metaboliche (Morbo di Gaucher, gangliosidosi GM, mucopolisaccaridosi)
Tumori (emangioendotelioma)

Patologie Craniche

Aneurisma della vena di Galeno

Patologie Scheletriche

Acondroplasia
Acondrogenesi
Osteogenesi imperfecta
Nanismo tanatoforo
Sindrome coste-corte polidattilia (tipo Saldino-Noonan, tipo Majewski)
Displsia toracica asfissiante
Malattia di Conradi

Patologie Genitourinarie (ascite urinaria)

Ostruzione uretrovescicale
Ostruzione giunzione ureteropelvica
Ipoplasia renale
Reni cistici displasici
Sindrome nefrosica congenita
Idrometrocolpo
Anomalie della cloaca
Cisti ovarica torta

Patologie Gastrointestinali

Peritonite da meconio
Volvolo intestinale
Atresia digiuno-ileale
Ernia diaframmatica

Sindromi malformative

Pena-Shokeir tipo I
Sindrome degli pterigi multipli letale
Sindrome di Noonan con difetto cardiaco congenito
Artrogriposi multipla congenita
Ipofosfatasia
Sindrome di Neu-Laxova
Igroma cistico recessivo

Malattie metaboliche

Morbo di Gaucher
Malattia di Wolman
Gangliosidosi
Sialidosi
Sindrome di Hurler
Mucolipidosi
Sclerosi tuberosa

Patologie a carico della placenta e del cordone

Chorioangioma
Trasfusione feto-materna
Trombosi vena ombelicale
Torsione cordone ombelicale
Nodo vero del cordone
Angiomixoma del cordone ombelicale
Aneurisma dell’arteria ombelicale

Patologie Materne

Diabete mellito severo
Anemia severa
Ipoproteinemia

Patologie varie

Linfedema congenito
Uso di indometacina prima del parto (chiusura del dotto fetale ed idrope secondario)


In molti casi possono intervenire nel determinismo dell’idrope più fattori patogenetici.

La prognosi dell’idrope non immune è scadente, molto peggiore di quella immune, con una mortalità fetale che è direttamente connessa alla causa od alle cause che ne ha/hanno determinato la comparsa. Essa è, attualmente, compresa tra il 50 ed il 90%, ma migliora nettamente quando è possibile fare una corretta diagnosi e soprattutto quando esiste una valida terapia medica o chirurgica.

Malattie cardiache
Le cardiopatie congenite sopra elencate sono presenti nel 40% dei casi di idrope da cuasa cardiologica. In un altro 40%, causa dell'idrope è un'aritmia. Nell'ulteriore 20% dei casi le condizioni sono le più disparate, andando dai i tumori cardiaci allo scompenso dovuto alla presenza di grossi shunt artero-venosi (teratoma sacrococcigeo, aneurisma della vena di Galeno, grandi angiomi).

Le malformazioni cardiache più comuni sono il canale atrioventricolare (30%), il cuore sinistro ipoplasico (25%), il cuore destro ipoplasico (15%), la chiusura primitiva del forame ovale (15%), l'anomalia di Ebstein (10 %) e la tetralogia di Fallot (6 % ).

Cromosomopatie
Le anomalie cromosomiche che più frequentemente si associano ad idrope sono soprattutto la sindrome di Turner (monosomia X o sindorme 45X0) (76% circa), la sindrome di Down (trisomia 21) (23% circa), la sindrome di Edwards (trisomia 18)(4% circa). Il meccanismo che determina l'insorgenza dell’idrope è legato sia ad anomalie cardiache, frequenti nelle cromosomopatie, sia ad ostruzione del circolo linfatico.

Malformazioni toraciche
Le anomalie toraciche rappresentano circa il 9% delle cause di idrope non immune. Fra queste, la malattia adenomatoide del polmone, il sequestro polmonare, l’ernia diaframmatica, i tumori mediastinici. Il meccanismo determinante l'idrope è probabilmente legato ad un difficoltoso/impossibile ritorno di sangue venoso al cuore e/o ad ostruzione della circolazione di quel liquido che permea gli spazi intercellulari: la linfa (circolo linfatico).
L'idrotorace isolato, non associato ad altre anomalie di rilievo, può essere risolto con il posizionamento di un piccolo intruso che pone in comunicazione (shunt) la cavità toracica con la cavità amniotica (shunt toraco-amniotico).

Il torace stretto associato ad alcune displasie scheletriche può essere causa di idrope. In questo caso la genesi dell’idrope non immune potrebbe essere legata all'aumentata pressione intratoracica, con ostacolato ritorno venoso al cuore destro ed ipertensione venosa generalizzata (per ostacolato deflusso delle grandi vene addomino-toraciche).

Sindrome trasfuso-trasfusore
La sindrome trasfuso-trasfusore è tipica della gemellarità monocoriale, anche se non è impossibile anche in quella bicoriale ed è legata ad una anomala comunicazione fra arterie e vene che si verificano a livello placentare tra i due circoli fetali. Un feto diventa donatore e l'altro ricevente. Il primo, quindi, si fa anemico, piccolo, con ridotta quantità di liquido amniotico; il secondo diviene pletorico, poliglobulico (con molti globuli rossi), aumenta di volume ed ha un'aumentata quantità di liquido amniotico.

In entrambi i gemelli si può verificare idrope, anche se di solito l’idrope compare nel feto ricevente. La patogenesi dell’idrope nel feto ricevente può essere legata all'aumentata massa di sangue/plasma. Nel donatore la patogenesi dell’idrope è dovuta all’anemia.

La sindrome trasfuso-trasfusore viene sospettata ecograficamente quando si osserva una discrepanza nel peso fetale superiore al 20% del peso calcolato al gemello più grande, associata ad alterazioni della quantità di liquido amniotico e ad alterazioni flussimetriche dell’arteria ombelicale.

Malattie ematologiche
Le malattie ematologiche costituiscono il 6-10% di tutte le cause di idrope non immune. La causa più frequente è rappresentata dall’alfa-talassemia e dal deficit di G6PDH. Infezioni e neoplasie possono anch'esse determinare anemia ed idrope non immune.
Il deficit di G6PDH è dovuto all'insufficiente produzione di glutatione ridotto da parte dei globuli rossi materni che dà luogo ad emolisi spontanea o in risposta all’ingestione materna di agenti ossidanti, come:

Acido acetilsalicilico
Fenacetina
Solfati
Antimalarici (primachina, chinidina)
Nitrofurantoina
Cloramfenicolo
Acido para-amino-salicilico
Naftalene
Blu di metilene
Acido nalidixico
Acido ascorbico
Chinina
Chinidina
Dapsone


Infezioni
Gli agenti infettivi ritenuti causa di idrope sono principalmente il parvovirus B19, il citomegalovirus, il coxackievirus, l'herpes simplex virus, il toxoplasma gondii, il treponema pallidum . Si ritiene siano dovuti a causa infettiva quei casi di idrope che scompaiono spontaneamente in utero. L'idrope in corso di infezione da parvovirus B19 è dovuta ad anemia fetale secondaria all'azione diretta del virus sui globuli rossi, associata ad una ridotta eritropoiesi. L'epatite acuta sarebbe invece la causa dell'idrope indotta dagli altri agenti patogeni.

In conclusione: l'idrope embrio-fetale deve comportare una grande attenzione da parte del Clinico Perinatologo. La raccolta dell'anamnesi della gestante dev'essere minuziosa e quanto più completa possibile per l'individuazione di patologie che possono spiegare l'idrope. La valutazione attenta dell'anatomia embrio-fetale per via ecografica è il secondo passo irrinunciabile.
La richiesta degli esami di Laboratorio va inevitabilmente "centrata" sulle prime ipotesi che si fanno sulle cause e sui meccanismi che hanno causato l'anomalia.
E' indispensabile cercare di giungere ad una conclusione diagnsotica sulla causa della patologia, dato che alcuni casi possono giovarsi, in determinate condizioni ed in determinati centri, di terapie che possono salvare la vita e la valenza fisico-psichica del prodotto del concepimento.

Al pari, deve essere spiegata alla coppia, l'ineluttabilità di una prognosi infausta, allorquando le cause determinanti non hanno alcuno sbocco terapeutico ed hanno decorso spontaneo verso l'aborto spontaneo.

La possibilità che la patologia possa ripresentarsi in gravidanze successive impone una diagnosi genetica sul prodotto abortivo, se possibile e/o l'esecuzione di tutti i tests che si ritiene debbano essere praticati, alfine di scongiurare la ripetizione di un quadro tanto preoccupante.

Nella speranza di aver chiarito alcuni dei suoi dubbi, La saluto con la cordialità e l'affetto di sempre.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#11] dopo  
Utente
E' sorprendente quanto lei sia così professionalmente ed umanamente generoso...da spendere così tanto tempo ricerca parole e pazienza per noi pazienti peraltro virtuali..per non parlare della sua competenza complimenti davvero..e grazie di cuore ..martedì avrò il consulto prenatale con ecografia villocentesi e farò tesoro nel limite delle mie possibilità di ciò che con tanta cura e precisione mi ha scritto..se non le spiace la terrò aggiornata.Grazie di cuore.

[#12]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Gentile Signora
mi permetto di chiederLe: com'è andata? A quando i risultati?

Nel frattempo mi auguro che tutto si possa rimettere al bello.


Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#13] dopo  
Utente
caro dottore le rispondo volentieri ricapitolando il tutto poichè ad oggi un pò modificato: u.m. 18 luglio controllo ecografico settimanale dalla 6 settimana con battito presente, 7 tutto bene, 8 tutto bene, 9+4 come le dicevo il ginecologo un pò frettolosamente senza prender misure o altro mi dice senza farmi vedere nulla nel monitor che vede questo rigonfiamento nella nuca..un pò nel collo e nel pancino..poi mi invita..(mi liquida..) a prender contatto con l'ospedale per villocentesi consulto ecc... dicendomi che anche per lui era difficile essendo noi conoscenti..il giorno dopo mi reco all'ospedale per prelievo del sangue e gli chiedo di farmi un'altra ecografia e siamo a 9+5..bene nessun idrope ...e lui rimane stupito e un pò imbarazzato soltanto ispessimento della plica nucale una volta misurata 2,1 ed un'altra 2.9..( e comnque parla di eventuale idrope non settato) per me rimane tutto invariato cioè sono disperata. il martedì e siamo a 10+1 il ginecologo dell'ospedale mi fa l'eco per vedere se possibile fare la villocentesi e dice che trova la situazione molto migliore ripspetto a quella descritta..sicuramente tn aumentata ma niente altro..e decide di rimandare la villocentesi in quanto troppo presto..io presa dalla disperazione e dal panico anche di dover attendere tanto tempo i risultati mi reco la stessa mattina presso un centro privato..il ginecologo che effettua la villocentesi (ctrl 42 mm età ecografica 10+5) all'esame ecografico si mostra molto contento dicendo che la situazione è di gran lunga migliore di come pensava... addirittura si dice positivo misurando una tn di 2,1 e addirittura... mi spiega che forse quel liquido visto ..non da lui.. poteva essere dovuto al fatto che l'embrione essendo molto piccolo aveva tessuti molto morbidi...e non "costringeva" i liquidi una cosa del genere dopo un'ora circa torno dal mio ginecologo....che rimane negativo perchè rimisura la tn ed una volta è 2,1 e l'altra 2.9..a questo punto mi torna la voglia di sperare...e doman mattina avrò i primi riscontri..e da lì vedremo..o come e da dove ripartire...lei che ne pensa...può essere stato un falso allarme?? l'idrope..mentre il problema della tn aumentata rimane e va comunque monitorato..sono cambiate un pò la carte in tavola? intanto grazie di cuore per l'interessamento la terrò informata. con affetto.

[#14]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Affetto ricambiato.
Attendo nuove.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#15] dopo  
Utente
salve dottore questa mattina i primi risultati della villocentesi quelli "rapidi" ...tutto negativo... ora attendiamo i definitivi ..sempre in mattinata riscontro ecografico..un piccolo miracolo..tutto a posto assolutamente nessun segno di idrope tn misurata da tutte le possibili angolature...1,00 mm... sorprendente..il ginecologo mi ha detto che se avessimo saltato l'ecografia della scorsa settimana sarebbe stato tutto assolutamente nella norma e probabilmente non ci saremo allarmati così tanto..ora effettuerò comunque il bi test più che altro per lo studio degli ormoni nel sangue...poi scrupolose morfologiche...ma mi pare di capire che posso ripartire da zero?! e considerare questa una gravidanza come tutte le altre?! sempre con un pò più di attenzione..cosa ne pensa?! il suo augurio "che tutto si possa rimettere bello" con una prognosi così brutta....mi risuona nel cuore.....una curiosità cuore.. o tanta scienza ed esperienza la sua? ad ogni modo grazie spero possa tranquillizzarmi anche lei.

[#16]  
Prof. Ivanoe Santoro

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A volte, le conessioni fra linfa e sangue venoso, all'interno di tronchi venosi maggiori, si genera contemporaneamente alla formazioni di questi ultimi; a volte no.
Questo spiegherebbe, secondo la mia personale esperienza, quei casi in cui si osservano raccolte liquide localizzate che scompaiono dopo qualche tempo, anche minimo, senza laciare alcuna traccia, se non nel ricordo di grandi paure e comprensibili ansie trascorse.

Resta in piedi una serie di punti fermi:
a) attendere il risultato della villocentesi definitiva
b) eseguire un cerchiaggio fra la 16ma e 20 settimana (vedi alcuni miei posts precedenti), ovviamente sentito il parere del Curante.
c) continuare il monitoraggio di questa gravidanza secondo i dettami contenuti nella linee guida.

Le faccio nuovamente i miei migliori auguri per il prosieguo.


Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#17] dopo  
Utente
gentile dottore La aggiorno sull'andamento della gravidanza, ad oggi 12+3 gg siamo ancora in attesa dei risultati definitivi della villocentesi ma lunedì scorso da ecografia conferamata tn di 1,1 mm e battito cardiaco regolare.
per quanto riguarda l'incompetenza cervicale, il mio ginecologo curante ad inzio gravidanza mi disse che avremo monitorato attentamente la situazione e che soltanto se avesse notato un anche lieve accorciamento dell'utero o io avessi riferito un qualche dolore avremo fatto un cerchiaggio..ma senza questi sintomi no... oggi sono tornata a farmi visitare dal professore primario..per avere nuovamente il suo parere in merito.. dopo aver ascoltato attentamente la descrizione degli eventi passati e dopo aver insistito su alcuni punti quali il parto il come la durata ecc... ha concluso dicendo che secondo lui non dovrebbe esserci problema di incompetenza..dandomene spiegazione..inoltre ha detto che il cerchiaggio andava fatto semmai a 11 settimane..e nel mio caso non c'erano le indicazioni e che una volta superate le 18 non si fa più ..ma si tiene la paziente a riposo..mi ha visitato manualmente (lui non usa ecografo!!mai!) ha detto che gli sembra che sia tutto ben chiuso e anche "piccolo"...a dispetto anche delle precedenti gravidanze...mi ha chiesto se mi avevano mai riscontrato malformazioni all'utero o se avevo avuto malattie importanti.. no per fortuna anzi il ginecologo che mi visitò per il controllo dopo il primo aborto...mi tranquillizzo dicendo che per come stava il mio utero..avrei fatto una squadra di calcio...infine ha concluso raccomandandomi di stare tranquilla...che mi rivede tra un mese..gli ho anche chiesto come e quanto monitorare la situazione dell'incompetenza e lui mi ha risposto che anche nel mio caso raccomanda le sole tre canoniche ecografie in tutta la gravidanza fatta eccenzion per una pre morfologica a causa del sospetto..(anche se per lui infondato a questo punto ) di idrope fetale...infine gli ho chiesto a quali sintomi dovevo prestare attenzione e lui mi ha detto a dolori tipo mestruali e sanguinamenti..poi mi ha pregato raccomandato di stare tranquilla e pensare semmai alla dieta (cosa che già faccio..non ho preso ancora un etto) per la futura colestasi...
mentre con il mio ginecologo curante ho appuntamento il 31 ottobre ...e generalmente lui..che usa sempre l'ecografo..mi controlla sempre il collo dell'utero...detto questo..va bene quello che sto facendo o dovrei fare altro? e non saprei propio cosa??...il mio ginecologo curante se voglio mi vede tutte le settimane..dovrei chiederglielo? e insistere? ...non so cos'altro potrei o dovrei fare in più..visto che non sono io medico e non posso comunque decidere...attendo sue indicazioni o consigli grazie per la pazienza.

[#18]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Non posso, a questo punto, che raccomandarLe visite molto ravvicinate, specie nel periodo più a rischio, ovvero fra la 16ma e la 20ma settimana.
In attesa delle conslusioni della villocentesi, la saluto.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#19] dopo  
Utente
caro dottore la aggiorno un pò sull'andamento della gravidanza, i risultati definitivi della villocentesi quelli a lungo termine diciamo non hanno dato esito alcuno per contaminazione materna ma la diretta era negativa ed il bitest basso rischio, dall'ultima ecografia fatta lunedì a 15 settimane esatte sembrava tutto a posto cuore cervelletto che si formava stomaco chiaramente nei limiti di ciò che si poteva vedere e corrispondente alla data gestazionale, collo ben chiuso 4 cm..ora come sempre seguendo il suo consigli mi sto facendo controllare tutte le settimane da lunedì sono tornata il venerdì per puro scrupolo poichè di notte soltanto quando nel sonno mi giravo di scatto dal fianco a supina avvertivo una specie di indurimento che non era propio tale ma più come fosse un riempimento da una sola parte della pancia per esempio, mentre l'altra rimane morbida ed in ogni caso appena torno sul fianco tutto torna morbidissimo mentre durante il giorno pancia sempre morbida e la bambina devo dire ho già iniziato a sentirla parecchio e sono passata dalle famose "bolle" o vibrazioni a veri e propi tocchetti..anche se delicatissimi ma riesco ad individuarne il punto preciso, sempre per precauzione allora il mio ginecologo mi aveva dato lunedì vasosuprina 2 compresse al giorno e mi ha rivista venerdì appunto per verificare ed era tutto a posto sempre collo di 4 cmm e ben chiuso, ora la nostra condotta sarà quella di verificare settimanalmente il collo continuare con la vasosuprina e nel caso si accorciasse lui dice fino a 3/ 2,5 cm allora procediamo al cerchiaggio e siamo in tempo fino alla 22 settimana. Infatti nonostante il professore primario a cui ho richiesto un secondo parere me lo abbia sconsigliato io per quanto cerchi di stare più a riposo possibile sdraiata più che posso non sollevare alcun peso ho pur sempre un bimbo di 2 anni e non posso permettermi un riposo assoluto sempre, per cui ho deciso che se ci sarà bisogno farò il cerchiaggio, ma spero che sia concorde con me nel concedermi la speranza che magari non ce ne sarà bisogno e che andrà tutto bene. Detto questo nel fare il cerchiggio quali rischi corre la mia gravidanza? e se passata la 20 o giù di lì, settiama e tutto rimane stabile si puà dire che sono fuori pericolo e posso iniziare a provare a vivere serenamente...questa gravidanza? aggiungo in ultimo che prorpio per la paura e l'ansia che mi attanaglia e a volte mi paralizza e getta nel panico prendo 10 gocce di en circa a volte ogni tre giorni a volte ogni 2 ...chiaremente sotto permesso del mio ginecologo ma come sempre rimando comunque tutto quanto a lei per avere il suo caro e prezioso parere.GRAZIE

[#20] dopo  
Utente
ho dimenticato di aggiungere che eseguo tamponi vaginali tutti i mesi e che ad oggi sono tutti negativi smpre per scrupolo ho eseguito in settimana urinocultura ed anche quella negativa..spero mi possa dire che quello che sto facendo va bene..grazie.

[#21]  
Prof. Ivanoe Santoro

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La cervicometria a 4 cm è nella norma.
Come Le dicevo, avrei eseguito un cerchiaggio profilattico fra 16 e 20 settimane, così come nei protocolli tradizionali...ma tant'è...
Ovviamente l'intervento può essere eseguito anche in epoche più tardive, ma viene meno, in questo caso, il suo effetto sul piano preventivo, evidenziandosi solo ed esclusivamente la parte terapeutica dell'atto operatorio.
Bene fa a farsi controllare settimanalmente per la tenuta del collo, come bene fa a praticare a stretto giro, tamponi colturali per la diagnosi tempestiva delle infezioi del basso tratto genitale e delle vie urinarie equivalenti sul piano degli effetti negativi). Importante è chiedere, ai controlli ecografici eseguiti per la tenuta del collo, sempre se esiste un fenomeno detto "funneling" ovvero la preenza di uno svasamento dell'orifizio uterino interno (ostio interno del collo uterino) attraverso cui protrudono le membrane amniocoriali.
La presenza del funneling, sperando non vi sia, è condizione, a parer mio, già indicativa per l'esecuzione di un cerchiaggio...parlo di un funneling anche minimo.
Sempre a livello di profilassi, sarà bene iniziare quanto più precocemente possibile un protocollo per la prevenzione del distress respiratorio neonatale con vari protocolli (ambroxol da solo - betametasone da solo - ambroxol + betametasone associati ecc.), oltre ad un trattamento profilattico di tipo antibiotico, antiemorragico neonatale, con l'utilizzo di una associazione farmacologica molto variegata.

Ovviamente questo è solo ed esclusivamente un mio parere personale che può o meno trovare assonanza con quello che i Colleghi curanti vogliono fare.


Saluti ed auguri.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#22] dopo  
Utente
Gentile dottore La ringrazio per i consigli pareri che mi dedica, non le nascondo che ogni volta che li leggo sono sempre più spaventata e terrorizzata e la mia ansia aumenta, le visite settiamanali vengono fatte esclusivamente per verificare la tenuta del collo che viene misurato controllato con visita e verificato il funnelling e ad oggi sembra sia tutto a posto pensavo di potermi concedere un pò di speranza..di avere una gravidanza normale ma evidentemente no. Comunque grazie e saluti.

[#23]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Non è mia intenzione farla preoccupare, assolutamente.

Anzi, speravo che dandole consigli specifici e molto circostanziati, Lei potesse avere elementi per dialogare al meglio con i Colleghi e comprenderne fino in fondo scelte e strategie terapeutiche e di controlli a distanza.

Ovviamente mi taccio immediatamente se così non dovesse essere perchè ciò esulerebbe dalla mia intenzione che è, invece, quella di prospettarLe una chiave di lettura del Suo caso che Lei potrebbe far Sua al momento dell'incontro "de vivo" con i Colleghi.


Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#24] dopo  
Utente
Caro e gentilissimo dottore ora ho capito.. e farò come ho sempre fatto tesoro dei suoi consigli..in effetti i controlli serrati i tamponi e gli esami frequenti li faccio non su indicazione del mio ginecologo.. che sopporta pazientemente le mie iniziative.. ma seguendo il più possibile alla lettera propio Lei dottore..l'unica cosa che non posso propio fare da sola è il cerchiaggio!! ad ogni modo grazie e a presto.

[#25] dopo  
Utente
Gentile dottore oggi 16+4 ho effettuato la premorfologica ed è andata bene le lascio un pò di dati
BPD 39,7mm
DFO 47,1
CC 138,4
CM 4,1
TCD 16,7
TRIGONO 6,0
CA 113,7
LF 24,2
OMERO 22,7
attività cardiaca presente.movimenti fetali evidenziati, liquido amniotico normalmente rappresentato.funicolo 3 vasi placenta:posteriore ad inserzione bassa.grado 0 grannum,struttura placentare normale lunghezza della cervice 39,2 mm ...questo è il referto poi mi ha detto che non c'è assolutamente funneling ..per ora e che anche sotto stimolo..(mi toccava dei punti della pancia) non vi era alcuna modifica..mi ha detto che è tutto a posto e di monitorare la placenta che nel 95% dei casi dovrebbe "migrare" e andare tutto a posto...ad oggi sono contenta sia per i dati della bambina che del mio collo...mi conferma che anche per lei ad oggi va tutto bene? o comunque nella norma..grazie.

[#26]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Mancano i dati relativi alla flussimetria del dotto venoso di Aranzio e quelli legati ad eventuale rigurgito attraverso la tricuspide.

Per il resto, mi sembra di poter confermare la normalità dei referti.


Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#27] dopo  
Utente
gentile dottore avrei piacere di aggiornarla sull'andamento della gravidanza, visita del 25 novembre 18+5 collo dell'utero 4,3 cm la placenta si era alzata di circa un centimetro e mezzo per il resto tutto regolare, poi mi sono presa l'influenza zenza febbre ma con pus alle placche e tosse curata su consiglio del genecologo con amplital ma siccome sabato 10(20+6) dicembre ho avuto delle perdite di liquido trasparenti un pò più constenti ed ho tossito molto quel giorno mi sono recata al ps dove mi hanno riscontrato una vaginite controllato con lo speculum le perdite anche facendomi apposta tossire e misurato collo 3,7 cm (assenza funneling) e rassicurata sul fatto che probabilmente le perdite erano dovute alla vaginite provocata dall'antibiotico per cui mi hanno dato supposte di furotricina da prendere 1 alla sera per 10 gg (gli ultimi tamponi vaginali che eseguo mensilmente del 7 novembre erano tutti negativi) e flumicil 2 volte al giorno per 5gg dicendomi che è molto più pericolosa la tosse delle medicine per curarla in gravidanza.
ieri a 21 + 2 sono tornata dal mio ginecologo perchè le perdite persistevano e diciamo che soprattutto la mattina.. mi fuoriesce liquido con colore ed odore della supposta..(come fosse un cucchiao da ministra)mentre durante la giornata poco tipo macchioline da 1 cm circa per 2 0 3 volte al massimo ma sempre trasparenti e inodori, dall'ultima visita il collo era 4,5 cm il liquido è risultato abbondante per cui il ginecologo mi ha tranquillizzata e spiegato che nella peggiore delle ipotesi le perdite potevano essere dovute ad una piccola fessura del sacco che però dovrebbe chiudersi e consigliato in via del tutto precauzionale il riposo e comunque continuio a prendere la vasosuprina 2 volte al giorno anche se non ho contrazioni..(qualche indurimento in concomitanza con la tosse ora passata però)..mentre la placenta mi ha detto è ancora un pò bassa ma pensa dovrebbe risalire, il 18 dicembre mi vedrà di nuovo per morfologica e mi farà i tamponi, detto questo e già oggi va meglio con le perdite, quanto tempo ci vorrebbe perchè un eventuale piccolo foro (ammesso che ci sia) si richiuda? cosa pensa delle misure del mio collo? ..sono a riposo dall'inizio della gravidanza avrei tanto bisogno e voglia di fare qualche bella passeggiata secondo lei se cammino mezzoretta ogni 2 o 3 giorni ci sono problemi?!..almeno il prurito che già nella prima gravidanza era comparso..ancora..è silente...e gli acidi biliari vanno bene...

[#28]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Personaomente non ho mia visto un collo uterino che si allunga e si riaccorcia come Tiramolla.
La valutazione del margine inferiore placentare rispetto all'orifizio uterino interno stabilisce la collocazione placentare in maniera, anche qui, definitiva. Un rialzo di circa 15 mm, a conti fatti, dovrebbe già escludere completamente l'ipotesi della placenta a bassa inserzione.
Per la terapia antibiotica: la presenza di pus alla faringe od alle tonsille IMPONE una terapia antibiotica a dosi piene per almeno 10 -1 5 giorni, per evitare, specie in gravidanza, fenomeni quali endocarditi, glomerulonefriti e poliartriti settiche (ricordo come in gravidanza le comuni difese immunitarie siano fisiologicamente più deboli per il fenomeno ben conosciuto della "tolleranza immunologica" verso il prodotto del concepimento).
UNa eventuale rottura eccentrica delle membrane amniocoriali, in genere, si cura con l'attesa, il riposo a letto, l'antibioticoterapia di copertura e la somministrazione di tocolitici, come già, in parte, ha fatto.
Il tempo occorrente varia a seconda dei casi ma non dovrebbe superare i 7 - 10 giorni.

Saluti ed auguri vivissimi per le prossime festività natalizie.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#29] dopo  
Utente
caro dottore non so che dirle..in merito alle misure del collo io riporto semplicemente ciò che mi viene detto dai colleghi..e spero che il mio ginecologo curante essendo anche specializzato ecografo e ritenuto anche molto esperto in questo non si sbagli.....l'unica cosa che mi viene in mente è che quando sono andata al ps ero molto molto spaventata e prima di sedermi per la visita la pancia mi si induriva e non mi veniva il respiro dalla paura...per ciò che riguarda l'antibiotico l'ho preso per soli 6 gg..(2 compresse al gg) sempre su indicazione del ginecologo..speriamo bene..a questo punto non so cosa dovrei fare..un altro ciclo di amplital per sicurezza?!
Ringrazio per la risposta e ricambio gli auguri.

[#30]  
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[#31] dopo  
Utente
Gentile dottore scusi il ritardo ma avevo il pc a riparare..allora morfologica fatta il18 dicembre tutto bene la bambina, il collo chiuso e sopra 4 cm un lembo di placenta laterale ancora "attaccato" all'orifizio uterino.. nel frattempo perdite liquide trasparenti completamente sparire tamponi vaginali del 21 dicembre negativi.
Ultimo controllo del 8 gennaio a 24+5 la bambina bene tutto nella norma, il collo chiuso alla visita e lungo 4.3 cmm..comunque continuo con vasosuprina 2 volte al giorno niente sforzi e controlli ravvicinati..il prossimo intorno al 18 gennaio solo per verificvare il collo, la placenta pare sia definitivamente "migrata"..e a posto ..... e nessun indurimento di pancia..solo male alla schiena ed ogni tanto dolore alla gamba fino al piede..(credo si tratti di sciatica..) ma sopportabile..la bimba si muove molto...e ancora niente prurito e acidi biliari assolutamente nella norma...speriamo bene..che dice? va bene come sto facendo?...La ringrazio tanto per l'interessamento e la vicinanza...

[#32]  
Prof. Ivanoe Santoro

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OK...tutto bene.
Mi tenga informato sul prosieguo.
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[#33] dopo  
Utente
Gentile dottore dall'ultimo controllo di ieri a 26 + 2 il collo misurava 4,1 cm risultava dalla visita chiuso e la pancia morbida.. ..il prossimo controllo il 3 febbraio..incrocio le dita per andare avanti ancora così...le farò sapere.

[#34] dopo  
Utente
Caro Dottore ho fatto la visita questa mattina a 28+3 tutto bene crescita placenta e liquido..analisi bene curva glicemica benissimo rimane però..sempre l'ansia o il "mistero" sul collo dell'utero che appena seduta misurava 3 cm e poi dopo un respiro e qualche secondo sdraiata..4,2 cm...non so più che pensare tanto che alla fine il ginecologo sulla cartella ha segnato..un pò approssimativamente 3,5 cm..lui dice che gli capita spesso che le pazienti che appena si siedono hanno un collo un pò raccorciato poi dopo un pò si rilassano e si distende... ad ogni modo mi ha suggerito come al solito riposo vasosprina 2 volte al dì..(che prendo già da parecchie settimane..) e controllo per misurare il collo tra 10 gg... e chiamarlo subito se avverto dolori .. e comunque il tutto sempre in via precauzionale perchè lui dice che la situazione è nella norma..non so che pensare ad ogni modo voglio stare tranquilla.. osservare le sue indicazioni..e le chiedo se in questa epoca di gestazione eventuali contrazioni dovrebbero essere dolorose e quindi dovrei accorgermene..o meno perchè io non ho nessun dolore ..mentre per quanto riguarda gli indurimenti di pancia mi sembra di non avvertirne sento solo ogni tanto delle parti più dure ma in concomitanza con i movimenti della bimba...ad ogni modo spero di arrivare presto almeno a 31/32 settimane..a presto e grazie.

[#35]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Inizio a guardare con sospetto un collo la cui misura longitudinale è di 25 mm. Un altro dato importante è che mantenga la sua fisiologica curvatura, che non sia, cioè, rettilineo.
Per il lembo placentare occorre attendere ancora un pò (almeno 3 - 4 settimane).
Il periodom"classico" dell'incompetenza cervicale è passato in tuta tranquillità.
Le contrazioni uterine, in quest'epoca, si avvertono come vere e proprie contrazioni da parto.
Continui con i controlli.



Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#36] dopo  
Utente
Grazie.

[#37] dopo  
Utente
Gentile dott. Santoro la aggiorno un pochino oggi 31+1 ho fatto il solito controllo settimanale per il collo e siamo a 3,1 cm..il ginecologo mi ha detto che tutto a posto anche se la scorsa settimana era 3,7 cm ma di stare attenta almeno ancora un paio di settimane.. e un pò a riposo il peso stimato ad oggi era circa 1.590 kg può andare? e la vasosuprina la devo sospendere a 33 34 settimane.. va bene? grazie a presto.

[#38] dopo  
Utente
Caro dottore ho ritirato ieri sera i risultati degli esami tra cui i tamponi vaginali (che faccio dall'inizio della gravidanza tutti i mesi) da cui è risultato per la prima volta escheria coli più precisamente:
preparatoa fresco
leucociti++
cellule delle basse vie genitourinarie +++
lactobacilli+
culturale germi comuni
dal materiale esaminato si è avuto sviluppo di escheria coli
ricerca lieviti negativa
gardnarella vaginalis negativo
trichonomas vaginali negativo
dall'esame delle urine non risulta nulla di particolare
ho subito chiamato il mio ginecologo che dopo aver letto l'antibiogramma mi ha detto che potevo prendere l'amplital..perchè non resistente e un altro nome che non ricordo..che però avrei dovuto fare per puntura (quindi un pò scomodo )...che era più forte ma che in realtà andava bene anche l'amplital anche visto che l'avevo già preso per la tosse.. lo devo pèrendere per 6 gg 2 volte al dì..e mi ha dato anche il meclon in crema...mi ha anche detto di stare tranquilla che non è niente...lei che mi dice?! visti tutti i precedenti per me stare tranquilla è un pò complicato..se non mi dovesse passare sarebbe più indicato un cesareo piuttosto che un parto naturale? e un 'ultima domanda visto che ho letto che è importante tenere l'intestino libero..(ho avuto propio di recente problemi di stispi ed emorroidi) posso bere tisana al finocchio che di solito mi aiuta molto?..grazie dottore.

[#39] dopo  
Utente
ho appena letto però l'antibiogramma che dice ampicillina "maggiore uguale" 32 R quindi vuole dire che l'amplital non va bene?..dimenticavo nel referto indica conclusioni AES fenotipo BETA-LATTAMICI BETA LATTAMASI A SPETTRO ESTESO.

[#40]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Il migliore trattamento per tamponi positivi è durante il travaglio con dosi piene di ampicillina o altro antibiotico per via endovenosa, con una prima dose all'inizio del travaglio ed una dose ogni 4 ore fino al parto.
Per la stipsi, sconsiglio le tisane al finocchio che, almeno nella mia persona esperienza sul campo, potrebbero innescare contrazioni uterine.
Utili marmellate alla frutta (prugne), supposte di glicerina, macrogol in bustine 2 volte al giorno in maniera continuativa fino al travaglio.
La crescita fetale è nella norma. Sospendere o meno la Vasosuprina è da delegarsi esclusivamente al Collega curante.
Collo di 31 mm di lunghezza? OK. continuiamo a monitorarlo ad ogni visita.



Saluti ed auguri.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#41] dopo  
Utente
Dottore in farmacia ho chiesto il macrogol come mi ha detto e mi hanno dato il "movicol" che contiene Macrogol 3350 sodio cloruro sodio bicarbonato e potassio cloruro va bene? lo posso prendere? (prugne yogurt kiwi e fibre ..di cui mi imbottisco..non mi aiutano gran chè..) 2 bustine al giorno?..sto prendendo anche il dicoflor per via degli antibiotici..
31 mm di collo si è riferito alla.. lunghezza... e torno questo sabato per la visita e poi le farò sapere..un'ultima cosa mercoledì finirò con l'antibiotico dopo quanto devo tornare a fare i tamponi vaginali? ..grazie....

[#42]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Sì....si usa in genere la cervicometria longitudinale.
Tamponi dopo almeno 10 giorni dal termine dell'antibiotico.
Il marcogol è quello e quella è la dose.
Ci sentiamo dopo il controllo prossimo.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#43] dopo  
Utente
Caro dottore l'ultimo controllo tutto bene collo chiuso conservato..liquido bene...con il Magcrogol l'intestino si è regolarizzato benissimo...grazie!! a 34 settimane esatte a distanza di 10 gg dalla fine dell'antibiotico ho ripetuto i tamponi vaginali:
TAMPONE VAGINALE colturale preparato a fresco
leucociti+
cellule delle basse vie genitourinarie ++
lactobacilli ++
CULTURALE GERMI COMUNI nessuno sviluppo di flora batterica patogena
ricerca lieviti NEGATIVA
GARDNERELLA VAGINALIS colturale NEGATIVO
TRICHONOMAS VAGINALIS colturale NEGATIVO
questo significa che vanno bene?! e in tal caso mi consiglia di ripeterli aggiungendo il tampone rettale (che non ho mai fatto)? oppure basta così e non occorre fare flebo di antibiotici al momento del parto?
un ultima cosa ci tengo al suo parere in merito agli esami del fegato (nella precedente gravidanza..quella portata a termine ho avuto un rialzo di acidi biliari.. con valore massimo di 10.2 questa volta non ho prurito e gli ultimi esami sono:
transaminasi go (ast) 15 (da 0 a 36)
transaminasi gp (alt) 13( da 0 a 52)
sidermia 51 (da 37 a 170)
Gli acidi biliari non me li ha fatti fare perchè non ho prurito .. Vanno bene secondo lei?

[#44]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Tampone vaginale ottimale.
Deve eseguire il tampone rettale o, meglio, quella combinato vagino-rettale prima del parto (2 - 3 settimane prima).
Transaminasi nella norma. Gli acidi biliari vanno richiesti di fronte ad un prurito eccessivo.

Tutto bene, insomma!
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[#45] dopo  
Utente
Gentile dottore la aggiorno sull'ultima visita fatta oggi a 37+1 peso stimato 2890 kg liquido nella norma collo appianato del 50% chiuso p,p -2 (che non so cosa voglia dire..) il collega dice che l'utero è soffice morbido..nel senso che si sta preparando ma la testa ancora alta..venerdì inizierò con i monitoraggi...quanto potrebbe metterci la testolina a scendere nel caso di secondo figlio..(nel mio haimè..terzo parto l'ultimo a 19.settimane)..nelle mille domande serissime che le ho fatto..e per le quali ha sempre gentilmente risposto..questa chiaramente è più una curiosità...e un ultima.. richiesta di essere rassicurata da lei...La saluto cordialmente.

[#46]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Nella pluripara (donna che ha già partorito), la dilatazione e la discesa della testa fetale sono tutt'uno.
Il fatto che la testa sia alta (a -2) è normale alle sue sttimane; ciò che è ben augurante è il raccorciamento del 50% del collo. Ciò promette un travaglio non lungo (tra le due e tre ore) se il bimbo non supererà i 3100 gr. Ciò mi suggerisce la mia "esperienza sul campo"....vorrà dire che, poi, mi dirà se non sarà stato così....
per ora...Buona Pasqua (e non mangi molto!!!)
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[#47] dopo  
Utente
Gentile dottore a 38+2 come da lei ipotizzato in poche ore è nata la mia bimba nel primo pomeriggio ho iniziato a perdere le acque alle venti circa le contrazioni hanno iniziato ad essere forti e regolari ed alle 22.30 é nata la bimba pedava 3150 kg ed è andato tutto bene ringrazio infinitanente come medico e come uomo per avermi seguito in questo lungo ed a volte molto duro...percorso a lei vanno tutta la mia stima ed mio affetto ultimo consiglio..cosa suggerisce per favorire la cicatrizzazione dei punti e per alleviarne il dolore? di nuovo grazie.

[#48]  
Prof. Ivanoe Santoro

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Artrosilene schiuma 3 - 4 volte al dì localmente sui punti per il dolore ed ALTERGEN crema dopo le prime 3 - 4 giornate dal parto per favorire la cicatrizzazione.

SAluti ed auguri vivissimi per questa nuova vita che porterà gioia e pace (di notte un pò meno) nella sua famiglia.
Non ne ha postato il nome, però.
Che la Santa Madre Celeste avvolga tutti voi nella Sua luce.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
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[#49] dopo  
Utente
Grazie caro dottore il nome è Gloria ...e non è un caso...ancora grazie con infinito affetto.