Utente cancellato
Gentilissimi Dottori, spero che qualcuno di voi possa aiutarmi. E' da due mesi che ho mal di testa, non un normale mal di testa, sono pressioni, pulsazioni, compressioni, dolori che trafiggono in certi punti, soprattutto a destra, vene alle tempie dure (soprattutto a destra) e a volte formicolanti/brucianti. Ho fatto il 5 marzo un intervento di cross linking all'occhio sinistro per il cheratocono. Sono stata poi 20 giorni allettata. Le cose più significative che ricordo è che il 24 avevo ascoltato tutto il giorno musica e mi era venuto un leggero mal di testa normale e forse, ricordo poco, anche un po' di ovattamento alle orecchie, e che nei giorni prima stavo tutto il giorno al cellulare tanto da farmi venire mal di testa ripeto normale. Il 25 marzo a pranzo non so che succede ma per l'appunto cominciano a venirmi i sintomi di cui sopra. Non tutti in una volta, all'inizio erano pulsazioni, man mano gli altri. Addirittura dopo 9 giorni dall'intervento mi sono venuti gli acufeni. Vado a fare una rx per consiglio di una mia zia infermiera che pensa che allettata un mese a letto possa essermi contratta, esce fuori infatti che ho una contrattura al rachide cervicale. Ho provato a prendere quello che mi ha consigliato il dottore ovvero indoxen, però non mi faceva nulla perché i formicolii alla testa permanevano. Così vado a fare un po' di massoterapia e la massoterapista scopre che ho la spalla destra contratta e tuttora lo è perché è difficile scioglierla. Mi massaggia anche il collo che fa male in certi punti e addirittura mentre massaggiava il collo parte il formicolio alla tempia destra. Allora la massoterapista pensa che devo avere tutti i muscoli della testa contratti (lo penso anch'io perché del resto quando sono a letto e poggio la testa al cuscino soprattutto nella posizione supina pulsa tutto e se tocco certi punti della testa si sente pulsare). Io comunque sfiduciata (ora sono alla quarta seduta) perché sì scioglie un po' le spalle ma il dolore alla testa non vuole andarsene, vado da un neurologo, spiego accuratamente puntualizzando che ho anche pressioni/pulsazioni al naso e mal di denti tant'è che ero stata da uno gnatologo per escludere eventuali disturbi atm e che infatti non ce n'erano, a detta dello gnatologo era più una forte tensione muscolare, e il neurologo dice che sono stressata e mi dà laroxyl. Mi convinco allora a mia volta che evidentemente sono stressata e via di camomille, tisane rilassanti, laroxyl. Sì, probabilmente laroxyl blandisce i doloretti per un paio d'ore ma poi tornano alla carica. Io sinceramente oramai convivo da 2 mesi con questo dolore ed evidentemente non è nulla di grave se sono ancora qui a scrivervi, ciò non toglie che mi è impossibile sbrigare le mie quotidiane faccende, non voglio imbottirmi di farmaci per non sentire il dolore se poi finito l'effetto si torna punto a capo, voglio scoprire la causa ed eliminarla in toto.
Spero in una vostra gradita risposta e vi porgo cordiali saluti.

[#1] dopo  
Dr. Otello Poli

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Valutato il fatto che scriva "...mi è impossibile sbrigare le mie quotidiane faccende, non voglio imbottirmi di farmaci per non sentire il dolore se poi finito l'effetto si torna punto a capo, voglio scoprire la causa ed eliminarla in toto..." mi sembra indicato un "secondo parere neurologico" ed eventuali esami qualora il collega lo ritenesse indicato.

Cordialmente.
Dr. Otello Poli, MD
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email: otellopoli@gmail.com - sito web: www.otellopoli.it

[#2] dopo  
333570

dal 2014
Dice di andare da un altro neurologo? Guardi sono stata da due neurologi entrambi hanno detto che è cefalea tensiva e hanno prescritto ansiolitici che come le ho detto non fanno granché perché i formicolii e questa testa che tira permangono. So che sono giovane e che sconsigliano alla mia età la tac al cervello, ma se dovesse essere necessaria sarei pronta a farla anche perché altri esami non me ne consigliano.

[#3] dopo  
333570

dal 2014
Comunque ho prenotato 2 visite entrambe il 9 giugno: una come prescrizione fattami dal medico del pronto soccorso che mi aveva visitato a fine marzo: neurologica, per cefalea ricorrente in ambulatorio cefalee. Un'altra da un neurologo esperto in terapia del dolore. Secondo lei sono entrambe necessarie?
Comunque tutt'oggi un bruciore bruttissimo in zona parietale ancora non ho preso farmaci, speriamo comunque di arrivarci al 9 giugno...

[#4] dopo  
Dr. Otello Poli

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Giacchè le ha prenotate entrambe e sono prossime non vedo un motivo per no effettuarle.
Dr. Otello Poli, MD
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[#5] dopo  
333570

dal 2014
Ho parlato con un neurologo ieri e mi ha detto che potrei aver accumulato stress e ansia inconsciamente dopo l'intervento (stress psico-fisico post intervento). Può anche darsi perché se non è la cervicale a causare questi problemi evidentemente ho somatizzato l'ansia e la tensione in testa. (Credo poco all'ipotesi di una collega di mia madre che le ha detto che potrei avere la spasmofilia che non so neanche che cos'è). Mi ha detto di intervenire prontamente per evitare che si cronicizzi e devo dargli ragione: questa estate ho avuto un forte periodo di stress che mi ha causato un tremolio sotto l'occhio sinistro e che tuttora soprattutto in questi due mesi è costante perchè evidentemente avendo tutti i muscoli della testa tesi il formicolio all'occhio è inevitabile. Stamattina mi sono svegliata con la palpebra dell'occhio destro anch'essa che tremola. Che si può fare? Si può guarire alla mia età? Mi sconforta l'idea di dover far uso di farmaci alla mia età e di non essere in grado di riuscire a gestire lo stress da sola e senza farmaci.
Ad ogni modo volevo sapere se devo effettuare entrambe le visite o può bastarne una.
Grazie ancora.

[#6] dopo  
Dr. Otello Poli

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Una valutazione clinica di persona presso un neurologo o uno psichiatra. Eventualmente un supporto psicologico/psicoterapeutico.
Qualora questa sia la determinazione diagnostica raggiunta. Cos'altro altrimenti con questo tipo di ipotesi diagnostica?
Dr. Otello Poli, MD
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[#7] dopo  
333570

dal 2014
Addirittura uno psichiatra? Non pensavo di essere messa così male anche se mi rendo conto che lei si basa su ciò che legge. Ci ho parlato al telefono con questo neurologo non mi ha visitato di persona e ovviamente anche lui si basa sul fatto che i neurologi che mi hanno visitato hanno detto che ho una cefalea di tipo tensivo. Detto questo, prima di richiedere un supporto psicologico per imparare a gestire lo stress, le chiedo se sono allora utili questi controlli ovvero un controllo in un centro cefalee ed eventualmente da un neurologo esperto in terapia del dolore? Altrimenti vado direttamente da uno psicologo o psicoterapeuta se è ciò di cui ho bisogno. Per quanto riguarda oggi a parte i tremolii di cui parlavo, e ogni tanto quel bruciore in zona parietale, se poggio la testa sul cuscino per riposarmi un attimo appena mi alzo, sento il collo irrigidito e bruciori/formicolii nelle parti della testa che erano poggiate al cuscino e lateralmente. Comunque se ciò è irrilevante dal punto di vista fisiologico, andrò dallo psicologo.
Grazie ancora

[#8] dopo  
Dr. Otello Poli

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Gent.le,
serena.
Qualora l'ipotesi diagnostica lei ed il suo neurologo siete giunti "... potrei aver accumulato stress e ansia inconsciamente dopo l'intervento ..." cosa assolutamente usuale valutazione ed unianificaone teraputica neulogica e/o psichiatrica sarebbe assolutamente la norma.
Lo stress e l'ansia in senso stresso, in quanto disagi psicogeni, sono più di competenza dello psichiatra (che non è il medico "medico dei matti" ma colui che più si occupa del disagio psichico dei pazienti e della loro conseguenza somatica tanto più quando questo disagio si è generato "...inconsciamente...").
Ciò per chiarire il ruolo in generale dello psichiatra.

Rimanendo nell'ambito del suo caso ovvero di una cefelea muscolotensiva e di quello che forse sembrerebbe essere un blefarospasmo un collega neurologo è assolutamente in grado di gestire personalmente la questione farmacologicamente e non magari dopo aver acquisito le immagini di una RM Encefalo con sequenze angiografiche.
Dr. Otello Poli, MD
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[#9] dopo  
333570

dal 2014
Gentile Dottore, innanzitutto grazie per l'interesse rivoltomi.
Il neurologo è giunto a questa ipotesi, io mi sono limitata ad acconsentire perché tutti mi ripetono che sono stressata. Sicuramente dato che non sono mai stata operata e sono giovane l'intervento mi ha causato momenti di ansia, ma in ogni caso sono stata in grado di gestirli, se per questo si intende non svenire, avere giramenti di testa, non riuscire a respirare (cose che scrivo perchè sono reazioni che hanno avuto altri pazienti che dovevano operarsi con me quel giorno). Ma c'è da dire che io sono una persona che tiene dentro, quindi probabilmente non sarò svenuta, ma ho dovuto fare grossi respiri per calmarmi e sentivo il cuore battere forte, tant'è che quel giorno mi è venuto il famoso e immancabile formicolio sotto l'occhio che ho ormai da settembre. Sono comunque una ragazza che cerca di restare forte, non ho sicuramente una situazione familiare che mi aiuti in questo senso e che mi ha portato ad essere chiusa o a prendere le cose troppo seriamente, e spesso mi ritrovo a dover gestire io dinamiche che spetterebbero ai miei genitori. Detto questo comunque non voglio annoiarla e so che lei non è uno psicologo e ha ben altro a cui pensare.
Mi rendo conto di aver un pochino esagerato, lo psichiatra è un professionista specializzato che svolge il suo lavoro come lei ha ben chiarito e naturalmente se dopo la visita neurologica il neurologo mi consigliasse di andarci lo farei senza pregiudizi.
Fino al 9 giugno comunque, e ancora indecisa se andare da due neurologi quel giorno o solo da uno, cercherò di restare tranquilla anche se adesso è sopraggiunto questo tremolio alla palpebra; se non dovessero esserci problemi fisiologici (che appurerà il neurologo anche se ammetto ho paura di fare la rmn perché chiunque mi dice che alla mia età sono giovane e che a lungo andare può provocare tumori oltre al fatto che non mi piace prendere farmaci, in vita mia ne ho presi davvero pochi giusto quando ho la febbre, sono convinta che per superare l'ansia bisogni affrontarla senza farmaci) evidentemente con tutti questi sintomi non riesco a stare tranquilla incosciamente e mi preoccupo perché penso sia qualcosa di grave e accumulo tensione che poi sfocia così, ma ovviamente non sono né un medico né una psicologa e non posso saperlo oltre al fatto che ancora bisogna appurare se ho problemi fisiologici. Cercherò anche di riprendere le mie faccende quotidiane nonostante bruciori, formicolii, tremolii. Oggi andrò ad esempio da un mio professore per la mia tesi, sperando che non mi venga qualche altro tremolio nel momento clue (la prendo sul ridere).
Cordialmente

[#10] dopo  
333570

dal 2014
Dottore, un'informazione: stamattina ho trovato una mail del neurologo con cui avevo parlato al telefono dove consiglia nel caso in cui questi disturbi fossero collegati all'intervento all'occhio una rm encefalo regione orbitaria? Secondo lei è necessaria? Anche perché lei consiglia sì rm encefalo ma con sequenze angiografiche, può spiegarmi la differenza?
Inoltre mi ha consigliato anche esami bioumorali con indici di flogosi e reumatologico-autoimmunitari, e anche qui non ci ho capito molto.
Grazie

[#11] dopo  
Dr. Otello Poli

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La RM encefalo con sequenze angiografiche esplora oltre il tessuto (parenchima) cerebrale anche i vasi endocranici ed in particolare ricerca eventuali "conflitti neuro-vascolari" tra arteriole e nervi cranici in particolari rami del trigemino che è il nervo che veicola la sensibilità dolorifica della regione cranio-facciale.
Non posso conoscere cosa abbia in mente il neurologo che la visita al telefono e per mail.
Esattamente un consulto a distanza.
Dr. Otello Poli, MD
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[#12] dopo  
333570

dal 2014
Gentile Dottore, torno a scriverLe per riferirLe uno strano sintomo.
Ho spesso delle fitte ai lati della testa in alto, soprattutto a destra e guardacaso in quella parte ho la vena alla tempia più gonfia.
Oggi, dopo mangiato, la fitta nella parte destra aumenta, forte, tanto da spaventarmi. Finita la fitta a ora che Le scrivo resta il formicolio e l'acufene sempre nella parte destra.
A volte si associa un formicolio al piede spesso sinistro.
Che fare nel caso ricapiti in giornata o nei prossimi giorni?
Fino al 9 giugno ad aspettare ho un po' paura e vorrei sapere che fare, se intervenire nel caso ricapiti o se non è nulla di grave.
Grazie

[#13] dopo  
Dr. Otello Poli

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Il 9/6 è oramai quasi giunto.
In ogni caso, qualora allarmata, potrebbe ridurre i tempi rivolgendosi ad altra struttura sanitaria (?).
Dr. Otello Poli, MD
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[#14] dopo  
333570

dal 2014
Gentile Dottore, sono stata dal neurologo esperto in terapia del dolore oggi. Mi ha consigliato laroxyl 5 gocce per 6 mesi (non sono un po' tanti?) e di riprendere tranquillamente le mie attività. Secondo lui è emicrania. Mi ha comunque consigliato di fare degli esami della ves, pcr, emocromo e dato che gli ho detto che era uscito fuori ad agosto dell'anno scorso che avevo un ipotiroidismo subclinico (mia madre soffre di ipotiroidismo) anche ths, ft4 e colesterolo. Gli ho specificato tutto tranne credo le pulsazioni/pressioni al naso e il mal di denti perché mi sono dimenticata. Volevo chiedergli se potesse essere nevralgia del trigemino ma non ho fatto in tempo. Lei cosa ne pensa?
Cordialmente

[#15] dopo  
Dr. Otello Poli

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Il Laroxyl è farmaco di scelta per la cefalea muscolo-tensiva non già per l'emicrania.
Forse c'è stato un problema di comunicazione.
Dr. Otello Poli, MD
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[#16] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Paziente, le ipotesi diagnostiche formulate dagli specialisti che hanno potuto visitarla si orientano sullo stress e su una cefalea primaria.
Lo stress é una causa di certo importante , ma forse un po' abusata: prima di affidarle un ruolo causale bisognerebbe aver escluso che il problema possa avere un'altra causa, per così dire più concreta, anatomica o disfunzionale.
La sintomatologia di una cefalea primaria, tensiva ma anche emicranica é molto simile a quella di una secondaria a problemi legati alla bocca, alla masticazione e alle disfunzioni dell'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM), che sono espressamente considerate nella classificazione internazionale delle cefalee al punto 11. Prima di diagnosticare una cefalea come primaria, cioé senza cause note, é importante che si escluda anche questa possibile causa.
. Aggiungo che anche la bocca è, per così dire, un organo di stress, e lo stress può avere un ruolo causale direttamente, ma anche "di sponda" aumentando con il bruxismo e il sarramento il ruolo di eventuali problemi presenti in bocca che possono sostenere una cefalea o favorirne la periodica insorgenza.
Infine, oltre alla cefalea, anche sintomi quali il tappamento alle orecchie, l'acufene e la tensione a collo e spalle, da lei riferiti, difficilmente interpretabili in chiave neurologica, ben si inserirebbero invece in un'ipotesi diagnostica di malposizione mandibolare con disfunzione dell'Articolazione Temporo Mandibolare.
Nel suo racconto lei riferisce di aver effettivamente pensato ad un problema gnatologico, e di aver consultato uno gnatologo, che ha escluso problemi all'ATM.
Non escluderei, così come si possono richiedere altri parerei ad altri specialisti, l'opportunità di richiedere anche una seconda opinione gnatologica.

Le suggerirei di dare un'occhiata, in questo stesso sito, agli articoli linkati qui sotto, nell'ipotesi che lei possa riscontrarvi elementi di somiglianza con il suo problema. Cordiali saluti ed auguri.

http://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1348-acufeni-disfunzioni-articolazione-temporo-mandibolare-atm.html
http://www.medicitalia.it/minforma/Odontoiatria-e-odontostomatologia/934/La-cefalea-che-viene-dalla-bocca
www.studiober.com/pdf/Cefalea_Otite_Cervicalgia.pdf
N.B.: dopo aver aperto il link, deve clikkare su: "continua e apri il sito.."
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
www.studiober.com edber@studiober.com

[#17] dopo  
333570

dal 2014
Gentili Dottori, innanzitutto grazie ad entrambi.

Dott. Poli: io credo che il Dottore si sia orientato sull'emicrania perché quando per capirci qualcosa mi ha chiesto se soffrissi di emicrania (mai avuta) o se qualcuno della mia famiglia soffrisse (mia mamma) abbia puntato su quello. Il punto è che mia mamma ha emicranie nel vero senso della parola tanto da essere costretta a starsene a letto, e le vengono a periodi. A volte, ricordo da bambina, che al sabato era tipico che le venisse mal di testa e stesse a letto, forse per lo stress accumulato al lavoro durante la settimana. Detto questo, io non credo di soffrire di quel che soffre lei, perché i miei sintomi sono particolarissimi, bruciori, formicolii, contrazioni dei muscoli, però non so, ho l'impressione che ogni Dottore dia come immagino sia giusto, una sua opinione senza però ben capire di cosa si tratti. Infatti mi ha detto che Laroxyl me l'ha prescritto per prevenzione mentre se ho degli attacchi ha prescritto Difmetre, al che ero un po' confusa perché io attacchi non ne ho, e questi sintomi che riporto li ho 24 ore su 24 e non so se si possano considerare attacchi. Quel che stamattina comunque mi è venuto in mente è una cosa che mi ha chiesto il Dottore ieri, cioè se avessi un po' scombussolato i ritmi ultimamente: a parte qualche notte in cui ho dormito poco e male durante la convalescenza perché volevo uscire, mi dimentico sempre di dire che durante la convalescenza tenevo una benda sull'occhio operato e per stare al cellulare e al computer usassi solo l'occhio destro. Può sembrare una banalità ma mi fa riflettere il fatto che l'arteria alla tempia destra sia più gonfia dell'altra e che le fitte vengano prevalentemente lì. Infatti ieri gli ho chiesto se il fatto che io appena operata stessi giornate intere al cellulare e al computer tanto da farmi bruciare gli occhi abbia influito e lui ha detto di sì. Però non ha dato altre spiegazioni. Oltre al fatto che stando molto in quei giorni al cellulare mi era venuto un normale mal di testa come avevo scritto a inizio consulto e poi si è trasformato in pulsazioni. Magari non c'entra niente anche perché ormai sono passati diversi mesi, però non so, posso aver sforzato talmente tanto i muscoli degli occhi da aver causato ciò?

Dott. Bernkopf: anch'io credo che si stia abusando del termine stress, a me questi problemi vengono anche quando sono calma. Lo gnatologo e anche il neurologo ieri hanno notato "un'assimetria per limitazione sinistra dell'apertura mandibolare" che però per loro non va curata, al massimo aveva consigliato lo gnatologo, di massaggiarmi la parte dolorante. Invece per il neurologo non dipendono da ciò i miei problemi anche se possono influire.

[#18] dopo  
Dr. Sergio Formentelli

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"un'assimetria per limitazione sinistra dell'apertura mandibolare" che però per loro non va curata

Le suggerisco una seconda opinione gnatologica, perchè non posso assolutamente concordare, data per assodata la diagnosi (cosa da verificare), con la conclusione di non curare.

Oltre alla deviazione, leggendo quanto lei ha scritto, l'ipotesi che si affaccia è che lei sia bruxista, ovvero che sia afflitta dalla parafunzione consistente nel digrignare o serrare i denti di giorno o di notte.
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Attività prevalente: Gnatologia e
Implantologia (scuola italiana)

[#19] dopo  
333570

dal 2014
Va bene, proverò ad andare da un altro gnatologo per bruxismo e disturbi atm...

http://www.photaki.it/foto-scheletriche-del-collo-costole-colonna-vertebrale-costole-scheletro_149753.htm

Vi allego questo link perché non so il nome e la foto parla per me e più che altro per approfittare nel domandarvi una cosa: è da diversi anni che sporadicamente ho delle fitte in una parte fissa delle scheletriche (credo si chiamino così) del collo davanti. Quando ho fatto la rx cervicale (e comunque la lastra me l'hanno fatta anche "sul davanti" oltre che di lato) non credo sia risultato nulla, fatto sta che spesso ho questa fitta. Che potrebbe essere?

[#20] dopo  
Dr. Otello Poli

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Fortunatamente ognuno di noi è dotato di libero arbitrio.
Mi chiedo, comuque, cosa abbia a che fare la familiarità per emicrania (fattore di rischio importante per dolore cranio-facciale) ed il turgore del vaso temporale con le ATM.
Anche la cefalea cronica e l'emicrania insorgono al di fuori dello stress: se non sbaglio sua madre ne era un esempio (tipica "cefalea del week-end").

Cordialmente.
Dr. Otello Poli, MD
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[#21] dopo  
333570

dal 2014
Gentile Dottor Poli, ho finalmente gli esiti degli esami del sangue, Le scrivo i risultati asteriscati e sotto anche quelli della penultima volta in cui ero andata al ps per il mal di testa e avevano fatto le analisi del sangue cioè a marzo:

sg-eritrociti: *4,16 valori di riferimento 4,20 - 5, 50
a marzo: 4,31

sg-ematocrito: *36,9 valori di riferimento 37,0 - 48,0
a marzo: 38,6

sg-piastrine: *138 valori di riferimento 150 - 400
a marzo: *140

Cosa ne pensa? E' riconducibile al mal di testa queste piastrine che sono calate ulteriormente da marzo? Mi consiglia altri esami per indagare? Domani, per sicurezza, andrò a fare esami di tiroide e colesterolo.

[#22] dopo  
Dr. Otello Poli

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Direi come sia molto improbabile che la sua conta eritrocitaria e piastrinica (pressochè solo ai limiti inferiori della norma) possa essere causa di cefalea.
Esplori ulteriormente attraverso un "secondo parere" l'aspetto circa il quale mi scriveva ovverosia "...lo gnatologo e anche il neurologo ieri hanno notato "un'assimetria per limitazione sinistra dell'apertura mandibolare" che però per loro non va curata...".
La disfunzione delle articolazioni temporo-mandibolari potrebbe provocarle una cefalea di tipo musco-tensivo.

Cordialmente.
Dr. Otello Poli, MD
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[#23] dopo  
333570

dal 2014
Grazie Dottore, leggo e rispondo dopo diverso tempo. Purtroppo non ho ancora avuto modo di andare da uno gnatologo e temo che dato che andrò in vacanza lo farò a settembre. Sto un po' meglio, ho notato che l'ansia aumentava di molto i sintomi facendoli peggiorare. Purtroppo ho ancora le fitte alla testa, i formicolii e le solite arterie temporali dure che ho notato si induriscono ancora di più in certe posizioni soprattutto quando sto stesa a letto. Sono convinta che più che problemi temporo-mandibolari sia la cervicale a causare tutto (anche i problemi temporo-mandibolari ma non sono medico e non posso dirlo per certo). Spesso mi pulsa la vena vicino l'orecchio, inizialmente avevo tanta paura, penso sempre al peggio (ictus, qualche tumore alle orecchie e simili) ma so che è inutile allarmarsi e che se fosse stata una cosa grave non si sarebbe protratta così nel tempo. Un giorno ho messo un po' di ghiaccio dietro il collo per troppo tempo e mi sono terribilmente irrigidita e ha cominciato a pulsarmi la vena vicino all'orecchio quindi insomma per me è la cervicale. O comunque una forte contrazione dei muscoli, a volte quando faccio attività fisica o vado in bagno e faccio sforzo pulsa questa vena all'orecchio destro (che se ricorda era dove avevo la vena più gonfia). Ho sentito altre persone che soffrono di cervicale e hanno alcuni miei sintomi (alcuni dicono che sia pressione ma sinceramente a 22 anni mi sembra strano, l'ho misurata ed è nella norma).
La ringrazio nuovamente e a risentirci se dovessi avere altri problemi, lei è stato molto presente e professionale.

[#24] dopo  
Dr. Otello Poli

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La ringrazio personalmente ed a nome di Medicitalia.
Chieda pure quando crede.
Cordialmente.
Dr. Otello Poli, MD
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