Utente 408XXX
Gentili Dottori e Dottoresse,
mi rivolgo a voi per un consulto riguardante mia madre di 88 anni.
Al momento si trova in coma e con l'emisfero sinistro del cervello pieno di sangue.
Il motivo per cui vi contatto principalmente è perché secondo il cardiologo di famiglia sono stati commessi una serie di errori
che possono aver contribuito o addirittura essere la causa principale dell'emorragia.

Mia madre soffre di diabete, fibrillazione atriale e ultimamente di embolia. Inizialmente le venivano somministrati 4000 u.i. di Clexane.
Successivamente il cardiologo di fiducia ha ritenuto opportuno associare al Clexane anche una compressa di Coumadin di 5 mg.
Per via degli impegni lavorativi abbiamo assunto un infermiera a casa.
I primi di marzo il medico curante si rifiuta di prescrivere il Clexane e l'infermiera decide di sua spontanea volontà senza
alcuna autorizzazzione di aumentare per un periodo indefinito il coumadin di mezza compressa (ovvero per un tot di 7,5 mg). La giustificazione dell’infermiera è stata che ha ritenuto opportuno aumentare il dosaggio del Coumadin per coprire la mancanza del Clexane.
Il cardiologo è andato su tutte le furie e mi ha spiegato che non doveva permettersi perché eparina e warfarin funzionano in modo differente.

Inoltre l’INR che doveva essere calcolato ogni settimana è stato calcolato soltanto il 3 Marzo (valore INR = 1,6) in quanto gli altri 4 prelievi effettuati tra il mese di marzo e aprile risultavano essere non idonei all’analisi:
-coagulo presente nella provetta
-sangue emolizzato
-la centrifugazione del sangue non si fermava (gradirei una spiegazione in merito in quanto non ho capito cosa intendesse l’analista)
-provetta non sotto vuoto

A mia madre il giorno prima di andare in coma le sanguinava il naso e qualche ora prima di andare in coma lamentava un fortissimo dolore di testa e alle ossa del corpo.
Nei giorni precedenti al coma mia sorella aveva somministrato a mia madre dei FANS contro il dolore (Brufen e Dicloreum). Tuttavia il cardiologo sostiene che col Coumadin i FANS sono assolutamente vietati.
Tengo a precisare che mia madre 10 giorni fa è caduta riportando un trauma cranico e una leggera fuori uscita di sangue.

Il neurologo di terapia intensiva ha scartato il Trauma Cranico dalle cause e crede che si sia trattato di un impennata della pressione che ha provocato l’emorragia. L'infermiera nei giorni precedenti le ha trovato la pressione sempre molto bassa e per questo motivo non le ha somministrato la compressa di Fosicombi.

Pertanto, vi chiedo, secondo voi è possibile che l’extra-dose di Coumadin (tot di 7,5 mg) abbia reso il tempo di coagulazione del sangue troppo basso?
Perché il cardiologo di famiglia mi ha spiegato che in caso di rottura di un vaso sanguigno interviene la protrombina per la coagulazione e arresto del sangue.
Inoltre credete che la somministrazione dei FANS abbia contribuito all’impennata della pressione e la rottura del vaso sanguigno?

Grazie in anticipo.

Cordiali saluti,
Luca

[#1] dopo  
Dr. Otello Poli

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Nonostante ovviamente spetti al medico stabilire la posologia dei farmaci l'aumentato dosaggio di Coumadin non sembrerebbe aver prodotto effetti dannosi in quanto il valore di INR era 1.6 (in terapia anticoagulante orale il range tarapeutico dovrebbe restare compreso tra 2 e 3).
Un aumento oltre a 3 del valore di INR (naturalmente più il valore oltrepassa 3 e più aumenta il rischio) aumenta il rischio di sanguinamento e non il contrario.
Non mi sembra pertanto, da quel che scrive, sia questo il caso in questione.
I FANS andrebbero somministrati con cautela e possibilmente scegliere altro tipo di analgesico in corso di TAO (Terapia anticoagulante orale = Coumadin) poichè possono aumentare il rischio di sanguinamento ma certamente non sono imputabili di provocare rialzi pressori.

La "caccia al colpevole" non è pratica particolarmente producente.
In ogni caso.

Il caso che racconta si delinea da sè: 88 anni, fibrillazione atriale in trattamento con Coumadin, diabete mellito, dolori e conseguente somministrazione di FANS.

Tutti fattori di rischio per sanguinamento.
Dr. Otello Poli, MD
Neurologo-Algologo-Esperto in Medicina del Sonno
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[#2] dopo  
Utente 408XXX

Dr. Poli, la ringrazio per il consulto.

Tengo a precisare che l'INR riportato precedentemente risale al prelievo effettuato circa una settimana dopo la prima assunzione di Coumadin (5 mg) e l'aumento del dosaggio (2,5 mg) ancora non era avvenuto. L'aumento del dosaggio di Coumadin, a detta dell'infermiera, è avvenuto successivamente per sopperire alla mancanza del Clexane. Dunque, azzardando un'ipotesi, ritiene sia possibile che il valore dell'INR sia aumentato oltre il 3.0 assumendo 7,5 mg di Coumadin per più di un mese?
Purtroppo, come ho già detto precedentemente, non è stato possibile monitorare l'INR per via dei prelievi non idonei.

Di seguito alcuni valori dell'unico referto analisi pervenuto:
Tempo di Protrombina 19,1 sec
Attività di Protrombina 53%* (70-100)
INR 1,65
PTT 30

I FANS nei giorni antecedenti all'emorragia sono stati somministrati frequentemente.

Comunque, sicuramente vi erano i presupposti di un circolo rigido e degenerato. Tuttavia, più che dare la "caccia al colpevole", volevo appurare se il sovradosaggio di Coumadin e l'associazione dei FANS potevano aver contribuito, perché in tal caso non si parla più di fatalità.

Il cardiologo comunque insisteva il trauma cranico avvenuto 10 giorni prima potrebbe essere stato l'iniziatore di una piccola emorragia. Lei cosa ne pensa?

Ho dimenticato di specificare che l'infermiera le dava dosi massicce di quietapina. Può in qualche modo essere correlato?

Cordiali saluti,
Luca

[#3] dopo  
Dr. Otello Poli

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Quel che ha fatto la infermiera (ad eccezione dell"aumento del Coumadin) ad esempio la somministrazione di Quetiapina sarà, ritengo, stata prescritta da un medico.

TAO e FANS aumentano il rischio al sanguinamento,
il diabete mellito lo aumenta ancora e
la età (88 aa) ancor di più.

Il trauma...(non so di quale entità sia stato) ma sicuramente anche quello è un ulteriore fattore di rischio.

Circa il passaggio da 5 a 7.5 mg ed l'effetto suò valore dell'INR...
...non so...sono medico e non ho capacità divinatorie.

Dr. Otello Poli, MD
Neurologo-Algologo-Esperto in Medicina del Sonno
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[#4] dopo  
Utente 408XXX

La quietapina (25 mg) era stata prescritta dal geriatra. La posologia era di mezza compressa la mattina e mezza la sera. L'infermiera aveva la brutta abitudine, così come per il Coumadin, di aumentare il dosaggio se lo riteneva opportuno.
Difatti, per via delle psicosi di cui ultimamente mia madre soffriva ha aumentato la posologia a mezza compressa la mattina, una compressa intera a pranzo e un'altra compressa intera prima di andare a dormire.
Leggevo in un articolo che effettivamente vi sono state delle interazioni tra Coumadin e Quietapina.

"Warfarin: la somministrazione di quetiapina a pazienti in terapia con warfarin è stata associata a grave emorragia cerebrale in un paziente con demenza. L’associazione farmacologica richiede cautela nei pazienti a rischio di emorragia cerebrale (Yang, Liang 2011)."
Fonte: http://www.pharmamedix.com/principiovoce.php?pa=Quetiapina&vo=Interazioni

Oltre alla quietapina assumeva le gocce di Sonirem (10 mg/ml) e Talofen (4 g/100 ml).

Pensi che addirittura mia madre una sera era andata in ipoglicemia per via delle troppe U.I. di insulina che l'infermiera le aveva iniettato.
La scusante era sempre per "coprire".

Per quanto riguarda il trauma non è stata portata all'ospedale dunque non le saprei dire l'entità con certezza. Ma credo si sia trattato di un trauma cranico lieve in quanto percepiva soltanto dolore nella zona colpita e leggera fuori uscita di sangue.

Per l'aumento del Coumadin spero che in ospedale abbiano fatto l'INR.

Cordiali saluti,
Luca

[#5] dopo  
Utente 408XXX

Dottore, mia madre è deceduta.

Ecco i valori delle analisi della cartella clinica:

Tempo di protrombina: non dosabile
INR: non dosabile
aPTT: * 127 sec (range 25,9-36,6)
RATIO: * 4,22 (range 0,80 - 1,20)

La dott.ssa del Laboratorio Analisi mi ha spiegato che "non dosabile" viene specificato quando il valore è troppo alto.
Le ho spiegato che l'infermiera che curava mia madre ha aumentato il Coumadin e la dott.ssa ha asserito che addirittura doveva diminuirlo se non sospenderlo.

Alla luce di questi valori cosa ne pensa?
Da ignorante in materia ritengo che la "caccia al colpevole" era più che lecita.

Cordiali saluti,
Luca

[#6] dopo  
Dr. Otello Poli

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Lo porgo le mie condoglanze per la perdita di sua madre.

Se ritiene che vi sia un "colpevole" in questo mi sembra lecito e pragmatico che si rivolga ad uno medico specialista di persona.
Dr. Otello Poli, MD
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[#7] dopo  
Utente 408XXX

La ringrazio per le condoglianze.

Si, ho preso un appuntamento col cardiologo che seguiva mamma per mostrargli la cartella clinica.

Un ultima curiosità... dagli ultimi valori che le ho fornito ritiene sia veritiero quanto mi è stato detto dalla dott.ssa del laboratorio analisi? Ovvero che con valori così alti era immancabile un'emorragia cerebrale? Mi ha spiegato, in riferimento all'INR, che la dicitura "non dosabile" indica un valore maggiore di 10.

Colgo l'occasione per ringraziarla nuovamente.

Cordiali saluti,
Luca

[#8] dopo  
Dr. Otello Poli

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Sono un "neurologo intensivista" non un biologo di laboratorio ... pertanto non so risponderle su quanto mi chiede.
Dr. Otello Poli, MD
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