Attivo dal 2009 al 2018

Volevo porre una domanda sull'utilizzo dell'acido jaluronico in una sublussazione acromion claveare divenuta sintomatica da un anno a questa parte.


E' una sublussazione acromion claveare di 2° grado procurata in Marzo 2009.
Era stata recuperata molto bene con nuoto, fisioterapia, etc, sia sotto il profilo funzionale (spalla quasi perfetta, gia a Giugno 2009 riuscivo a fare scinautico acrobatico su tavola ad un buon livello e senza timore alcuno) che sotto a quello estetico (la muscolatura teneva anche giu la clavicola).
Purtroppo in Gennaio ho lesionato parzialmente il crociato anteriore del ginocchio sx e, dopo una lunga inattivita sono tornato in piscina per il recupero.
Questa piscina, forse eseguita in maniera troppo vigorosa, a letteralmente "eroso" infiammazione dopo infiammazione tutto il recupero della lussazione portandomi dapprima la spalla nella condizione post-trauma dello scorso anno, fino ad arrivare a una spalla sintomatica che fa male in alcuni movimenti proprio nel punto di attrito tra acromion e clavicola e che soprattutto "gratta" acusticamente, come se la cartilagine si fosse erosa.

Esteticamente è uguale allo scorso anno, ma appunto le superfici osse dell'acromion e della clavicola non scivolano più asintomaticamente (cosa che ipotizzavo succedesse probabilmente per il versamento che è stato presente nel articolazione per mesi...) ma alcuni movimenti causano del dolore e ho sempre paura di stare distruggendo irreversibilmente la cartilagine, cosa che se non è gia avvenuta quasi sicuramente avvenendo..
Secondo voi il crepitio è probabilmente (e ipoteticamente) causato dalla cartilagine venuta meno? E' un ipotesi plausibile?

Mi sono fatto anche l'ipotesi che magari durante tutto lo scorso anno l'articolazione non fosse sintomatica anche grazie al versamento sempre presente sia in un RMN eseguita dopo 1 mese dalla sublussazione (Aprile '09), sia in un ulteriore RMN eseguita in Settembre '09 e non più visibile nella recente RMN fatta 2 mesi fa circa.

ULTIMA RMN 3-5-2010:
Alterazioni di tipo irritativo degli elementi muscolotendinei della cuffia dei rotatori senza segni di lesione a tutto spessore.I ventri muscolari hanno buon trofismo.
Regolare ampiezza dello spazio sottoacromiale.
Sublussazione dorsale e dell'estremo laterale della clavicola con capsula ispessita e distesa da versamento.Mal valutabile la situazione dei legamenti coracoclaveari.
Il conoide parrebbe continuo.Regolare la scapolo omerale.
Segni d'involuzione del labbro glenoideo anteriore ed ispessimento capsulolegamentoso. Normale aspetto del CLB.


La domanda è, esiste un sistema rapido e non chirurgico per porre rimedio (o quantomeno provare) a questa sintomatologia?
Mi dicevano che l'acido jaluronico potrebbe fare al caso mio...qual è il meccanismo di azione dell'acido jaluronico? Agisce come lubrificante o stimola anche la ricrescita della cartilagine?
Ma la cartilagine si rigenera o meno in un individuo di 27 anni? (con o senza acido jaluronico)

grazi

[#1]  
Dr. Michele Milano

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Se la diagnosi è corretta, ovvero se il crepitio ed il dolore che sente dipende dall'articolazione acromionclavicolare (faccia una visita a tal proposito) trova a mio parere indicazione un ciclo di infiltrazioni non tanto di acido ialuronico ma di cortisone.
Mi spiego meglio...
L'articolazione acromionclavicolare è in realtà una falsa articolazione, nel senso che è pressocchè bloccata. L'acido ialuronico ha effetto esclusivamente lubrificante e difficilmente può stimolare la cartilagine (anche se qualche studio ultimamente e timidamente afferma il contrario). Il dolore che lei sente non è tanto dovuto al fatto che la cartilagine si è consumata, quanto al fatto che quella zona è infiammata. Il cortisone per via infiltrativa, a mio parere, dovrebbe risolvere il problema.

Cordialmente
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[#2] dopo  
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grazie dottore per la celerità nella sua risposta,

il problema principale credo stia nel fatto che la mia acromion claveare è super-mobile: se tengo la spalla (il braccio..) indietro non si vede esteticamente quasi per niente l'estremo della clavicola, ma se spingo la spalla in avanti l'acromion scivola davanti alla clavicola rendendo particolarmente visibile l'estremo di quest'ultima (il famoso tasto di pianoforte).
Questa mobilità era presente anche l'anno scorso ma era, come dicevo prima con tutti gli esempi dello scinautico etc, completamente asintomatica (solo molto brutta da vedere), e sono riuscito a "ridurla" anche esteticamente fino a farla quasi sparire nonostante la mia sfiducia a riguardo e solo circa a novembre 2009 a furia di fisioterapia, palestra etc, andando a sollecitare gli stabilizzatori delle scapole (cosa che sto facendo anche ora ma per qualche motivo, nonostante il braccio non sia mai rimasto immobilizzato come lo scorso anno per un mese con tutore, con meno successo...).

Il problema è che sicuramente il rumore di attrito proviene da lì, ne sono certo ed è un rumore evidente, a dir poco sgradevole, e facilmente riproducibile, percepito anche da esterni. Ho provato anche a giocare a pallacanestro qualche partitella, ma dopo un paio ho dovuto mollare perchè aldilà del "rumore sgradevole", non appena il muscolo ha cominciato a risentire della fatica e la spalla di conseguenza ha cominciato a "ballare" un pò di più si era proprio infiammato nel punto preciso tra acromion e clavicola, infiammazione comunque rientrata piuttosto rapidamente.
E' un infiammazione che si "scatena" solo in particolari punti, sembrerebbe quando acromion e clavicola spingono fortemente uno contro l'altra per poi prendere una posizione stabile, come se ci fosse un punto "scoperto" su una delle due ossa che se lo tocchi o ci spingi vedi le stelle.
A riposo non dà mai noie.
Comunque quell attrito vorrei davvero eliminarlo... per quello mi chiedevo se l'acido jaluronico potesse lubrificare la zona magari stimolando la cartilagine cosi da non rendermi dipendente dalle infiltrazioni di quest'ultimo.
Penso che l'alternativa sia la resezione della clavicola con quel metodo che se nn erro si chiama Mumford.
Pensa invece davvero che il cortisone possa fare più al mio caso?

Sfortuna vuole che si sia aggiunto anche un brutto "click" nella spalla, riproducibile con braccio a 90°/110° ruotando il braccio in abduzione, e che non viene dalla AC, ma dalla zona omerale (come un tessuto che scatta) e soprattutto che mi fa pensare male riguardo a una possibile SLAP ("...segni di avulsione del labbro glenoideo" da RMN) originata chissacome non lo so e non me lo spiego davvero e che potrebbe essere causa o concausa (come da lei giustamente ipotizzato) del dolore.
Resta il fatto che sicuramente ANCHE l'AC è sintomatica...


grazie mille dottore per qualsiasi consiglio/idea che voglia darmi.

Chiaramente sono in attesa dell'ennesima visita (all'ultima non dava tutti questi problemi ma un infiammazione piu vaga e minore..), ma nel frattempo ci tenevo ad informarmi..

Eventualmente SLAP e resezione mumford (alla peggio) si potrebbero fare assieme in via artoscopica per ridurre al minimo i tempi di recupero?

grazie mille,
cordiali saluti





[#3]  
Dr. Michele Milano

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Lascerei l'intervento chirurgico come ultima spiaggia. Proverei prima un ciclo di infiltrazioni e le ripeto, a mio parere, trovo molto più indicato il cortisone rispetto all'acido ialuronico.
Se eventualmente la terapia infiltrativa non produce risultati, ahimè, l'unica soluzione è l'intervento chirurgico.

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[#4] dopo  
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grazie dottore,

ma anche il cortisone potrebbe potenzialmente agire sugli attriti che come le dicevo non ho mai avuto?

Lo scorso anno l'AC era tutta mobile come lo è ora, ma stranamente le superfici scivolavano l'una sull'altra senza mai grattare, nè impigliarsi, nè agganciarsi... (cosa che purtroppo avviene ora..), da qui la mia ipotesi sul versamento che svolgesse funzione lubrificante.


cordiali saluti

[#5]  
Dr. Michele Milano

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può darsi che il motivo degli attriti sia da ricollegare alla presenza dell'infiammazione. Se si fa passare l'infiammazione dovrebbe risolversi il problema (almeno a livello teorico). Può anche darsi che le infiltrazioni con cortisone non subiscano l'effetto desiderato.
Trovo tuttavia inappropriato l'infiltrazione con acido ialuronico in questo piccolo spazio (ha molto più razionale nelle grandi articolazioni).

Ricambio i saluti
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[#6] dopo  
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grazie mille dottore,
a suo avviso avrebbe a questo punto senso provare, prima di passare (al netto di una valutazione ortopedica) alle infiltrazioni, fare chessò una settimana con dei cerotti antiinfiammatori (non cito marche sul portale...) per vedere se l'infiammazione arretra, e con essa attriti e dolori?

Non li ho mai messi perchè ho sempre pensato che un infiammazione presto o tardi regredisce da sola, ovviamente se la causa scatenante lo permette (da qui i miei dubbi "chirurgici"...), ma qui sono mesi che la sintomatologia è presente stabilmente...

Un ulteriore domanda, perdoni la mia curiosità da ignorante in materia, quale meccanismo potrebbe far si che una "semplice" infiammazione possa dare orgine a un rumore nettamente udibile e ad un vistoso attrito meccanico?

grazie dell'attenzione e della cortesia,
saluti


[#7]  
Dr. Michele Milano

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Stiamo parlando di un'articolazione estremamente piccola con uno spazio articolare pressocchè inesistente. Qualsiasi processo flogistico (lei immagini infiltrato cellulare, liquido e quant'altro) può esser sede di dolore e di crepiti. Certo l'attrito meccanico mi sembra un po' eccessivo... tuttavia è sempre bene procedere per gradi lasciando l'intervento quale ultima spiaggia (almeno questa è la mia filosofia).

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[#8] dopo  
Attivo dal 2009 al 2018
grazie dottore,

aderisco in toto alla sua filosofia!

diciamo che con attrito meccanico mi riferivo proprio a quel crepitio di sfregamento che fa proprio impressione (anche al fisioterapista che mi guarda attonito!) e che "sento" con quella sensazione come di sfregamento della lavagna con le unghie..

Comunque mi era venuto questo dubbio meccanico in quanto avevo letto su un portale che tra i 2 capi c'era la presenza di un menisco fibrocartilagineo che pensavo a questo punto si fosse eroso/rotto. Da cui la famosa domanda dell'acido jaluronico...

In ogni caso lei ritiene che la RMN avrebbe dovuto visualizzare stadi importanti di artrosi/erosione delle strutture?
E' giusto pensare che se l'RMN non ha visto nulla in tal senso (al di la del danno assodato sui legamenti) molto probabilmente il danno, se cè, sia molto contenuto?


nel frattempo, in attesa della visita, provo la mossa dei cerotti, poi se le fà piacere la aggiorno

saluti e grazie di nuovo.


[#9]  
Dr. Michele Milano

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Direi proprio di si, se la RMN è negativa difficilmente si ha la lesione (ovviamente con le eccezioni del caso).
Più che una struttura meniscale in quella zona vi è una sorta di manicotto fibroso.

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[#10] dopo  
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Buonasera dottore,

purtroppo durante la visita ortopedica mi è stato detto che molto probabilmente in una sublussazione come la mia (definita "dinamica" per via della clavicola che salta fuori in certi movimenti e non si vede in altri) la capsula articolare è quantomeno rotta o bucata e l'infiltrazione (cortisone o acido jaluronico) andrebbe dispersa da tutte le parti, e quindi non mi è stata fatta.
Mi è stata anche consigliata un artro RMN o un artroTAC (piu precisa quest'ultima) per verificare le condizioni dell'AC e della GO che fa uno scatto doloroso alla rotazione all'indietro in abduzione con braccio con un angolo di 120° circa tra avambraccio e bicipite (forse SLAP? boh!)

domande:
1)Ma possibile che non possa fare nulla contro questa erosione delle cartilagini, sempre che essa sia ma ne sono terribilmente convinto, e debba aspettare impotente che si limino via sempre piu fino a farmi venire un artrosi a 30 anni?
2)se insistessi, facendomi fare un infiltrazione su una capsula bucata che rischi ci sono, oltre a quelli intrinsechi di un infiltrazione tipo shock anafilattico etc.?

grazie mille dottore,
saluti

[#11]  
Dr. Michele Milano

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Le rispondo alle domande nell'ordine in cui sono state poste:

1) credo proprio che non ci sia nulla da fare... se il collega che ha potuto visitarlo ha stabilito che il danno è importante, la soluzione rimane solo l'intervento

2) lo shock anafilattico potrebbe esserci a prescindere dal danno articolare, in quanto è una risposta anomala del nostro organismo ad un agente esterno... riguardo alla domanda che lei ha fatto non vi sono rischi particolari, certo gli effetti sarebbero decisamente nulli.


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[#12] dopo  
Attivo dal 2009 al 2018
grazie dottore,

anche lei ritiene che in una sublussazione acromion claveare di 2° grado "dinamica" (che però come le dicevo va su e già come lo scorso anno e niente piu, se solo nn fosse per dolori e attriti assenti lo scroso anno), al netto di quello che la mia RMN dice ("capsula ispessita e distesa da versamento") molto probabilmente la mia capsula sarebbe rotta/bucata provocando la fuoriuscita del liquido?

Chiaramente a quanto ho capito ci vorrebbe un RMN con contrasto per vederlo perche si vedrebbe proprio la fuoriuscita o meno e li il giudizio presumo sarebbe inequivocabile.

Per la questione dell'eventuale dispersione del infiltrato mi ha dato un ottima notizia dicendomi che non ci sarebbero rischi maggiori rispetto a un infiltrazione che vada "a buon fine". Preferirei investire, se l'ortopedico fosse d'accordo, in un tentativo in questo senso prima di dovermi arrendere alla soluzione chirurgica.

un cordiale saluto e di nuovo grazie per la disponibilità

[#13] dopo  
Attivo dal 2009 al 2018
Buonasera,

è passato molto tempo dal mio ultimo post e posso aggiungere alcuni dettagli:


- ho fatto un infiltrazione di cortisone: dopo 2/3 gg in cui il liquido ha lubrificato l'articolazione (dando comunque un fantastico beneficio lubrificante)tutto è tornato come prima.

- ho fatto 2 infiltrazioni di acido jaluronico.

La prima è durata circa 1 settimana e mezzo. Mi sembrava di riavere la mia spalla.
E' bastato però "caricare" un po con i pesi in palestra infiammandola e l'acido jaluronico è come svanito

A 3 settimane di distanza ne ho fatta un altra.
Non ho sollecitato in palestra la spalla e l'effetto è durato 2/3 settimane.
Dopodichè anche qui è sparito tutto.

Allora ho provato ad aspettare, prendendo per circa 3 mesi un integratore di Clucosammina e Condroitina ma non mi ha fatto nulla.

Ora sono in procinto di fare una nuova infiltrazione di acido jaluronico...

Le mie domande:
- ma come può sparire cosi velocemente? La capsula è "bucata"?
- C'è la possibilità che facendo N infiltrazioni riesca a "stabilizzare" questa lubrificazione almeno per un periodo più significativo?
- L'alternativa alle infiltrazioni sarebbe la resezione tramite mini mumford o esiste una qualche altra tecnica che mi eprmetterebbe di ridurre drasticamente gli attriti?

grazie

[#14]  
Dr. Michele Milano

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In genere i cicli di infiltrazione sono i seguenti:
1) infiltrazione di cortisone: 3 infiltrazioni a distanza di 7-10 gg
2) infiltrazioni di acido ialuronico: 5 infiltrazioni a distanza di 10 gg con ac. ialuronico a basso peso melecolare; 3 infiltrazioni di ac ialuronico a distanza di 10 gg con ac. ialuronico ad alto peso molecolare.

Queste ovviamente sono indicazioni di massima, variabilissime da caso a caso.

A mia conoscenza non vi è altra tecnica chirurgica.

Cordialmente

dr. M. Milano
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