Utente 421XXX
Gentili dottori,
sono un paziente con DOC e assumo i seguenti farmaci al momento:
Clomipramina 25 mg una compressa al mattino (a 50 mg sono castrato chimicamente a 37,5 mg trovo molta difficoltà a provare piacere sessuale quindi abbiamo ridotto ulteriormente il dosaggio ma devo ancora aspettare 1 mese per vedere risultati a 25 mg, comunque è un farmaco che un po' funziona sul mio doc, anche quando lo prendevo a 10 mg al giorno dopo 3 mesi mi era sceso il DOC leggermente, ma era comunque ad un livello grave)
Mirtazapina 30 mg una compressa la sera (insonnia secondaria al DOC, mi fa prendere sonno e serve per la depressione causata dal DOC)
Diazepam 10 mg due compresse la sera (questo invece mi permette di mantenerlo il sonno)
Aripiprazolo 15 mg due compresse al mattino (che mi ha fatto migliorare tanto sul doc già a 20 mg in solo 1 mese e mezzo, ma sono appena salito a 30 mg e devo aspettare 3 mesi per vedere risultati)
Biperidene cloridrato 2 mg 2 compresse al mattino e 2 compresse alla sera (per discinesia mandibolare causata dall'Aripiprazolo)

Voi dottori, azzardereste un cambio della Clomipramina con un Pregabalin (la mia psichiatra vorrebbe evitare la Lamotrigina se possibile e proprio non se ne parla di darmi il Topiramato) per evitare i problemi sessuali del tutto (già a 10 mg di Clomipramina si verificano problemi)?
SSRI e SNRI sono esclusi, già provati per anni con pessimi effetti collaterali (sessualità defunta oppure mi facevano dormire da 1 a 3 ore a notte).

Grazie anticipate a chi mi risponderà.

[#1]  
Dr. Matteo Pacini

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Non capirei la logica terapeutica di tale sostituzione, in ogni caso.
Dr.Matteo Pacini
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[#2] dopo  
Utente 421XXX

La logica terapeutica per me paziente è che la Clomipramina mi causa disturbi sessuali, SSRI e SNRI non posso assumerli perché sono ancora peggio della Clomipramina come effetti collaterali.

Dalla sua risposta evinco che terapeuticamente la sostituzione non sarebbe efficace sul DOC.
Grazie della risposta.

[#3]  
Dr. Matteo Pacini

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Esatto, intendevo dire questo, che non sono equivalenti come indicazione, al di là del ragionamento sulla tollerabilità.
Dr.Matteo Pacini
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[#4] dopo  
Utente 421XXX

Negli studi infatti vengono quasi sempre usati come "adjunct" a un SRI i vari preg/lamo/topir, speravo che qualcuno di voi psichiatri avesse provato un aripiprazolo in monoterapia con l'aggiunta di questi farmaci e avesse avuto risultati buoni sul DOC.

Un tentativo un po' disperato, ammetto, visto che non esiste letteratura dove si usa solo Aripiprazolo + uno di quei farmaci.

Grazie ancora per il consulto.

[#5]  
Dr. Matteo Pacini

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Se funzionano le monoterapie è un conto, ma se Lei parte da uno schema in cui comunque si è aggiunto un antidoc antidepressivo, presumo che solo l'abilify non stesse bastando.
Dr.Matteo Pacini
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[#6] dopo  
Utente 421XXX

In realtà io ho iniziato con la Clomipramina, l'Aripiprazolo è stato aggiunto 2 anni dopo,
Quindi non posso sapere se l'Aripiprazolo in monoterapia sia efficace, la notevole efficacia con l'Aripiprazolo che ho avuto potrebbe essere data dalla sinergia con la Clomipramina che già assumevo.
Ora non mi conviene rischiare e togliere la Clomipramina perché potrebbe essere che in 2-3 mesi la riduzione a 25 mg porti ad una situazione sessuale soddisfacente.
E in tal caso si potrebbe poi valutare l'inserimento di preg/lamo partendo da una base con un antidepressivo antidoc, in base ai risultati dell'Aripiprazolo a 30 mg e della Clomipramina a 25 mg.

[#7] dopo  
Utente 421XXX

Abbiamo aggiunto il Pregabalin per togliere il Diazepam (che funge per mantenere il sonno durante la notte) e come adjunct sul DOC.
Secondo voi gentili dottori è improbabile/difficile che mi causi disturbi sessuali come è successo con la Clomipramina, invece?

[#8]  
Dr. Matteo Pacini

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Le terapie anti-doc ad un certo punto possono anche andare per empirismo. In alcuni casi ciò che funziona come coadiuvante funziona anche in monoterapia. Bisogna considerare di molecola in molecola.
Il pregabalin può dare comunque effetti sessuali.
Dr.Matteo Pacini
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[#9] dopo  
Utente 421XXX

Grazie dottore, di solito la mia dottoressa usa una Clomipramina a 150 mg o più e al massimo un adjunct e il DOC va via.
Nel mio caso stiamo con 25 mg di Clomipramina(e ancora non ho recupato dagli effetti sessuali di 37,5 mg dopo 1 mese e mezzo) e 2 adjunct Arip. e Preg.
Come sicuramente lei sa c'è uno studio sul Pregabalin somministrato da 225 mg a 675 mg per il DOC resistente ma non è un double-blind, è un open trial su solo 10 soggetti quindi le evidenze scientifiche dimostrate sono minime.

[#10]  
Dr. Matteo Pacini

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Penso che stia cercando empiricamente, il che va bene se ci sono problemi di tollerabilità, di arrivare a coprire sempre meglio il disturbo con delle associazioni. Non è detto che però sotto un tot di dose il farmaco funzioni, non sempre funziona "un po'" anche a dosi minime.
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[#11] dopo  
Utente 421XXX

Con l'Aripiprazolo a 20 mg sono migliorato notevolmente, infatti stiamo scendendo da 30 (dose che non ha portato miglioramenti significativi) a 20 per ridurre il Biperidene per la discinesia.
E sul Pregabalin, ora a 75 mg, se non miglioro intanto, ci sarà probabilmente uno "scontro" fra me che lo voglio alzare a dosi sui 300+ mg e la dottoressa che è titubante.
Ma la dottoressa decide lei e non io, inoltre c'è la variabile sonno, bisogna vedere se il Pregabalin riesce a sostituire completamente il Diazepam, al momento sono sceso da 20 a 15 a 10 mg di Diazepam e mi sto risvegliando verso le 4-5 rigirandomi nel letto fino alle 8, in uno studio che sicuramente conosce* solo metà dei pazienti riesce a uscire dalle bdz con successo usando il Pregabalin.

* Effects of Pregabalin in Patients with Hypnotic-Dependent Insomnia

[#12]  
Dr. Matteo Pacini

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L'uscire dalle bdz può riuscire indipendentemente, il concetto è che di solito se sotto c'è un disturbo d'ansia o una insonnia, ha senso porsi subito il problema di una terapia che miri a quel tipo di problema, tenendo conto anche della diagnosi generale, perché i farmaci contro l'insonnia come sintomo altrimenti sono dei più svariati tipi.
Mi pare che la dottoressa proceda secondo una linea, i dosaggi li valuterà.
Dr.Matteo Pacini
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[#13] dopo  
Utente 421XXX

Secondo la collega è il DOC che causa insonnia e depressione.

Sono arrivato dalla dottoressa quando avevo provato sotto prescrizione di altro bravo psichiatra altre bdz sia ad alta dipendenza (clonazepam-alprazolam, che subito facevano salire il dosaggio a valori pericolosi e quindi abbiamo mollato) che a bassa dipendenza come il lormetazepam e vari altri, non funzionava nulla, neanche gli antipsicotici di prima generazione.
Alla fine ho proposto io il Diazepam allo psichiatra dopo aver letto che è l'ipnotico più potente fra le bdz a bassa o media dipendenza.
E ha funzionato, ma l'emivita lunghissima con 20 mg di Diazepam si sente durante il giorno con stanchezza cronica notevole.

E con la nuova psichiatra ci siamo detti, "proviamo il pregabalin che potrebbe migliorare il DOC pure ed è molto meglio del Diazepam sulla stanchezza diurna".



Grazie come sempre dottore, gentilissimo.

[#14]  
Dr. Matteo Pacini

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Gentile utente,

Quello che dice sulle varie bdz non risulta però, non capisco a che dosaggi si riferisce, e cosa intende con il potere di "dipendenza", ma è il contrario di quel che scrive se inteso in termini tecnici (lormetazepam è ad alto rischio per esempio). In ogni caso non mi pare che rispetto alla sua diagnosi l'uso di bdz sia così centrale, specie se inteso per brevi periodi.
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[#15] dopo  
Utente 421XXX

Per dipendenza intendo la sofferenza sotto forma di vari sintomi nel momento in cui la bdz viene ridotta o tolta.

Ricordo che l'Alprazolam mi fu tolto perché ero arrivato a 4 mg, il Triazolam tolto a 375 mg, il Lormetazepam tolto a 20 gocce e il clonazepam a 3 mg, non ricordo i dosaggi degli antipsicotici di prima generazione e delle altre bdz provate, per non parlare dell'Amitriptilina e Trazodone che non sono bdz.
L'uso di questi farmaci era pensato per lungo periodo, anche le bdz.
E il Diazepam dopo mesi a 20 mg non ha dato tachifilassi significativa.

Al momento per il sonno sono con 15 mg di Mirtazapina prima di coricarsi e altri 15 mg al tipico risveglio notturno, con 10 mg di Diazepam e 75 mg di Pregabalin per mantenere il sonno e negli ultimi due giorni ho dormito non tanto male.

Spero di riuscire a eliminare il Diazepam e avere un sonno più corposo col Pregabalin e indirettamente migliorare il sonno perché migliora il DOC con l'Aripiprazolo e il Pregabalin.

[#16]  
Dr. Matteo Pacini

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"Per dipendenza intendo la sofferenza sotto forma di vari sintomi nel momento in cui la bdz viene ridotta o tolta."

Non è questo il significato. Ma anche fosse questo, non torna la classifica che ha stilato. Poi in fin dei conti, lo scalaggio lento elimina gran parte di questo problema.

Mi pare che però si stia arrovellando su questioni secondarie, fa dei ragionamenti tecnici che il medico deve fare, lei gli riferirà come sta nei tempi che gli sono utili.
Dr.Matteo Pacini
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[#17] dopo  
Utente 421XXX

Devo aver capito male io il concetto di dipendenza, io intendevo quello sotto la voce substance/drug dependence su wikipedia in inglese.

Sì certo mi sto arrovellando, è tipico di noi ossessivi-compulsivi voler prendere in mano la situazione, ci illudiamo ovviamente di farlo, perché non siamo medici.
Mi disse il precedente collega: "Il problema con lei è che ha spesso ragione quando parla e quindi diventa complicato per me contraddirla."

Pensi che il mio DOC l'ho scoperto io, 3 psichiatri (uno MOLTO vicino al Prof. Cassano) e 2 neurologi non avevano capito niente, probabilmente perché io mascheravo inconsciamente il DOC.

Come ho iniziato con le cure per il DOC ho finalmente iniziato a star meglio.
Ricordo ancora l'allievo di Cassano che disse: "ma che ossessivo!"
Gli esposi la sintomatologia e rispose: "ah, allora è ossessivo".
E mi aveva curato per 2 anni prima che io capissi di essere ossessivo-compulsivo, prima disse che ero un depresso, poi disse che avevo la depressione bipolare, prendevo 4 antidepressivi, litio, carbamazepina, che periodi terribili.

[#18]  
Dr. Matteo Pacini

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Anche adesso prende dei farmaci che coprono diverse diagnosi. Non sono diagnosi che si escludono a vicenda. Si può essere ossessivi e bipolari, ossessivi e depressi, dico come diagnosi.

Tornando alle bdz, né come rischio di abuso, né come facilità della sospensione, né come potenza si potrebbe classificare il lormetazepam come "debole". Sono comunque concetti tra loro indipendenti.
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[#19] dopo  
Utente 421XXX

Certo, giustissimo, per esempio, l'uso sul DOC dell'Aripiprazolo è off label, ma è FDA approved per la schizofrenia, il disturbo bipolare e come adjunct nella depressione maggiore, per dire...

Sul Lormetazepam mi sono confuso io perché il mio ex psichiatra mi disse che ne dava 15 gocce alla moglie per dormire 1-2 volte al mese e quindi ho pensato io che lui partisse da farmaci più deboli per poi salire con farmaci più potenti in caso di fallimento, in effetti non sono mai andato a cercare informazioni sul Lormetazepam anche perché ha subito fallito.

La mia diagnosi fatta dalla dottoressa è DOC, con insonnia e depressione secondari al DOC.

Grazie ancora per le precisazioni.

[#20]  
Dr. Matteo Pacini

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Sì, in verità il discorso dell'off label è spinoso, perché senza off label praticamente nessuna forma che non risponde alle classiche cure sarebbe approcciabile, e per il doc anche in termini quantitativi parliamo di una discreta parte.La ragione per cui le forme resistenti a monoterapie rispondono invece a terapie tipo aripiprazolo potrebbe però appunto risiedere nella copresenza di altre diagnosi. Di fatto non esistono standard per trattare diagnosi combinate di questo tipo, ma per fortuna empiricamente pare che una logica ci sia.
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[#21] dopo  
Utente 421XXX

Personalmente ho assunto clomipramina 10 mg (ai tempi dell'allievo del Prof. Cassano) per 1 anno e passa, come primo medicinale per il doc.
Migliorato con soli 10 mg proprio dopo 3 mesi.
Ma siccome stavo assumendo 4 antidepressivi tutti insieme quando alzammo a 25 mg la Clomipramina iniziai a stare male (agitazione, cervello che scoppiava, etc).
Prendevo Bupropione 150 mg un giorno sì e uno no (mi tirava su), Mirtazapina 30 mg (per il sonno e depressione), Paroxetina 10 mg (so che è strano ma riusciva a non farmi svegliare la notte).
Quindi io teoricamente in monoterapia con Clomipramina magari guarisco pure ma a 50 mg divento castrato chimicamente come scrissi nel mio primo messaggio qui.

Quando poi sono andato dal mio ex psichiatra la prima cosa che mi disse è che era assurdo tenere 4 antidepressivi tutti insieme e ha eliminato Bupropione e Paroxetina (sostituita con bdz per mantenere il sonno).
Poi come aumentava la Clomipramina io stavo peggio sessualmente, in ogni caso mi ha veramente ripulito e il risultato è stato essere molto meno agitato e frenetico.
Poi mi ha mandato lui dalla psichiatra attuale perché ha trovato lavoro nel pubblico e non aveva tempo di seguire privati.

[#22]  
Dr. Matteo Pacini

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Però dalla storia terapeutica si evincerebbe una cosa un po' diversa, e cioè che la componente ossessiva in effetti concomitasse ad un disturbo bipolare, e infatti alzando la dose si produceva agitazione, e si è comunque usata una dose piccola.
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[#23] dopo  
Utente 421XXX

Potrebbe essere che ci fosse stato un umore oscillante, però io non riesco a percepirlo più, in particolare quando 1 anno e mezzo fa ho tolto il Litio e la Carbamazepina non è cambiato NULLA.
Se c'è un disturbo bipolare al momento allora è probabilmente "subclinical", non riesco nemmeno a rendermene conto di averlo, sempre se io l'abbia mai avuto.
Perché io ero sempre depresso, poi in gruppo di amici non la smettevo di parlare ma questa era assolutamente una compulsione per quel che mi riguarda.
Poi facevo la doccia che durava molto di più perché parlavo da solo in doccia e in macchina mentre guidavo e lo facevo tantissimo, cose praticamente andate via con l'Aripiprazolo, se non facevo quei rituali compulsivi, stavo male, le ossessioni invece mi portavano a essere distrutto mentalmente perché i pensieri intrusivi li avevo una continuazione.

La dottoressa non ha riscontrato disturbo bipolare mentre invece mi disse che il mio doc si percepiva immediatamente, parlavo in continuazione ad ogni cosa che diceva.
Quando l'Aripiprazolo ha raggiunto i 20 mg, tempo 1 mese e mezzo di cura in totale, sono scese immediatamente le ossessioni e le compulsioni (queste di più rispetto alle ossessioni) e infatti al colloquio con la dottoressa stavo zitto ad ascoltare (cosa prima impossibile) e solo alla fine della visita, magari ponevo qualche domanda.

[#24]  
Dr. Matteo Pacini

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Si ma sta assumendo un farmaco anche antibipolare.
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[#25] dopo  
Utente 421XXX

Io ipotizzo più una comorbidità con il GAD.
Sia perché non abbiamo proprio notato né io e né la dottoressa un disturbo bipolare (e prima di iniziare l'Aripiprazolo ero in washout da tempo da Litio e Carbamazepina), sia perché l'Aripiprazolo può avere effetto sul GAD, sia perché di fatto ho un'ansia generalizzata (paura di fare le cose, iperidrosi, paura di "uscire dal guscio", etc), e inoltre c'è anche il fatto che almeno il 75% di bdz su di me non mi fa dormire ma il Pregabalin a soli 100 mg mi ha fatto dimezzare il Diazepam da 20 a 10 mg e fra 7 gg forse proveremo a portarlo a 5 mg, col pregabalin che sale a 150 mg.

Per una serie di ragioni potrebbe avere ragione Lei comunque.

Poi non so, io sono solo un paziente alla fine e devo fare sempre riferimento al medico che deciderà il da farsi.

[#26]  
Dr. Matteo Pacini

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Sì, appunto, non dovrebbe mettersi a ragionare di diagnosi da solo.
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[#27] dopo  
Utente 421XXX

Ha perfettamente ragione, ma sa l'ossessività fa di questi scherzi.
Quello che riesco a fare e che devo fare per forza ovviamente, è sottoporre le mie osservazioni alla mia psichiatra la quale decide ogni volta se sono corrette o fuorvianti e decide la farmacoterapia, sia che gliela proponga io, sia che parta da lei.
E quando qualcosa non la ritiene opportuna parte il suo no assoluto che io rispetto e seguo le sue indicazioni.
Mi ha detto vari no e io ho sempre rispettato le sue indicazioni (no all'uso del Topiramato, della Lamotrigina, altri no riguardo i dosaggi dei farmaci anche se ciò comportava sofferenza, etc).

Certo se riuscissi a non mettermi a ragionare da solo saremmo ad un y-bocs score già molto più confortante.

[#28] dopo  
Utente 421XXX

La dottoressa vuole fare una prova con la Fluvoxamina al posto della Clomipramina (che non tollero, mi castra chimicamente), fra 15-20 gg appena la incontrerò di nuovo.
Il mio timore è che inizi a bruxare di nuovo, ad agitarmi, cosa successa con Sertralina, Venlafaxina, Paroxetina e Duloxetina.
Intanto sto continuando il tapering del Diazepam con il Pregabalin, eravamo a 20 mg di Diazepam, ora siamo a 5 mg con 200 mg di Pregabalin, dose da aumentare ogni gg di 25 mg fino a quando torno a dormire benino.

E' possibile teoricamente che con la Fluvoxamina io non mi agiti a differenza delle altre molecole che ho citato e che non tolleravo?

[#29]  
Dr. Matteo Pacini

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Cambia poco sul piano pratico, nel senso che va provata. E' un altro antiossessivo, questo torna.
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[#30] dopo  
Utente 421XXX

Grazie, vedremo gli sviluppi...

[#31] dopo  
Utente 421XXX

Ho rivisto la dottoressa che ha sottolineato che da come ero arrivato con un doc molto grave ora sono cambiato completamente.
Rimango ancora un po' troppo ossessivo, per questo a parte la seguente terapia che la dottoressa non vuole più modificare perché funzionante, siamo con la Fluvoxamina a 50 mg per una settimana, poi a 75 mg per 2 settimane e poi a 100 mg, se la risposta sarà insufficiente si salirà col dosaggio.
Il Valium lo stiamo scalando e sono a 16 gocce, 1 goccia in meno al giorno.

La terapia ormai granitica è:
Mirtazapina 30 mg, Aripiprazolo, 20 mg, Pregabalin 300 mg (forse solo questo potrebbe salire se scalando il rimanente Valium rimango scoperto sui risvegli notturni), Biperidene 8 mg.

[#32] dopo  
Utente 421XXX

Salve di nuovo, dottori.
Sono da un mese e mezzo con la Fluvoxamina a 100 mg e già nelle settimane precedenti mi ero agitato, ora da 2 giorni sono agitatissimo, mani tutte bagnate, insonnia, fastidio a livello del petto.

Il resto della terapia è Aripiprazolo 20 mg, Mirtazapina 30 mg, Pregabalin 600 mg (150 mg la mattina, 450 mg prima di coricarsi), Biperidene 8 mg.

Ovviamente deve decidere la dottoressa cosa fare ma mi chiedevo se ha senso provare tutti gli SSRI per DOC perché c'è la speranza di trovarne uno che non mi faccia agitare, non ho mai provato Fluoxetina, Citalopram e Escitalopram, la Paroxetina non la tollero, la Sertralina andando a memoria credo che non la tollero pure, altrimenti non mi sarebbe stata tolta.

Vi ricordo che l'Aripiprazolo ha ridotto enormemente le compulsioni, ma non le ossessioni.

[#33]  
Dr. Matteo Pacini

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Sì, ma qual'è la domanda che pone ? Se ha senso provare tutti gli ssri ? Per adesso sarebbe il secondo a quanto ho capito, quindi dove sta la questione ?
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[#34] dopo  
Utente 421XXX

Sì la domanda è se ha senso provare tutti gli SSRI.
Questo è il terzo che provo dopo Paroxetina e Sertralina che non tollero.
Ho anche provato Duloxetina e Venlafaxina che non tollero e sono ovviamente SNRI.

[#35]  
Dr. Matteo Pacini

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Ah sì, il terzo quindi. In effetti di solito si cambia classe. Dipende se poi non li tollera all'impatto, o sono inefficaci e non li tollera anche dopo settimane.
Dr.Matteo Pacini
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[#36] dopo  
Utente 421XXX

Duloxetina - mi fa agitare da subito
Venlafaxina - mi fa agitare dopo 1-2 mesi
Paroxetina e Sertralina e Clomipramina - più che agitazione mi danno problemi sessuali intollerabili

[#37]  
Dr. Matteo Pacini

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Quindi ha provato tutte e tre le classi di farmaci anti-doc classici. Perché quindi si poneva la questione della scelta, visto che è praticamente obbligata ?
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[#38] dopo  
Utente 421XXX

In effetti ha ragione, non ci avevo pensato, la scelta è obbligata sugli antidepressivi.

Lessi da qualche parte che si possono provare anche 2 antipsicotici insieme ma immagino sia una scelta da fare quando sono stati provati tutti gli SSRI/SNRI/Clomipramina.

[#39]  
Dr. Matteo Pacini

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E' bene tenere gli schemi abbastanza semplici, e stabilire, nel caso di diagnosi multiple, quale sia l'aspetto più rilevante ai fini funzionali, perché non è detto che abbinando un farmaco per sintomo si componga una terapia efficace.
Dr.Matteo Pacini
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[#40] dopo  
Utente 421XXX

Grazie dottore, vedremo la dottoressa come vorrà procedere.

[#41] dopo  
Utente 421XXX

Ho voluto fare una prova e la dottoressa me l'ha permesso.
Ho ridotto la Mirtazapina da 30 a 15 mg e sono nettamente migliorato sull'agitazione.
Allo steady state della Mirtazapina potrebbe andare ancora meglio.
Per ora siamo riusciti a mantenere la Fluvoxamina a 100 mg.
La dottoressa mi disse che di solito con Fluvoxamina e un augmenter riesce a migliorare significativamente il DOC.
Speriamo sia così anche per me, a metà settembre sono 3 mesi che la Fluvoxamina è a dose piena di 100 mg, l'augmenter, l'Aripiprazolo, lo prendo da oltre 3 mesi a 20 mg e già da solo ha mostrato un forte effetto sulle compulsioni ma non sulle ossessioni.

[#42] dopo  
Utente 421XXX

Dottor Pacini è corretto che prima di cambiare SSRI bisogna aspettare almeno 24 settimane come dice l'algoritmo per il doc?
Se è così allora mi metto l'anima in pace per aspettare il 30 novembre da questo punto di vista.

[#43]  
Dr. Matteo Pacini

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Di solito per mettere un farmaco, portarlo a dose efficace e poi massima e verificare ne passano almeno 2. 3 mesi è il limite della maggior parte degli studi, come dire che oltre non val la pena aspettare se niente è accaduto come beneficio. Non è detto che non ci siano i pazienti che rispondono lentissimamente, ma lo standard è quello.
Dr.Matteo Pacini
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[#44] dopo  
Utente 421XXX

Grazie.
Spero che la dottoressa visitandomi riesca ad accorgersi se sono almeno un po' meno ossessivo, perché io non mi rendo conto.
Quello di cui mi rendo conto è che l'ossessività fluttua nel tempo, a volte sono molto rimuginante, altre volte passo facilmente sopra alla stessa cosa su cui rimuginavo poche ore prima.
E poi ci sono i pensieri intrusivi, sono molto invalidanti perché fanno perdere la concentrazione su quello che si sta facendo.

Secondo lei il fluttuare dell'ossessività può essere indice di funzionamento di un farmaco o non c'entra niente?
La Fluvoxamina a 100 mg l'ho iniziata prendere 1 mese e 22 giorni fa, prima la prendevo a 50 mg e a 25 mg all'inizio.

[#45]  
Dr. Matteo Pacini

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Indice anche solo del fatto che il farmaco a certe dosi non funziona granché.
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[#46] dopo  
Utente 421XXX

Grazie.
A 3 mesi di Fluvoxamina a 100 mg devo incontrare la dottoressa, quindi se continua così fra un mese probabilmente mi aumenterà il dosaggio suppongo.

[#47] dopo  
Utente 421XXX

Io uso la Mirtazapina a 15 mg / die per riuscire ad addormentarmi, 150 mg di Pregabalin la mattina e 400 la sera.
Vorrei seriamente tentare di eliminare la Mirtazapina magari prendendo il Pregabalin a 600 mg solo la sera.
La Mirtazapina e la Fluvoxamina non stanno bene insieme su di me e mi fanno agitare tantissimo e si è notato quando sono sceso da 30 a 15 mg di Mirt., decisamente meno agitato durante il giorno ma ancora notevolmente agitato.
Chiaramente devo aspettare che la dottoressa torni dalle ferie perché mi deve dare lei il permesso e poi non è detto che io riesca a dormire con il Pregabalin la sera, sicuramente sul mantenimento del sonno funziona ma non so se funzionerebbe sull'addormentamento.
Vediamo che mi dice lunedì la dottoressa...

[#48]  
Dr. Matteo Pacini

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Non è che la dottoressa deve darle il permesso, la dottoressa deve indicarle come intendere procedere.
Partire dalle sue proposte non è il modo migliore per ragionare sulla cura.
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[#49] dopo  
Utente 421XXX

Grazie dottore.
La dottoressa già da tempo aveva pensato ad una eliminazione della Mirtazapina solo che non siamo mai riusciti ad eliminarla per ora.
In passato sono riuscito a dormire con altri farmaci (all'epoca mi seguivano altri psichiatri) potendo eliminare la Mirtazapina e sono la Paroxetina (morte completa della sfera sessuale) e il Risperidone (letargia notevole, faccia e passo da zombie durante il giorno).
Idealmente ha pienamente ragione lei, praticamente sono un ossessivo e tendo a voler ragionare sulla cura mea sponte.

[#50] dopo  
Utente 421XXX

Alla fine abbiamo concordato con la dottoressa una riduzione della Mirtazapina a 7,5 mg / die, sperando che fra 3-4 gg stia meno agitato.
La dottoressa dice anche che potrebbe essere stato il Bentelan a creare questa agitazione maggiore, sebbene io lo abbia assunto per soli 2 giorni e circa 4 giorni fa.

Al momento la cura è Fluvoxamina 100 mg, Mirtazapina 7,5 mg, Pregabalin (150+400) mg, Aripiprazolo 20 mg, Biperidene 8 mg.

[#51] dopo  
Utente 421XXX

Dottore, un paio di cose gentilmente.

1)Siccome la dottoressa mi ha scalato abbastanza velocemente la Mirtazapina da 30 a 15 a 7,5 mg quanto tempo bisogna aspettare per vedere se mi calmo? Io suppongo sia lo stesso tempo necessario per vedere i primi effetti degli antidepressivi, 2-3 settimane ma magari sbaglio.

2)E' possibile che per far andare via gli effetti collaterali sessuali della Clomipramina del tutto ("glande insensibile nella masturbazione", molta difficoltà a raggiungere l'orgasmo sebbene ormai l'erezione sia migliorata molto) ci possano volere anche 4-5 mesi?

[#52]  
Dr. Matteo Pacini

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Queste tempistiche sono poco prevedibili, ma anche perché mi pare poco utile vedere se un effetto se ne va considerando che ha comunque altri farmaci in grado di darlo.
I miglioramenti per un semplice eccesso di effetto stimolante avvengono rapidamente, ma non so se è questo il problema, o la quota ossessiva.
Dr.Matteo Pacini
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[#53] dopo  
Utente 421XXX

Grazie dottore.
Ho parlato con la dottoressa la quale mi ha detto che conviene aspettare ancora prima di andare a togliere il Pregabalin (giustamente prima di mettere una bdz ci pensa bene) perché con ottima probabilità è un problema dato dalla Clomipramina quello della difficoltà a provare piacere e non dal Pregabalin, sebbene non si possa escludere.

E per quanto riguarda l'agitazione conviene sempre aspettare e vedere a inizio settembre se ci sono stati miglioramenti o meno avendo ridotto la Mirtazapina.
Mi viene da pensare che il problema non sia la quota ossessiva perché questa agitazione maggiore ce l'ho da quando sono passato da 50 a 100 mg di Fluvoxamina e sono passati un due mesi da allora, da lì la deduzione che è l'eccesso di effetto stimolante, ma poi ovviamente non so.

[#54]  
Dr. Matteo Pacini

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A me sembra che stia facendo "il giro" tra discussione di medicinali, ripetizione di dubbi comunque validissimi ma che rimangono tali, e il tutto quando a monte se mai ci sarebbe una questione di base, cioè perché stia usando farmaci antibipolari se non c'è (oppure c'è invece) questa voce diagnostica. Perché tutto il discorso del bilanciamento tra eccesso di stimolazione e depressione alla fine, se risale a quello, è noto e non necessariamente c'è da trovare una soluzione farmacologica.
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[#55] dopo  
Utente 421XXX

Non c'è bipolarità per la dottoressa, è solo doc, la diagnosi di bipolarità fatta da un altro psichiatra è sbagliata secondo la dottoressa, le spiego il perché dei vari medicinali.
L'Aripiprazolo è stato un tentativo sul DOC e ha funzionato molto bene sulle compulsioni.
Il Pregabalin è stato un tentativo, riuscito, di togliere il diazepam, perché non si riusciva a trovare nient'altro che permettesse di mantenere il sonno notturno, abbiamo provato pure vari antipsicotici ma niente, o Diazepam 20 mg o Pregabalin e la dottoressa ha preferito il male minore.
Il Biperidene lo usiamo perché l'Aripiprazolo mi portava parkinsonismo, si muoveva senza controllo il mento.
La Fluvoxamina è un tentativo sulle compulsioni mentali e ossessioni.
La Mirtazapina serve solo per la botta di sonno e ad 1/4 funziona un po' meglio di 1/2, ho notato.

Non ho capito come si può risolvere l'eccesso di stimolazione in maniera non farmacologica.

[#56]  
Dr. Matteo Pacini

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Non ho detto questo. Ho detto che mi pare il problema giri intorno ad un problema di iperstimolazione o sottostimolazione, per quello richiamavo al discorso del bipolarismo in passato diagnosticato.
Non è che la terapia chiarifichi questo punto, perché un farmaco antibipolare c'è, ed è l'aripiprazolo. Per cui non si può esser certi che questo aspetto non sia presente e controllatro tramite quello.
Se così fosse, gli antidepressivi sarebbero invece potenziali responsabili di fluttuazioni di ciò che Lei può percepire come ansia e nervosismo, e tecnicamente è un umore iperstimolato.
Dr.Matteo Pacini
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[#57] dopo  
Utente 421XXX

Quando ero con quel vecchio psichiatra prima disse che soffrivo di depressione maggiore e provò un paio di antidepressivi insieme o due SSRI o con 1 SNRI, risultato, ero agitatissimo al punto da tremare 21 ore al giorno con Sertralina e Venlafaxina insieme.

Poi disse che era depressione bipolare, Depakin, Litio, ma nessun risultato.

Ad un certo punto mi accorsi io di essere ossessivo, lui non ci credeva ma quando ho riferito i sintomi non ha potuto fare altro che diagnosticarmi il doc e darmi la Clomipramina 10 mg, 3 mesi e ha funzionato leggermente.

Successivamente sono tornato con un precedente psichiatra che ha diagnosticato solo DOC e poi siccome ha avuto un incarico in ospedale mi ha girato alla dottoressa attuale.

[#58]  
Dr. Matteo Pacini

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Abbiamo credo anche già fatto tutto questo discorso. O si tratta di un problema di oggettiva iper/ipostimolazione, o magari il suo doc la spinge a riferire in maniera insistita i sintomi o ciò che pensa possa essere importante, con la conseguenza di indurre variazioni di cure alla fine inutili, e di peggiorare la preoccupazione generale.
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[#59] dopo  
Utente 421XXX

Grazie.
La dottoressa mi ha aumentato la Fluvoxamina da 100 a 125 mg.
Oggi non ero agitato particolarmente ma avevo una morsa fastidiosissima al petto, all'altezza della trachea, è questo il sintomo più scocciante che ho (subito dopo l'agitazione, le mani sudatissime, etc) e spero sia transitorio.

[#60] dopo  
Utente 421XXX

La dottoressa mi ha aumentato nuovamente la Fluvoxamina, a 150 mg e ha detto che si fermerà a 150 mg perché nella sua pratica clinica ha desunto che sia il dosaggio massimo per il DOC.
Quella che credevo una morsa al petto in realtà credo fosse un disturbo allo stomaco e non a caso è scomparso immediatamente quando ho smesso di assumere Eperisone per una contrattura e i problemi allo stomaco sono fra gli effetti collaterali del farmaco.

Rimane solo l'agitazione il problema il principale e vedremo nel tempo se il gioco vale la candela e quindi se al prezzo di una agitazione notevole si riesca a sconfiggere il DOC, almeno.

[#61] dopo  
Utente 421XXX

La dottoressa mi ha visitato.
Ha riscontrato DOC peggiorato in maniera vistosa dopo che la Fluvoxamina è passata da 100 a 150 mg.

Allora mi chiedo, è buon segno il peggioramento?
Cioè all'aumentare della dose si peggiora nei primi tempi per poi stare complessivamente meglio nel tempo?

Poi, nella sua pratica clinica ha notato spesso questo fenomeno in chi ha il DOC?
Ovvero memoria a breve termine molto scadente, memoria a lungo termine normale.
Io ho la memoria a breve termine molto scarsa ed è un fattore fortemente limitante sul lavoro, per questo chiedo.

[#62]  
Dr. Matteo Pacini

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Nei primi tempi inteso come nei primi giorni, non certo dopo settimane o mesi.
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[#63] dopo  
Utente 421XXX

Grazie.

[#64] dopo  
Utente 421XXX

Sono passati 22 giorni da quando abbiamo alzato la Fluvoxamina a 150 mg, visto che ho il doc molto più forte rispetto a quando ne usavamo 100 mg la dottoressa me l'ha ridotto a 125 mg per poi rivalutare se scendere a 100 mg o meno.

Questo combacia con quanto scritto da lei sopra, l'aumento del doc in risposta ad un aumento della sintomatologia è una cosa che deve durare giorni, non settimane o mesi, 22 giorni a doc aumentato non sono un buon segno.

[#65]  
Dr. Matteo Pacini

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Veramente 22 giorni non sono un tempo chiarificatore per una risposta, per "settimane" intendevo diverse settimane...
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[#66] dopo  
Utente 421XXX

Grazie come sempre dei suoi chiarimenti.

Oggi abbiamo spostato la Fluvoxamina alla sera invece che di mattina.

Non assumendola stamattina ho notato di essere più tranquillo, poca ansia, mani meno sudate del normale, meno insofferenza del normale, magari è una coincidenza.

In ogni caso la dottoressa mi ha ripetuto che lei con la Fluvoxamina o Clomipramina con eventualmente un augmenter ha risolto praticamente tutti i casi di doc che le sono presentati ma in tempi comunque piuttosto lunghi.

Va trovato un dosaggio che sia efficace e non mi faccia agitare, credo.

[#67] dopo  
Utente 421XXX

La dottoressa ha deciso di passare ad altro SSRI, visto che non tollero la Fluvoxamina dopo aver resistito oltre 3 mesi.
Ci penserà sopra un po' e fra 4 giorni mi farà sapere.
C'è un ballottaggio fra EScitalopram e Fluoxetina.
Se non ho capito male l'ESc. ha effetti collaterali meno intensi, la Fluoxetina è più studiata sul DOC.

Inoltre come ho ridotto il Pregabalin la sessualità è migliorata in modo degno di nota, come lei mi disse sarebbe potuto avvenire, il Pregabalin mi è stato tolto completamente oggi dopo lo scalaggio.

[#68] dopo  
Utente 421XXX

All'improvviso 6 giorni fa circa mi è venuta una violentissima e inaspettata ansia e agitazione con insonnia molto marcata.
E a quel punto ho iniziato a notare, anche se avviene non molte volte durante il giorno che quando sto molto depresso capita che all'improvviso inizio a ridere di gusto per qualcosa di divertente che mi viene in mente.
Oppure sono ansiosissimo e l'ansia sparisce all'improvviso e poi ritorna bella pesante qualche ora dopo.
La dottoressa qualche sospetto di oscillazione dell'umore lo ha iniziato ad avere e mi ha fissato una visita con un Prof. associato con enorme esperienza su un bacino vastissimo di pazienti per avere un consulto con lui e se c'è da inserire uno stabilizzatore dell'umore lo si metterà.
Per quanto riguarda il lato ossessivo del DOC, è rimasto identico.

Secondo lei, i sintomi che ho riferito possono giovare da uno stabilizzatore dell'umore?

Per il resto intanto abbiamo inserito 20 mg di Diazepam temporaneamente e siamo passati all'EScitalopram 5 mg per 4 gg, da domani a 10 mg.

[#69]  
Dr. Matteo Pacini

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La cosa non è semplice da valutare poiché Lei tende a studiarsi molto, il che confonde le idee poi nell'esporre queste cose a distanza o per scritto. E' Lei stesso a dare una descrizione che poi porta verso il discorso di una stabilizzazione etc, ma ciò non significa né che sia questa la diagnosi centrale. Abbiamo già commentato su questi aspetti, e del resto non mi pare una novità, fin dall'inizio parlava di stabilizzatori a livello ipotetico.
Dr.Matteo Pacini
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[#70] dopo  
Utente 421XXX

Grazie, vediamo gli sviluppi.

[#71] dopo  
Utente 421XXX

La dottoressa mi ha mandato dal suo ex docente universitario per un confronto.
Dopo test psicometrici/neurologici vari e colloqui ha deciso di inserire il litio, visto che mi agito tanto con gli SSRI a dosi medio-alte e suppone ci sia un disturbo bipolare oltre al DOC.
Sono a 450 mg di Litio, andando a memoria con 600 mg non vado in range, probabile ci arriveremo a 900-1200 mg, faccio analisi del sangue ogni settimana.
Ho letto che l'accoppiata Aripiprazolo - Litio senza SSRI si è mostrata efficace in diversi casi di comorbidità OCD-BD.
Per ora la Fluvoxamina la teniamo, appena mi va il Litio in range e sono passate 6 settimane allora si elimina la Fluvoxamina.
Immagino sia per l'azione serotoninergica che esprime il Litio e mi copre dalla Fluvoxamina che viene meno.

[#72]  
Dr. Matteo Pacini

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Lasci perdere i ragionamenti sui neurotrasmettitori.

Concordo che come schema è sensato per una forma di disturbo bipolare in concomitanza con sintomi o disturbo di tipo ossessivo.
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[#73] dopo  
Utente 421XXX

Grazie dottore.

[#74] dopo  
Utente 421XXX

Ah dottore mi scusi.
Questa è la terapia attuale:
Litio 600 mg/die
Mirtazapina 15mg/die
Fluvoxamina 100 mg/die
Diazepam 15 mg/die da ridurre a 12 mg fra 3 giorni
Biperidene 8 mg/die
Aripiprazolo 15 mg/die

Io ho totale assenza di desiderio sessuale, mi è stato detto dal Prof. che al 99% è la Fluvoxamina.

Lei concorda col Prof che al 99% è la Fluvoxamina il problema?

[#75]  
Dr. Matteo Pacini

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[#76] dopo  
Utente 421XXX

Grazie comunque.

[#77] dopo  
Utente 421XXX

Dottore, mi scusi, un dubbio.
Il Litio è un augmenter dell'Aripiprazolo per il DOC?

[#78]  
Dr. Matteo Pacini

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Questo lo sa il medico, in che funzione lo ha inserito.
Dr.Matteo Pacini
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[#79] dopo  
Utente 421XXX

Ok grazie.

[#80] dopo  
Utente 421XXX

Salve dottore, dopo solo 15 giorni di eliminazione totale della Fluvoxamina ho avuto erezione decente, capacità di provare piacere (anche troppa, eiaculazione precoce che è migliorata dopo 2 giorni dalla prima masturbazione).
La dottoressa ha detto che tornerò normale nel tempo.

Purtroppo il Litio mi ha aumentato i parkinsonismi con Biperidene che a 8 mg controllava perfettamente i parkinsonismi dell'Aripiprazolo.
A 12 mg di Biperidene capitano molti momenti della giornata in cui tremo talmente forte che bagno tutto a terra mentre trasporto un bicchiere, per fare una foto col cellulare non sfocata ci devo provare più volte, etc.

La dottoressa ha detto che aspettiamo ancora una settimana e poi deciderà se usare un farmaco più potente o altro.
Sono passate 2 settimane piene da quando abbiamo introdotto i 12 mg.

Secondo Lei 3 settimane sono sufficienti oppure nella sua pratica clinica aspetterebbe ancora di più prima di mettere mano al Biperidene e aumentarlo a 16 mg/cambiarlo con altro?

[#81]  
Dr. Matteo Pacini

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Questa può essere una posizione personale, però quando si parla di terapie "intricate" o per forme resistenti, è sempre meglio scegliere un obiettivo principale da ottenere, onde evitare di usare medicine soltanto per contrastare gli effetti di altri, quando questi altri sono lì solo a "ritoccare" un risultato.
Qui mi par di capire che il centro sia l'aripiprazolo, io riconsidererei l'utilità de litio se peggiore i sintomi extrapiramidali (sfortuna, perché non lo fa spesso).
Dr.Matteo Pacini
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[#82] dopo  
Utente 421XXX

Grazie come sempre.
Vedremo cosa deciderà la dottoressa.