Utente 111XXX
Gentilissimi medici, oramai sono circa sette anni che soffro di continuo di forte stordimento, instabilità, vertigini soggettive e ipersensibilità a suoni o rumori. Dopo decine e decine di visite vestibologiche, neurologiche, fisiatriche, neurochirurgiche, e decine di esami neuroradiologici, non ho ancora una diagnosi. Tra gli ultimi esami eseguiti, vi è una TAC HD dei labirinti (per sospetta deiscenza CSS, negativa) e una RMN encefalo con studio della dinamica liquorale (per sospetta ipertensione endocranica benigna, risultata negativa). Il referto Tac, parla di ectasia del golfo della giugulare dx, mentre la RMN, parla di posizione alta del bulbo giugulare dx. Vorrei chiederVi, se una ectasia del golfo della giugulare può dare una tale sintomatologia e se tale riscontro, andrebbe approfondito. Altro quesito: si può escludere un sospetto di ipertensione endocranica benigna al 100%, con RMN negativa e assenza di papilledema, o è necessaria una puntura lombare per liquor?
Vi ringrazio per l'attenzione. Cordiali saluti

[#1] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Paziente, poiché il suo disturbo permane nonostante le indagini e le cure del caso le suggerirei di non trascurare una possibile causa di vertigine spesso dimenticata: la disfunzione dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM) .
Noto che, nella lunga lista di cose fatte (visite vestibologiche, neurologiche, fisiatriche, neurochirurgiche, e decine di esami neuroradiologici), manche lo Gnatologo, cioè chi si occupa specificamente di questo argomento: forse il suo problema è "nascosto" lì.
Del resto anche la letteratura scientifica riferisce che quando alcuni sintomi di usuale pertinenza otorinolaringoiatria non sono sostenuti da problemi otologici, o non se ne trova la soluzione , è al possibile conflitto fra condilo mandibolare e orecchio che bisogna rivolgere qualche attenzione.
La vertigine, di questi sintomi è forse il più tipico.
Pertanto le consiglierei di farsi visitare anche da un dentista-gnatologo che si occupi abitualmente di problemi dell’Articolazione Temporo Mandibolare e di rapporti fra questa e l’orecchio: non tutti i dentisti coltivano questa sottospecialità.
Le suggerirei di dare un'occhiata agli articoli linkati qui sotto, nell'ipotesi che lei possa riscontrarvi elementi di somiglianza con il suo problema.
Cordiali saluti ed auguri.

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1408-vertigine-pertinenza-odontoiatrica.html

http://www.studiober.com/pdf/Cefalea_Otite_Cervicalgia.pdf
N.B.: dopo aver aperto il link, deve clikkare su: "continua e apri il sito.."
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#2] dopo  
Dr. Daniele Tonlorenzi

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[#3] dopo  
Utente 111XXX

Gentilissimi medici, Vi ringrazio per la Vostra attenzione. Per non dilungarmi nel consulto precedente, non Vi ho fatto presente che ho già consultato circa cinque gnatologi e un centro di posturologia, esguito cura con cinque bite, senza purtroppo avere alcun beneficio, ma solo ulteriore sfiducia e ingente perdita in termini economici, visto che le cure gnatologiche effettuate sono state abbastanza costose. Mi domando ancora come un pezzetto di materiale plastico, semplicemente ricavato dal calco dentale, possa costare così tanto e soprattutto inserito nella cavità orale senza nessuna logica! Ovviamente parlo della mia esperienza personale. Per poi sentirmi dire, da tali specialisti, che probabilmente non si trattava di un problema gnatologico! Penso che un professionista preparato, debba dare delle risposte al paziente: prima la diagnosi e poi la cura e soprattutto essere in grado di spiegare esattamente il meccanismo fisiopatologico. Scusate lo sfogo: non sono finita in buone mani!
Si, ho una degenerazione dell'ATM credo a sinistra, con problemi di apertura completa della bocca. Vorrei chiederVi, gentilmente una delucidazione in merito: nelle molteplici risonanze e Tac HD dell'orecchio, non sono presenti alterazioni dei CUI, che risultano perfettamente simmetrici ed allineati...in che modo il condilo mandibolare interferirebbe sui condotti uditivi? Significherebbe che il condilo eserciterebbe uno spostamento dei condotti scavati nella rocca? Vi ringrazio ancora per le Vostre risposte.
Cordiali saluti

[#4] dopo  
Dr. Daniele Tonlorenzi

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La spiegazione scientifica io credo di averla messa nel link succitato, ci sono esperimenti sul vertebrato. Le spiegazioni "ossee" le darà il collega. Per quello che riguarda l'apertura della bocca legga http://www.danieletonlorenzi.it/?s=click+blocco&x=18&y=16 (clicchi su continua ed apri il sito) ci sono diverse informazioni. Se si tratta di un blocco articolare si può dire solo attraverso una visita.
http://www.medicitalia.it/dtonlorenzi/curriculum

[#5] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Paziente,
“Si, ho una degenerazione dell'ATM credo a sinistra, con problemi di apertura completa della bocca……….Per poi sentirmi dire, da tali specialisti, che probabilmente non si trattava di un problema gnatologico”.
Credo che abbia capito male: se esiste un problema di degenerazione e la bocca non si apre completamente, non vedo come si possa dire che “non si trattava di un problema gnatologico”.
Opportunamente, infatti, ha consultato uno gnatologo, anzi 5, senza purtroppo ottenere risultati.
Il problema credo, dovrebbe risiedere non nella appropriatezza dell’ambito specialistico, ma nella oggettiva difficoltà del caso. Dalla degenerazione, se c’è, non si guarisce: con il trattamento si spera non peggiori.
Soprattutto bisogna capire l’origine dei “problemi di apertura completa della bocca”.
Se si tratta, come immagino, di un problema di blocco articolare (locking), alla sostanziale certezza diagnostica (“prima la diagnosi “, lei dice giustamente)si accompagna purtroppo una grande difficoltà di trattamento.
Se l’ATM è bloccata, infatti, il primo trattamento deve essere lo sblocco. Anche se si lussa una spalla la prima cosa da fare è ridurre ortopedicamente la lussazione facendola rientrare, ma se il paziente sta mesi o anni con la spalla lussata, è evidente che la riduzione e il ripristino possono anche essere impossibili con manovre manuali. Per la spalla subentra la chirurgia, che ha mezzi e tecniche adatti allo scopo. Per l’ATM questo è molto più problematico, perché all’ entusiasmo per l’argomento che c’era anni fa presso i chirurghi si è sostituita una comprensibile prudenza, a seguito di risultati non sempre ottimali. Per questo la chirurgia rimane indicata solo per casi gravissimi. Questo almeno è quello che ritengo io che chirurgo non sono: eventualmente senta il parere dei Colleghi della sezione Chirurgia Maxillo Facciale.
“prima la diagnosi e poi la cura e soprattutto essere in grado di spiegare esattamente il meccanismo fisiopatologico”. Tenga presente che non è una carenza della sola gnatologia il non avere certezze sui meccanismi patogenetici di molte patologie: pensi ad esempio all’emicrania. Nel suo caso la vertigine, per esempio, presenta lati oscuri anche se analizzata da punti di vista e specialità diverse.
Infine i rapporti fra ATM e vertigine non sono stati individuati in particolari e dimostrabili alterazioni anatomiche di questo o quel distretto, ma sulla base di riscontri clinici riportati in vari studi scientifici.
Clinicamente si è infatti riscontrato che molti casi presentano sintomi auricolari senza patologia ORL , e che l’incidenza di sintomi otologici nei pazienti affetti da disfunzione dell’ATM è maggiore rispetto al resto della popolazione . Inoltre, si è visto che la vertigine, che é spesso presente nei disturbi dell’ATM, con adeguata terapia per mezzo di dispositivi intraorali può cessare, per ricomparire con la rimozione del dispositivo .
Ovviamente la conferma diagnostica passa per il riscontro di una problematica ATM (e nel suo caso mi sembra che sia innegabile) , ma anche per il suo adeguato trattamento: purtroppo in un caso di grave degenerazione e blocco articolare (locking ) l’insuccesso terapeutico sulla patologia ATM (che evidentemente trascina analogo insuccesso sulla sintomatologia extraodontoiatrica che costituisce la sua principale preoccupazione)non può automaticamente essere interpretato come incapacità professionale dei curanti, ma si deve considerare anzitutto la gravità oggettiva del quadro clinico.
Ovviamente tutto quanto sopra non può in alcun modo sostituire l’esame clinico diretto, che rimane determinante.
Cordiali saluti ed auguri.
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
www.studiober.com edber@studiober.com

[#6] dopo  
Dr. Daniele Tonlorenzi

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Presumo che se legge https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1968-disordine-temporomandibolare-dolore-facciale.html con particolare attenzione al capitolo della dimensione verticale potrebbe trovare qualcosa di simile... La dimensione verticale bassa.
http://www.medicitalia.it/dtonlorenzi/curriculum

[#7] dopo  
Utente 111XXX

Buonasera, gentili medici. Vi ringrazio tantissimo per il Vostro interesse. Vorrei innanzittutto scusarmi, ma le mie critiche sono esclusivamente riferite alla mia esperienza e non chiaramente alla Vostra professionalità e competenza. Mi sembra doveroso darVi più dettagliate indicazioni sulle condizioni della mia ATM. Esattamente, il referto della RMN encefalo, eseguita per un sospetto di conflitto neurovascolare, parla di fenomeni degenerativi a carico dell'ATM sn con distensione fluida della capsula. Ho sempre avuto problemi di click articolare e di allineamento dentale. Nel 2007, iniziai a portare un apparecchio ortodontico fisso, in entrambe le arcate, per cercare di allineare i denti, ma non venne preso in considerazione lo stato già compromesso dell'ATM. I denti iniziarono a raddrizzarsi, mentre l'ATM peggiorava. A distanza di un anno (2008), iniziai ad avere qualche vertigine soggettiva passeggera e ad agosto dello stesso anno, una notte a letto, si scatenò il finimondo: senzazione fortissima di ondeggiare come su una barca in mare mosso, forte stordimento, instabilità, ipersensibilità ai rumori. Da allora i sintomi sono continui e non mi abbandonano mai. Peggiorano con gli sforzi e la stanchezza. Inizialmente tutto fu imputato alla cervicale. Soffro spesso di torcicollo e dolori ormai cronici a tutta la colonna. Ho molteplici discopatie (C4-C5; C5-C6; D12-L1; L3-L4; L5-S1). Un fisiatra fece diagnosi di IVB, smentita poi da diversi neurologi e neurochirurghi (doppler TSA e Transcranico, angioRMN negativi). Insomma il flusso cerebrale risulta perfetto. Il secondo sospetto divenne poi la malocclusione.....vari pellegrinaggi dagli gnatologi e cure molteplici con bite. Nessun miglioramento e nessune risposte. Solo incertezze. Poi arrivò il pellegrinaggio dai vestibologi: alcuni sopettarono o un conflitto NV o una fistola perilinfatica. La fistola è rimasta un grosso punto interrogativo, visto che per poter fare diagnosi è necessaria una timpanotomia esplorativa. Ora sono in cura da un vestibologo in quanto nell'ultimo anno, oltre ai sintomi descritti, ho avuto la comparsa già di tre episodi di VPPB, risolti prontamente con le manovre di riposizionamento. Col risolversi delle VPPB, residua la sintomatologia descritta peggiorata. Il vestibologo sostiene che il tutto sia legato agli otoliti, ma con le manovre, passano solo le vertigini tipiche rotatorie e basta. Può esserci un collegamento fra ATM e VPPB? Può un disturbo dell'ATM creare una sorta di dislocazione atlanto-occipitale, visto che ho grosse difficoltà ad estendere e flettere il capo (sono i movimenti peggiori che scatenano il disequilibrio e le vertigini)? Grazie ancora e scusate il disturbo. Non so più che fare.
cordiali saluti

[#8] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Gentile Paziente, Il suo racconto non può che confermare il mio sospetto. Effettuare un trattamento ortodontico con una ATM in disordine è pericoloso, e infatti....
Non si può dire con certezza che esista nel suo caso un nesso di causalità, perchè la cosa non è dimostrabile, ma il tutto mi conferma nella necessità di guardare all'ATM per spiegare la sua situazione.
Questo spiegherebbe anche l'insuccesso con approcci specialistici ORL, mentre l'insuccesso gnatologico si spiegherenbbe, come le ho detto, con l'oggettivamente difficile quadro clinico di locking serrato (semprechè una visita diretta confermasse questa diagnosi presuntiva).
Se davvero gli approcci conservativi si potessero considerare definitivamente falliti (ma è stato corretto tentarli), e se dopo 5 ritenesse non aver senso tentare un sesto gnatologo (ma ce ne sono davvero così tanti in Sardegna?), se la situazione risultasse invivibile, l'opzione chirurgica rimarrebbe l'unica strada percorribile.
Ho però ancora qualche dubbio (e qualche speranza): il click che ha segnalato, lo sente ancora?
Cordiali saluti ed auguri
Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#9] dopo  
Utente 111XXX

Grazie ancora, dottore. Le spiego più dettagliatamente. Il click dell'articolazione, lo avverto a destra, nonostante la degenerazione sia a sin., quando tento di aprire al massimo la bocca....sento proprio il condilo spostarsi. Ho infatti il terrore di andare dal dentista, in quanto mi crea grosse difficoltà tenere la bocca spalancata per parecchio tempo. Non posso masticare bene e soprattutto devo prestare molta attenzione a ciò che mangio, in quanto nel 2013 ho avuto un blocco dell'articolazione per circa una settimana....la bocca mi si apriva con difficoltà e quasi non riuscivo neanche a mangiare cibi frullati. a seguito del blocco, è insorto dolore che dall'ATM, mi si irradiava anche nell'orecchio sinistro e in regione temporale. Sono corsa dal chirurgo maxillo-facciale, il quale mi ha sottoposto a visita e fatto eseguire un telecranio+OPT, senza però farmi eseguire le radiografie in apertura della bocca. Mi disse che non c'era nessuna sub-lussazione, niente su cui intervenire e che se mai avessi avuto una lussazione o sub-lussazione, sarei arrivata in ospedale con la bocca spalancata. Mi prescrisse un antidolorifico+miorilassante e dopo qualche giorno stetti meglio. Quando apro al massimo la bocca, per richiuderla e come se facessi un movimento a "Z". Non so se sono stata chiara. sento la muscolatura contratta, però non ho dolore. Certo mi piacerebbe poter andare ancora da uno gnatologo che possa aiutarmi. Qui infatti, detto bene, non ci sono tanti gnatologi. Qualcuno è dentista che dice di occuparsi di gnatologia. Però purtroppo, sono stata anche in un centro di posturologia in provincia di Bologna...ma a parte il bite, non molto diverso dagli altri, non mi hanno dato altre indicazioni. Credo anch'io che il bite difficilmente possa rimettere a posto un'ATM così logorata, dove il colpo di grazia l'ho ricevuto con le cure ortodontiche con l'apparecchio fisso. E veramente una disperazione, arrivare a quarant'anni e sentirti come se ne avessi ottanta....perchè il tutto è molto invalidante. Vista la sua grande disponibilità, posso permettermi di chiederLe se può indicarmi un centro maxillo superspecializzato...qui ci rinuncio a priori....o comunque un consiglio? Grazie ancora.
Cordiali saluti

[#10] dopo  
Dr. Edoardo Bernkopf

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Un momento: la chirurgia é l'ultima razio, anche perché mi sembra evidente che il chirurgo che l'ha vista non credo abbia capito bene il suo problema.
Ci sono due tipi di lussazioni: quella in apertura ("se mai avessi avuto una lussazione o sub-lussazione, sarei arrivata in ospedale con la bocca spalancata") non sarebbe comunque grave: basta stare attenti a non spalancare troppo la bocca, il che, standoci attenti, è possibilissimo, ma non é il suo caso: questo il chirurgo l'ha capito, ma non le ha detto qual é invece il SUO problema.
Il problema é probabilmente la dislocazione del condilo rispetto al menisco quando la bocca si chiude : può capire meglio ciò che succede aprendo questo link:

http://www.studiober.com/patologie/patologia-dellatm-gnatologia-classica/
Il suo problema é probabilmente descritto nella figura 4, il quadro che temevo é l'ultimo descritto , il blocco (locking).
Credo sia ciò che le é successo: "ho avuto un blocco dell'articolazione per circa una settimana."
Dal suo primo racconto credevo appunto che fosse il suo caso e che persistesse. Ora , però, mi dice che l'ha, si, avuto, ma solo per una settimana: se é così, se cioé adesso ha problemi, ma non blocco, probabilmente perché si é sbloccato spontaneamente, la situazione é ben diversa e recuperabile.
"per richiuderla è come se facessi un movimento a "Z".
Questo é significativo , ma una mandibola con un condilo in locking non si muove così. "sento proprio il condilo spostarsi": un condilo bloccato non si sposta.

"ma a parte il bite, non molto diverso dagli altri,"

La prescrizione di un bite, in un caso come il suo è corretta, ma dire "un bite" é come dire "una pillola" : rappresenta un trattamento assolutamente individuale, e , come una pillola consiste nello sbocco terapeutico di una diagnosi che deve essere corretta, e corretta deve essere anche la modalità di assunzione, (e solo a queste condizioni una pillola può risolvere una patologia), così il bite rappresenta la configurazione tecnica e artigianale di un ragionamento diagnostico e di una ipotesi terapeutica formulata dal dentista-gnatologo che lo prescrive e fa realizzare: è quest’ultima, cioè la prestazione culturale che il paziente acquista, non l'oggetto artigianale che qualunque tecnico realizza in un'ora di lavoro, e che è di infimo valore venale se disgiunto dalla prima.
Non so se i Colleghi hanno capito bene le sua situazione e preso in considerazione i sintomi che lei lamenta, che, mi permetto di sottolineare, se ci fossero dubbi in merito, non sono presenti solo di notte.
Se dopo alcuni mesi di bite, portato 24 ore al giorno pasti esclusi, non si arriva ad un risultato, delle due l'una: o i suoi problemi non dipendono dall'occlusione e dall'ATM, oppure il bite potrebbe essere inadeguato, o, infine, non è stato prescritto con le caratteristiche adeguate al suo caso, forse perché i suoi problemi non rientravano specificamente negli obiettivi.
E' molto importante che il Collega che la cura sia esperto in problemi dell'Articolazione Temporo Mandibolare: non tutti i dentisti amano coltivare questa sottospecialità, appunto la Gnatologia.

Purtroppo, via rete, ci sono troppi "se...., forse ...., probabilmente".
Mi spiace per i suoi 5 insuccessi, ma senza un esame diretto non si può dire nulla e si rischiano errori.
Forse ci vuole il sesto.
Cordiali saluti ed auguri



Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
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[#11] dopo  
Dr. Daniele Tonlorenzi

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Guardi che i soggetti con vertigini posizionali parossistiche benigne hanno anche bisogno di adeguate manovre liberatorie. Senta anche un altro audiologo senza interrompere le indagini e le terapie gnatologiche. Questi "calcolini" da soli possono dare vertigini, instabilità e contrattura muscolare e complicare il lavoro dello gnatologo.
Saluti
http://www.medicitalia.it/dtonlorenzi/curriculum

[#12] dopo  
Utente 111XXX

Grazie Dottori per le Vostre interessanti delucidazioni. Si, vedrò di muovermi sia nel campo della gnatologia, che della vestibologia, visto che di pertinenza neurologica oramai non c'è assultamente nulla. I dubbi sono rimasti per tali discipline. Vi ringrazio di cuore.
Cordiali saluti