Utente 897XXX
mia madre di anni 83 da circa 10 anni è affetta da carcinoma vescicale che ha piu volte trattato con resezione endoscopica.

il mese scorso in seguito a macro ematuria è stata ricoverata e sottoposta a turv riduttiva e stadiante. ad integrazione l'esame istologico riporta
"frammenti di parete vescicale sedi di carcinoma uroteliale papillare di alto grado infiltrante la tonaca muscolare pt2b.

terapia proposta : asportazione vescica con stomie e sacchetti esterni.

mi sono rivolto ad un oncologo che ha prescritto una tac pet per effettuare la stadiazione .


credo che la situazione di mia madre sia stata gestita con negligenza perchè

a febbraio ( 7 mesi fa ) fu sottoposta ad altra turv e l'esame istologico riportava "fondo vescicale: frammenti da elettroresezione di mucosa vescicale sede di carcinoma utroteliale papillare di basso grado . non si osserva infiltrazione del connettivo sub epiteliale ( pta)
contorno del collo vescicale: mucosa sede di carcinoma uroteliale papillare di alto grado . infiltrante focalmenteil connettivo sub epiteliale (pt1)
ostio dx carcinoma epiteliale papillare di basso grado non infiltrante il connettivo sub epiteliale ( pta)
si consiglia tac total body .

a maggio ( 4) mesi fa) la tac con mezzo di contrasto non mostra nulla di anomalo .


sostanzialmente credo non sia stata eseguita una seconda turv entro 6 settimane dalla prima come le linee internazionali suggeriscono e rinviato mia madre a visita addirittura a febbraio che deve venire . se non fosse stao per lepisodi di ematuria mi sarei trovata mia madre invasa da metastasi!!! vorrei vostro parere vostro consiglio. in partocolare sulla congruita di resezione vescicale , info su aspettative di vita e se opportuno stomia con sccchetto esterno o meglio abboccamento intestinale. in ultimo se mi indirizzate ad un ospedale di eccellenza perchè non credo sia il caso di andare ancora a san giovanni rotondo. grazie

[#1] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Per ovvi motivi di correttezza, noi non possiamo fornire indicazioni su singoli specialsiti e centri di cura con riferimento ad un caso specifico. Il riulievo istologico di un tumore che invade la muscolatura vescicale (pT2 ed oltre) impone in prima battuta indicazioni demoltive. Nel soggetto anziano o molto anziano queste indicazioni devono però essere valutare alla luce di molti fattori che possono condizionare il percorso operativo in ogni suo aspetto. L'asportazione della vescica e la derivazione urinaria sono un intervento molto invasivo, le condizioni generali del paziente e la presenza di altre patologie possono spingere a semplificare ed abbreviare l'intervento fino all'estremo del confezionamento di una derivazione esterna diretta (uretero-cutaneo-stomia). E' infatti necessario giungere ad un compromesso tra la radicalità oncologica e l'evitare rischi e complicazioni post-operatorie, purtroppo non infrequenti.
Dr. Paolo Piana
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[#2] dopo  
Utente 897XXX

graize dottore se ho capito bene provo a riassumere analiticamente
1) vi è indicazione per l'intervento di cistectomia
2) preferibile derivazione uretero cutaneo stomia
3) la prognosi e la sopravvivenza escludendo complicazioni intra post operatorie dipendono dalla stadiazione del tumore ed eventuli metastasi ecc.

posso sperare che se mia madre supera l'intervento ha possibilità di sopravvivenza ?

[#3] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Per quanto al punto 2) la decisione può essere presa solo valutando attentamente la situazione in base ad elementi di giudizio di cui noi non disponiamo.
Al momento il tumore è comunque ancoira localizzato (pT2) ed è poco verosimile che vi siano già localizzazioni secondarie. L'intervento si poresume dunque possa essere radicale. in simili situazioni la prognosi a lungo termine, più che dal tumore, è condizionata dalla derivazione urinaria che mette comunque a repentaglio la funzione renale sul lungo periodo. Non è ovviamente possibile ora fare delle previsioni, ma potrebbe facilmente trattarsi anche di molti anni.
Dr. Paolo Piana
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[#4] dopo  
Utente 897XXX

grazie doc ho prenotato una visita al secondo policlinico di napoli oncologia uroogica sperando di riuscire a "sintetizzare" quanto qui suggerito .

[#5] dopo  
Utente 897XXX

doc mia madre ha fatto visita al secondo policlinico di napoli. gli oncologi considerata l'età di mia madre e le comorbidità quali il diabete ecc. sconsigliano l'asportazione della vescica cistectomia. in alternativa propongono in primis un trattamento con radioterapia .
hanno altresi prescritto una tac pet per la stadiazione .
hanno visionato una tac total body fatta mesi addietro dove vi è riportato" alcuni pericentimetrici linfonodi in sede interoaortocavale para aortica e lungo i vasi iliaci." li ho visti un po perplessi . volevo un suo parere . la radiofrequenza può essere una alternativa??? cosa mi consiglia ????
p.s può qualora lo ritiene indicarmi altro centro i eccellenza dove rivolgermi ( esempio gemelli a roma ecc ecc ) o un medico dedicato a questa patologia.

p.s "linfonodi pericentimetrici può significare metastasi???

[#6] dopo  
Dr. Paolo Piana

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In queste situazioni è sempre molto problematico prendere delle decisioni, poichè è arduo decidere quale sia “il male minore”.La radioterapia è poco invasiva sul momento, ma è gravata di complicazioni a distanza legate al fatto che la vescica rimane in sede e può continuare a dare problemi, in particolare di sanguinamento. Questo rischio viene parzialmente ridotto sela vesciac resta “disabitata”quindi viene comunque effettuata una derivazione delle urine, diretta o trans-intestinale (questo va deciso in base alle condizioni generali e la presenza di complicazioni extra-urologiche. I piccoli linfonodi addominali in genere non sono significato diretto di metastasi, la PET può dare qualche indicazione inpiù. Per ovvi morivi di correttezza noi non possiamo fornire indicazioni su singoli professionisti e centri di cura.
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[#7] dopo  
Utente 897XXX

doc la ringrazio .può darmi una sua elail cosi la contatto e mi da qualche indicazione su qualche centro di cura ??? visto che mi trovo completamente allo sbaraglio. saluti e di nuovo grazie

[#8] dopo  
Utente 897XXX

doc mia madre ha fatto tac pet accludo parte del referto

valutazione globale: l'analisi globale documenta la fisiologica distribuzione del tracciante con visualizzazione del fegato milza reni ureteri e vescica. le immagini dello scavo pelvico gravate da artefatti lineari generati da protesi dell'anca sx.
valutazione distrettuale:
cervico facciale : non reperti significativi in senso oncologico
distretto toracico : campi polmonari pleura e strutture mediastiniche indenni da concentrazioni patologiche da radiofarmaco.
distretto addomino pelvico :iperaccumulo del radiofarmaco a livello di una lesione densitometricamente solida ( immagine tac)localizzata in corrispondenza del colon trasverso (suv 18.36)
accumuli probabilmente linfonodali ( suv max 6.23) a livello di alcuni linfonodi celiaci.

distretto scheletro muscolare no referti in senso oncologico

conclusioni : l'indagine pet tac rileva la presenza di una lesione probabilmente colica con metabolismo glucidico sospetto in senso discariocinetico. il fisiologico accumulo del radiofarmaco in vescica non consente di valutare eventuale ripresa locoregionale della patologia in anamnesi . gli accumuli linfonodali sono sospetti in senso ripetitivo.


il medico curante ha detto che opportuno in primis fare una colonscopia prima di procedere al trattamente della neoplasia vescicale vorrei vostro parere. grazie

[#9] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Ovviamente concordiamo.
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[#10] dopo  
Utente 897XXX

doc grazie mi permetto di farle alcune domande: a livello di intestino si sospetta necessariamente un tumore o puo essere altro??'
i linfonodi celiaci non Pertengono la sfera vesciale di cosa si tratta''???

la situazione di mia madre è da ritenersi complicata o rasenta la criticità massima ???

[#11] dopo  
Dr. Paolo Piana

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La situazione è davvero molto complessa per la verosimile presenza di 2 neoplasie. Cruciali sono le condizioni generali della paziente e la sua propensione fisica e psicologica ad esssere sottoposta ad interventi chirurgici di grande impegno.
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[#12] dopo  
Utente 897XXX

doc laringrazio per la sua disponibilità. ho compreso le problematiche di mia madre . leggendo il referto tac pet leggo tra le varie cose "accumuli probabilmente linfonodali ( suv max 6.23) a livello di alcuni linfonodi celiaci.". mi può spegare il significato ???? . può significare coinvolgimento di altri organo come pancreas ecc ecc.
per me questo è importante , mia madre è donna di tempra e fortemente religiosa ed ha accettato di eseguire l'iter degli interventi ma se vi è possibilità di coinvolgimento di altri organi .......

[#13] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Il nostro giudizio é condizionato dalla scarsitá di informazioni, ma la presenza di evidente e voluminoso interessamento linfonodale potrebbero condizionare le indicazioni chirurgiche.
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[#14] dopo  
Utente 897XXX

doc fatta colonscopia accludo esito:

"nel trasverso si evidenzia una voluminosa neoformazione polipoide con aspetto nodulare circa 3 cm di diametro la cui base di impianto occupa circa 2/3 del lume del viscere. si effettua rilievo istologico."


cosa ne pensa????? bisogna aspettare istologico . affrontare prima questa lesione o il problema alla vescica

[#15] dopo  
Dr. Paolo Piana

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La situazione si conferma dunque nella sua complessità. Riteniamo arduo si possa pensare ad una risoluzione chirurgica di entrambi i problemi tumorali, poiché questo imporrebbe il confezionamento di una derivazione sia intestinale che urinaria ed una invasività operatoria eccessiva per una donna di 83 anni. In questo momento è certamente il tumore intestinale ad essere in grado di causare complicazioni imminenti. Immaginiamo pertanto che verrà privilegiato il trattamento del problema intestinale e quello vescicale sarà gestito in modo conservativo per via endoscopica.
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[#16] dopo  
Utente 897XXX

doc i chirurghi hanno deciso di operare contemporaneamente sia intestino che effettuare cistectomia. a loro direquesta soluzione è piu appropriata rispetto al fare 2 interventi distanziati nel tempo

[#17] dopo  
Utente 897XXX

doc nel ringraziarla per la estrema disponibilità mi permetto di riassumere accludendo anche esame istologico del colon trasverso:
"frammenti bioptici superficiali di tipo villoso con i caratteri della displasia epiteliale di basso grado con focali aree di alto grado.

tutti i medici che ho contattato concordano che la priorità è intervenire sul colon per il rischio blocco intestinale.
per la vescica tutti concordano sulla cistectomia. solo un amico oncologo ricercatore prospettava di intervenire con radioterapia. lo stesso istituto tumori di milano ha consigliato intervento su colon e successivamente cistectomia.
il chirurgo dove mi sono rivolto prospetta intervento in contemporanea. a suo dire al colon applicherebbe sutura e non stomia. ritiene indefettibile intervento di cistectomia anche perchè i linfonodi sembrano solo marginalmente interessati( mi esprimo da profano).

[#18] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Realisticamente, si tratta di un orizzonte chirurgico molto complesso ed irto di possibili complicazioni, ma si tratta di uno dei casi in cui bisogna fare di necessità virtù.
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[#19] dopo  
Utente 897XXX

grazie doc,
abbiamo maturato questa decisione dopo un consulto all'istituto tumori di milano. invero loro erano propensi ad effettuare un primo intervento al colon e dopo 40 gg la cistectomia.
il chirurgo dove ci siamo rivolti ha prospettato la possibilità di effettuare entrambi gli interventi.
l'esame istologico al colon riporta"frammenti bioptici di tipo villoso con i caratteri della displasia epiteliale di basso grado con focali aree di alto grado".
se ho capito bene si intende operare il colon senza stomie ( mi esprimo da profano). il doc mi ha fatto capire che ora sussistono le condizioni migliori per intervenire spiegandomi che l'evoluzione di un tumore vescicale è assai difficile da gestire.
unico parere contrario alla cistectomia fu espressa da un mio amico oncologo ricercatore del secondo policlinico che prospettava radioterapia.
a detta del chirurgo la radioterapia però da effetti collaterali proprio sul colon..

saluti

[#20] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Il fattore condizionante più importante su qualsiasi decisione resta comunque l'età della signora.
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[#21] dopo  
Utente 897XXX

dot piana sto vivendo un incubo sono passati molti mesi ed a mia madre :
1) non è stata praticata cistectomia radicale per comorbidità e rischio intraoperatorio.
si è provveduto a turv e ad un ciclo di 5 sedute palliative di radioterapia.

2) mai madre ha anche un polipo di 4 cm al trasverso che occlude per 2/3 il lume intestinale. hanno cercato con polipetcomia di eradicarlo ma non è stato possibile.
l'esame istologico non permette la valutazione della base d'impianto ma gli altri polipi adiacenti sono di natura non aggressiva ( adenoma tubulo villoso displasia di basso grado).
il polipo al trasverso di 4 cm è classificato come polipo piatto granulare misto.

il chirurgo che dovrebbe asportarlo in laparoscopia è incerto se operare in considerazioen del rischio operatorio.

tutto questo a napoli. ora non so se valutare il gemelli a roma o lasciare sostanzialmente morire mia madre che allo stato attuale NON HA METASTASI.

[#22] dopo  
Dr. Paolo Piana

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Diremmo che il fattore più importante da tener presente è il mantenimento di una accettabile qualità di vita, cosa che potrebbe non equivalere a ricercarne il,prolungamento a tutti i costi. Vome abbiamo già scritto, diremmo sia la parte intestinale quella che potenzialmente potrebbe dare complicazioni a più breve termine. La decisione è senz’altro ardua. Diremmo che un parere in più certo non guasterebbe.
Dr. Paolo Piana
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[#23] dopo  
Utente 897XXX

grazie doc