La disfunzione erettile (DE) è il più comune disturbo sessuale maschile dopo l'eiaculazione precoce. L'impianto di una protesi idraulica tricomponente è un approccio sicuro ed efficace

Introduzione

La Disfunzione Erettile (DE) comunemente detta impotenza, è il più comune disturbo sessuale maschile dopo l'eiaculazione precoce ed è definita come “l'incapacità del soggetto di sesso maschile a raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente”.

Il termine disfunzione erettile è migliore del termine impotenza in quanto definisce più precisamente la natura di questa disfunzione sessuale. Si tratta di una condizione che interessa milioni di uomini nel mondo e, nonostante non influenzi l'aspettativa di vita, ne altera sostanzialmente la qualità.

In Italia recenti dati epidemiologici stimano che circa 3 milioni di uomini ne siano affetti, con una prevalenza globale del 13% (pari al 2% tra 18 e 34 anni e del 48% oltre i 70 anni) [1-2-3].

Il trattamento terapeutico di prima linea prevede l'utilizzo di farmaci orali come gli inibitori della PDE5. Gli uomini con disfunzione erettile sono tradizionalmente trattati con farmaci per via orale come sildenafil, vardenafil, tadalafi e avanafil. Questo approccio terapeutico funziona correttamente nell'80-85% degli uomini, almeno per un pò.
I farmaci possono essere resi meno efficaci o controindicati in particolare negli uomini con patologie associate come il diabete, le malattie cardiache, livelli elevati di colesterolo, o l'ipertensione.

Il trattamento di seconda linea è rappresentato dall'iniezione intracavernosa di prostaglandina (ICI), dal “vacuum device” o dalle supposte di alprostadil intrauretrali.
La terapia medica ha nel tempo un alto tasso di abbandono fino ad arrivare al 80% [4-5].

Nello specifico i problemi di disfunzione erettile riguardano principalmente gli operati di carcinoma alla prostata, ma anche chi ha subito interventi del colon-retto. Il deficit erettile in questi pazienti può essere più o meno importante, a seconda delle microlesioni vascolari riportate. Una volta superato l'aspetto oncologico, ci si deve soffermare sull'aspetto psicologico e sulla vita sessuale del paziente. In linea di massima gli operati di carcinoma alla prostata generalmente superano i 60 anni, anche se la diagnosi precoce grazie all'introduzione del PSA permette di individuare il tumore anche intorno ai 50 anni. Tutto questo non significa però che si debba, una volta superata la malattia, rinunciare a una vita sessuale attiva e soddisfacente, che dà benessere psico-fisico ed energia anche per gestire la malattia.

Occorre accettare il problema. Molti pazienti rinunciano a una vita sessuale attiva perché il pensiero di impiantare una protesi peniena è vissuto come un deficit e una menomazione.

La riabilitazione post chirurgica prevede l'utilizzo di medicinali orali come il sildenafil e il tadalafil, che però non garantiscono una totale ripresa dell'attività sessuale. Anzi, il più delle volte si dimostrano inefficaci.

La patologia oncologica ruba giustamente del tempo allo specialista che nella stragrande maggioranza dei casi, dopo aver brillantemente risolto il problema di base, tralascia la qualità di vita sessuale creando nel paziente un profondo stato di depressione e frustrazione.

Per loro nessuna soluzione, dunque? Niente affatto.

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Oggi infatti grazie alle protesi peniene si può affermare che praticamente il 100% dei problemi di erezione può avere una soluzione, e brillante. In questi casi, l'unica soluzione terapeutica risulta essere l'impianto di un dispositivo endocavernoso che riporti al perfetto funzionamento l'organo sessuale.

Nell'immaginario comune si crede che il dispositivo endocavernoso sia un qualcosa di esterno all'organismo, con la famosa pompetta visibile a occhio nudo. Al contrario questo tipo di impianto è interno all'organismo e del tutto invisibile e consente di avere una turgidità del pene pari a quella di un ragazzo di 20 anni. 

Dovrebbe per questo motivo essere paragonato per l'utilità sulla qualità di vita a una protesi dell'anca o a una valvola cardiaca. Purtroppo molti uomini non conoscono l'esistenza della protesi peniena e spesso anche medici non specialisti non ne parlano ai propri pazienti, privandoli della possibilità di un'opzione terapeutica, riconosciuta valida a livello mondiale.

L'impianto di una protesi peniena viene indicato in tutte le forme di disfunzione erettile che non rispondono ad altri presidi terapeutici o nei casi in cui i trattamenti farmacologici siano controindicati o abbiano determinato la comparsa di importanti effetti collaterali. Il sangue non circola più così occorre sopperire a questa mancanza per far funzionare l'organo.

Le protesi peniene sono costituite da due cilindri che vengono inseriti nei due cilindri naturali del pene: i “corpi cavernosi”.
Si distinguono due tipi di protesi: le “non idrauliche” e le “idrauliche”.
gabriele.antonini_Copia_di_Protesi_Idraulica_Gabriele_Antonini_Urologo_Andrologo_RomaLe prime sono le più semplici costituite da due cilindri di consistenza costante che producono un'erezione di rigidità sufficiente alla penetrazione, ma tale da permettere la flessione del pene per essere riposto negli slip. I modelli idraulici sono invece costituiti da due cilindri gonfiabili, un dispositivo di controllo internamente allo scroto e un serbatoio di liquido posizionato internamente (solitamente vicino la vescica). Si ha un sistema a circuito chiuso, dove il liquido viene trasferito ai due cilindri per ottenere l'erezione e, sempre a comando manuale, viene ritrasferito al serbatoio per ottenere la flaccidità.gabriele.antonini_Pompa_Protesi_Idraulica_Gabriele_Antonini_Urologo_Andrologo_Roma

La protesi idraulica permette di ottenere un'erezione di consistenza e aspetto non distinguibile da un'erezione naturale. I modelli idraulici quindi permettono, a comando, erezioni di ottima rigidità, con la stessa sensibilità di prima dell'intervento, e con la stessa capacità di eiaculazione ed orgasmo, il tutto non notando nulla dall'esterno, infatti tutti gli elementi della protesi sono all'interno del corpo.

L'indicazione al trattamento chirurgico, come terapia di terza linea, può essere posta in seguito al fallimento delle terapie mediche tradizionali. L'Impianto di protesi peniena, anche se invasivo, ha oramai raggiunto alti livelli di soddisfazione da parte del paziente ed è associata con una migliore funzione sessuale, e con un'alta gratificazione del partner [6-7].

 

Tecnica chirurgica

La tecnica che si presenta in questo articolo è definita Minimally invasive penile prosthesis implant, ed è stata ideata negli Stati Uniti dal chirurgo americano Paul E. Perito del Coral Gables Hospital di Miami in Florida.

La tecnica chirurgica di impianto di protesi peniena in pazienti affetti da disfunzione erettile non responsiva alla terapia medica convenzionale o che presentavano effetti collaterali ad essa, si differenzia dalle altre tecniche perché ha la caratteristica di essere mini-invasiva e dunque rivoluzionaria.
Viene utilizzata soprattutto nei pazienti operati per carcinoma della prostata e in quelli affetti da deformità del pene per una induratio penis plastica o malattia di La Peyronie.

Tutti i pazienti reclutati sono stati sottoposti ad impianto primario di protesi peniena ed ogni procedura è stata effettuata presso il Dipartimento di Scienze Urologiche e Ginecologiche dell'Università “Sapienza“ di Roma da un singolo chirurgo.

Le protesi usate sono state l'AMS 700 ™CX (AMS, Minnetonka, MN, USA) o la Coloplast Titan® OTR (Coloplast Corporation, Minneapolis, MN, USA) dotate di cilindri ad espansione controllata in modo da ottimizzarne la circonferenza [8].

Le protesi AMS sono collegate ad un serbatorio (AMS Conceal reservoir ™) rivestito con parilene e sono caratterizzate da una pompa di insufflazione istantanea che consta di un tasto che permette una facile deflazione della protesi e di una valvola di sicurezza che impedisce l'auto-insufflazione; il trattamento antibiotico InhibiZone ™ (minociclina e rifampicina) crea una zona di inibizione efficace contro i batteri comunemente associati alle infezioni da protesi gonfiabili.

Gli impianti di protesi sono stati eseguiti con una tecnica mini-invasiva [9]; dopo la tricotomia effettuata rigorosamente in sala operatoria, la pelle viene detersa e disinfettata per 10 minuti con una soluzione di iodiopovidone e si somministra cefazolina per via endovenosa.

Il primo step è l'induzione di un'erezione idraulica artificiale iniettando all'interno dei corpi cavernosi soluzione fisiologica 0,9 %, ciò permette di identificare eventuali patologie che hanno bisogno di correzione (es. curvature o deformità “a clessidra” del pene) , inoltre verifica il riempimento e la dilatazione dei corpi cavernosi e facilita l'identificazione del nervo dorsale ed il posizionamento lateralmente ad esso dei punti di sutura.

L'accesso avviene mediante un'incisione cutanea infrapubica di 2,5 centimetri (Fig.1) seguita da una corporotomia minima bilaterale di 1,5 centimetri ciascuna.

gabriele.antonini_1_incisione1

Utilizzando l'introduttore di Furlow, i corpi cavernosi vengono dilatati e misurati prossimalmente e distalmente (Fig. 2).

gabriele.antonini_2_dilatazione_corpi_cavernosi2

Utilizzando uno speculum nasale da 8 cm (Fig. 3), creiamo lo spazio per il serbatoio piatto (Conceal riempito con 100 ml di soluzione fisiologica), posteriormente alla fascia trasversalis procedendo dall'alto verso il basso.

gabriele.antonini_3_impianto_del_reservoir3

Vengono poi impiantati i cilindri protesici ed effettuata la prova Idraulica che ne dimostra il corretto funzionamento e posizionamento (Fig. 4a 4b 4c).

gabriele.antonini_4_preparazione_della_protesi4agabriele.antonini_5_prova_idraulica_di_erezione4bgabriele.antonini_6_prova_idraulica_di_erezione4c

Ancora una volta, lo speculum nasale viene utilizzato, questa volta, per sviluppare un “pouch subdartoico” in una porzione dello scroto per alloggiare la pompa (Fig. 5).

gabriele.antonini_7_Impianto_della_pompa_di_attivazione_del_sistema_idraulico5

Si procede alla chiusura delle corporotomie utilizzando i punti di sutura precedentemente posizionati. Si collegano i tubi del sistema protesico e si lascia a dimora un drenaggio di Jackson-Pratt, infine si richiude la cute con punti di sutura (Fig. 6).

gabriele.antonini_8_Sutura_della_breccia_chirurgica6

Non sono state registrate complicanze intraoperatorie e il tempo medio per completare l'impianto è stato di 25 minuti contro i 50 minuti di quello tradizionale, a tutto beneficio del dolore post operatorio, che è quasi inesistente, e del rischio di infezioni che diminuisce considerevolmente ed è prossimo allo zero per cento.

Prima l'incisione chirurgica veniva effettuata tra il pene e lo scroto, con un fastidio post operatorio di gran lunga superiore e la possibilità del paziente di attivare il sistema soltanto dopo un mese.
Ora con questo nuovo approccio i tempi si sono notevolmente abbreviati e già dopo 7 giorni dall'intervento si può attivare il sistema, e la ripresa dell'attività sessuale comincia a un mese di distanza. Dopo l'intervento chirurgico viene somministrata una singola dose di gentamicina e dieci giorni di terapia con cefazolina.

Tutti i trattamenti effettuati sono parte di protocolli standardizzati di cura e la tecnica chirurgica è stata condotta in linea con le “European Urology and Good Clinical Practice guidelines”, con i principi etici fissati dalla Dichiarazione di Helsinki. Ogni paziente è stato esaustivamente informato ed ha firmato il consenso all'intervento chirurgico. In accordo con i dati della letteratura scientifica internazionale, la soddisfazione dei pazienti ed il QoL risultano essere migliori dopo l'impianto di una protesi tricomponente perché le protesi peniene gonfiabili sono caratterizzate da un miglioramento della flaccidità e della rigidità e di solito sono preferite in quanto capaci di fornire un'erezione "più naturale [10-11-12 ].

Bernal et al, in una meta-analisi di 20 anni di letteratura a riguardo, giungevano alla conclusione che, nonostante la variabilità dei metodi utilizzati e la mancanza di questionario approvato scientificamente e standardizzato, i pazienti risultano essere soddisfatti con l'impianto e con il conseguente miglioramento dell'attività sessuale [13].

L'impianto protesico non influisce direttamente sui livelli di desiderio né sull'intensità dell'orgasmo. Possono persistere, a breve distanza dall'intervento, difficoltà nel raggiungimento dell'orgasmo; in tal caso il Paziente va incoraggiato ad aumentare la frequenza dei rapporti e la durata dei preliminari erotici.
Allo stesso modo l'uso della protesi non migliorerà automaticamente la propria capacità relazionale, pur giocando un ruolo determinante nel recupero della auto-stima, né risolverà situazioni conflittuali all'interno della coppia che si siano strutturate anche a causa della disfunzione erettile.

Possiamo concludere che la tecnica chirurgica risulta essere molto veloce, sicura e il risultato estetico è garantito con una piccola incisione cutanea di soli 2,5 cm. Tutti questi risultati sono possibili se sono presenti diverse componenti: uno staff chirurgico esperto, una tecnica chirurgica sicura, rapida e mini-invasiva e l'utilizzo delle più recenti e avanzate tecnologie nell'impianto di protesi.

Le protesi oggi hanno raggiunto una affidabilità elevata, con un successo chirurgico prossimo al 100%. I materiali di cui le protesi sono costituite sono perfettamente biocompatibili, per cui non vi è il rischio di rigetto. Inoltre dati internazionali riportano un elevato grado di soddisfazione sia degli uomini che si sono sottoposti a questa chirurgia, che delle loro compagne. Va enfatizzato che l'intervento d'innesto di protesi peniene deve essere eseguito da specialisti dedicati alla branca medica dell'Andrologia, e in strutture idonee.

L'urologo deve essere completamente dedicato all'andrologia, per potere instaurare un rapporto di amicizia e di confidenza con il paziente, creando una empatia tra le parti, e per permettergli di aprirsi e di affrontare in serenità sia la fase chirurgica sia la fase successiva del follow up.

 

Se vuoi vedere il video video chirurgico clicca:

https://youtu.be/HsZXcuJM-ng

 

Bibliografia

[1] Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007; 357:762-74.

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[5] Gontero P, Fontana F, Zitella A, et al. A prospective evaluation of efficacy and compliance with a multistep treatment approach for erectile dysfunction in patients after non-nerve sparing radical prostatectomy. BJU int 2005; 95:359-65.

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[7] Minervini A, Ralph DJ, Pryor JP. Outcome of penile prosthesis implantation for treating erectile dysfunction: Experience with 504 procedures. BJU Int 2006; 97:129-33.

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[10] Mulcahy JJ, Austoni E, Barada JH, et al. The penile implant for erectile dysfunction. J Sex Med 2004; 1(1):98-109.

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