Utente 350XXX
gentili dottori

ho un disturbo ossessivo che agisce soprattutto nello studio (studio medicina): nella ricerca di mille fonti, nella rilettura anancastica e nella ripetizione perfetta

sto facendo da poco una psicoterapia breve strategica che sta agendo sin da subito molto bene su questi sintomi dopo anni di CBT che per me non hanno funzionato forse perchè non c'è mai stata una vera e propria ERP

oltre a questo disturbo ci sono lievi alterazioni dell'umore ocd-related (secondo me). nel sesnso che da un lato l'ossessione mi porta a una leggera depressione dell'umore e dall'altro ho un flusso di pensieri molto rapido che mi possono portare verso la fase up

in passato ho avuto due fasi maniacali dovute alla deprivazione da sonno e alla eliminazione della cura che mi hanno portato successivamente a una fase allucinatoria-delirante (2 anni fa). però questi problemi gravi in me son sempre stati episodici e sono attualmente in remissione

la mia cura attuale è fluvoxamina 75 mg ac valproico/valproato 1500 mg paliperidone 6 mg

le mie domande sono queste

1) siccome invega mi da sedazione e dormo 12 ore si potrebbe passare all'aripiprazolo 10-15 mg che magari è utile anche nel disturbo ossessivo senza scompensare i sintomi maniacali e senza avere tutta questa sedazione? c'è da dire che nella fase epicritica l'abilify non ebbe effetto sui sintomi psicotici

2) si potrebbe aumentare il fevarin nel range antiossessivo 100-300 mg senza avere lo switch maniacale magari con l'ausilio di benzodiazepine come il clonazepam per rallentare il flusso di pensieri che ne deriva e magari con una psicoeducazione (es. limitare caffè) visto che i miei sintomi maniacali derivano dall'assenza di sonno

3) che ne pensate della terapia breve strategica come psicoterapia per il disturbo ossessivo?

cordiali saluti

[#1]  
Dr. Matteo Pacini

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"che da un lato l'ossessione mi porta a una leggera depressione dell'umore e dall'altro ho un flusso di pensieri molto rapido che mi possono portare verso la fase up"

No, i sintomi non producono sintomi. Se è veloce è un sintomo del "su", non è che essendo veloce va su.

Questo schema è uno schema tipico per la comorbidità bipolare-ossessivo, ma il limite è che usando un antidepressivo diventa poi inevitabile usare un antipsicotico, e forse questo potrebbe essere evitato. La priorità è la prevenzione della mania.

Di fatto la terapia breve strategica usa tecniche comportamentali, o cognitive, ma la "brevità" riguarda la rapidità più che la brevità.

Sullo studio, dovrebbe far pratica, trattandosi di medicina, questo la salverebbe dallo studio teorico e i suoi eccessi. La pratica smonta subito la teoria e fa recuperare la parte intuitiva e approssimativa.

Dr.Matteo Pacini
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[#2] dopo  
Utente 350XXX

gentile dott.Pacini

data la sua esperienza in disturbi bipolari, comorbidità e epifenomeni le faccio una domanda

1) potrebbero gli antidepressivi, in generale ma più nello specifico nella sintomatologia bipolare causare ansia anzichè redimerla?

mi spiego meglio io ho oltre a un disturbo bipolare abbastanza in fase eutimica e un disturbo ossessivo attualmente sottosoglia

inoltre soffro di una sintomatologia fobica basato su due fondamenta

la prima è una fobia per lo studio. com'è nata questa fobia? diciamo dall'autoimposizione dell'obbligo di dover sempre avere voglia di studiare.

lei provi a immaginare la situazione. una persona sui libri con mancanza di voglia con cui ci combatte perchè vorrebbe sempre studiare. da lì nasce soprattutto 1) NAUSEA 2) DISGUSTO 3) ANGOSCIA 4) NODO ALLA GOLA 5) DOLORE LOCALIZZATO AI MUSCOLI MIMICI E AGLI OCCHI 6) RABBIA VERSO Mè STESSO 7) TACHICARDIA 8) SENSO DI COSTRIZIONE AL TORACE

il secondo versante fobico è sociale

lo psicologo ha detto che potrebbe trattarsi di agorafobia

le spiego questa paura. ho paura di uscire però non tanto da solo quanto piuttosto insieme agli altri.
mi viene un acuto abbassamento dell'umore, TRISTEZZA profonda,

DISORIENTAMENTO, nel senso che non mi so orientare anche per strade comuni, e anche per quelle che conosco ho paura di sbagliare strada. sbaglio strada e vengo preso in giro dai miei amici per questo.

a questo disorientamento è associato il fatto che non mi trovo a mio agio insieme agli altri, qualunque essi siano,

mi sento strano e soffro di DEREALIZZAZIONE. è come se improvvisamente non so dove mi trovo, tutto mi sembra estraneo a me. è come se il mondo fosse un pò mosso. però questa derealizzazione non è epicritica. cioè la prima volta che mi venne lo fu. adesso è come se fosse a livelli pìù bassi ma costante. questa avviene al BUIO. è il buio che mi fa sentire come se non avessi contatti con l'esterno ma fossi rinchiuso in me stesso. io ho paura di provare quella sensazione e perciò non esco.

poi quando sto cosi cioè sempre ho paura che gli altri se ne accorgano e mi giudichino come un PAZZO. perciò a volte con gli OCCHI SBARRATI cerco di CAPTARE i discorsi che fanno i miei amici per vedere se stanno sparlando di me.

per le sensazioni di disorientamento e derealizzazione ho paura di spostarmi anche da SOLO. mi faccio sempre accompagnare da mia madre e mi sento non autosufficiente ma dipendente

2) cosa sono queste sensazioni che provo quando sto fuori. sono fobie? pure quella dello studio lo è? si possono curare? e come?

mi risponda anche alla prima domanda gentilmente

cordiali saluti

buon lavoro dott,Pacini è un piacere usufruire della sua competenza

le ricordo la terapia

invega 6 mg
depakin 1500 mg
fevarin 50 mg
lorazepam 5 mg

[#3]  
Dr. Matteo Pacini

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Mi sembra fondata l'ipotesi dello psicologo. Se c'è un disturbo bipolare gli antidepressivi non hanno sull'ansia un effetto stabile, a volte peggiorativo (non nel breve termine, intendo nel mantenimento).
Idem però il lorazepam assunto a dose stabile a lungo, tende a peggiorare le reazioni fobiche.
Dr.Matteo Pacini
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[#4] dopo  
Utente 350XXX

dottore le chiedo quest'altra cosa

la terapia è questa

fluvoxamina 50mg
ac valproico/valproato 1500 mg
paliperidone 6 mg
alprazolam all'occorrenza

vi spiego nel dettaglio le fasi timiche che attraverso

la più frequente è un' "agitazione depressiva" . per agitato intendo che ho sintomi ansiosi come tachicardia dolore sternale tachipnea o di rabbia e sono iperattivato nel senso che ho un flusso rapido di pensieri e non riesco a stare fermo ma allo stesso tempo sono pervaso da disgusto e un alone di angoscia. questo lo provo la maggior parte del tempo ad es. quando studio

poi la sera provo un'ipertimia agititata che non mi fa dormire molto bene devo ricorrerere all'alprazolam o al talofen

quando sto fuori invece provo una depressione pura nel senso che invece di socializzare e divertirmi piombo in uno stato depressivo che prevale rispetto ai sintomi ansiosi che però ci sono sempre. faccio tre cose quando sto fuori 1) penso allo studio 2) penso che sono malato cronico e non guarirò mai 3) mi autocontrollo costantemente per esaminare i miei sintomi e controllo anche gli altri per vedere se sono nei loro discorsi perchè ho paura che gli altri mi considerino pazzo

quando mi sento bene è un bene illusorio perchè sono ipertimico

queste fasi si susseguono molto rapidamente all'interno della giornata tant'è che a volte si sovreappongono e mi sento sia angosciato sia molto agitato

in passato è capitato che non ho dormito per molte notti di fila e ho avuto manifestazioni psicotiche 1 due anni fa switch-maniacale indotto da una cura antiossessiva massimale di zoloft senza antipsicotico e 1 otto anni fa, l'onset clinico

le mie domande sono queste il mio psichiatra è in vacanza rispondetemi voi per piacere. nn cambio le cose da solo. aiutatemi a capire

1) la cura che sto facendo e l'antidepressivo può portare alle fasi che vi ho descritto? secondo voi va sospeso?

2) l'antipsicotico visto che è antagonista D2 può essere depressogeno visto che ad es. il bupropione, antidepressivo è agonista dopaminergico

3) l'antipsicotico è essenziale nel trattamento del mio caso? riavrei le manifestazioni psicotiche se togliessi un giorno sia l'antidepressivo sia l'antipsicotico puntando sugli stabilizzatori dell'umore

4) quelli che vi ho descritto possono essere considerati stati misti e cicli rapidi

5) il litio sarebbe efficace negli stati misti?

6) quale può essere un'alternativa antidepressiva al SSRI nel mio caso

7) cosa dovrei fare per le reazioni fobiche: riduzione ssri attenzione all'alprazolam e poi? psicoterapia solo?

grazie dottore quando parlo con lei il problema mi sembra davvero cosi piccolo

cordiali saluti

[#5]  
Dr. Matteo Pacini

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Come dicevo, l'antidepressivo può essere pro-bipolare. L'antipsicotico può indurre sintomi depressivi, e aggravare oscillazioni depressive, soprattutto se inserito durante le fasi maniacali e successivamente mantenuto durante le fasi depressive seguenti.

Negli stati misti sono efficaci sia il litio (anche se non come nelle fasi di altro tipo) che le associazioni con litio-altro farmaco, che altri stabilizzatori (il valproato solo o associato al litio).

Non necessariamente il ragionamento va centrato sull'antidepressivo, anzi. La componente ansiosa, ossessiva, se non è utilizzabile un antidepressivo a dosi piene, ma può darsi che una dose ridotta sia proponibile, una volta stabilizzato l'umore - va gestita quindi per altra via, ovvero secondo una gerarchia in cui la priorità è la stabilizzazione umorale.
Dr.Matteo Pacini
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[#6] dopo  
Utente 350XXX

Gentile dott.Pacini

Il mio psichiatra mi ha aggiunto da 15 giorni la quetiapina 200mg e tra 5 giorni dovrò scalare l'invega

Soltanto che ora, tralasciando il fatto che sono sedato, l'umore è abbastanza stabile solo che sono quasi sempre abbastanza depresso su una scala da 1 a 10 di depressione direi un 6 e mezzo il che mi impedisce di studiare e quando esco la stanchezza e l'umore basso mi impediscono di divertirmi

Le volevo chiedere una cosa

e' vero quel che dice il mio psichiatra che quando l'esordio é depressivo prima di quella che per me é stata una mania con manifestazioni psicotiche la quale é stata appunto preceduta da una fase ruminativo/depressiva di 8 mesi il paziente risponde meglio agli antiepilettici che al litio perché io il litio nn l'ho mai provato e mi chiedo il perché

Poi senza antipsicotici e solo con stabilizzanti senza SSRI riavrei le manifestazioni psicotiche della fase epicritica? Glielo chiedo perché non sopporto più questa depressione che seppur media mi impedisce di vivere. Semplicemente mi limito al sopravvivere


[#7]  
Dr. Matteo Pacini

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Solo stabilizzatori nelle forme psicotiche in effetti in genere non regge, ma c'è da considerare che gli antipsicotici (alcuni) sono anche antimaniacali, per cui è come dire che una cura più consistente previene le forme più gravi.
Dr.Matteo Pacini
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[#8] dopo  
Utente 350XXX

gentile dottor Pacini

mi permetto di scriverLE ancora in questo consulto a distanza di mesi perchè la reputo uno dei più esperti psichiatri nell'ambito dei disturbi bipolari con commistioni ansiose e pertanto desidero un suo parere

TERAPIA

quetiapina 200 mg + invega 3 mg
valproato/ac valproico 1500 mg
paroxetina 20mg diviso 4

allora devo dirle che il mio umore si è molto stabilizzato nel tempo proprio dai primi di settembre ... ogni tanto mi sento più up o più down ma sono situazioni di para/meta stabilità che sono fisiologiche nell'ambito di disturbi dell'umore ricorrenti

in questo momento il mio problema è una sorta di binge eating disorder notturno che potrebbe anche essere quetiapine-related e poi il numero di ore di sonno 12 quindi vorrei cambiare l'antipsicotico

le vorrei fare queste domande

1) data la mia stabilità timica il mio disturbo anzichè un "tutt'uno" cioè "disturbo bipolare I con manifestazioni psicotiche" potrebbe essere disturbo ciclotimico + episodi psicotici ... non le chiedo un parere sul mio caso che sarebbe impossibile dato che lei non mi ha mai visitato ma le chiedo se ha mai incontrato casi del genere o comunque se è previsto nelle linee guida internazionali ... per me sarebbe importante anche come orientamento clinico-terapeutico

2) dato che desidererei un farmaco maggiormente tollerabile su i due aspetti sopracitati: sonnolenza-sedazione e abbuffate magari anche a discapito di effetti extrapiramidali le chiedo un farmaco come l'aripiprazolo come lo vede rapportato alla quetiapina come effetto antipsicotico e effetto antimaniacale . l'invega penso sia maggiormente "antipsicotico classico"

tra parentesi per me l'aspetto sedazione è importante anche da un punto di vista sociale dato l'aspetto social-fobico del mio quadro che non è intrinseco ma è una misurazione in primis del mio umore e poi della mia stanchezza visto che up significa nessun timore del giudizio poi dopo mezzanotte e mezza il timore del giudizio comincia a fare il suo corso e io vorrei stare soltanto nel letto

cordialmente

[#9] dopo  
Utente 350XXX

@rivolto a tutti i medici psichiatri

gentili dottori

TERAPIA

Quetiapina RP 200 mg alle 19
ac.valproico/valproato 1500 mg diviso in due somministrazioni ore 13/22
paliperidone 3 mg ore 13
paroxetina CP 20 mg divisa in 4 ore 13

volevo chiederVI

x gestire meglio la situazione sedazione al mattino: dolore agli occhi e astenia alle gambe

si potrebbe redistribuire efficacemente il dosaggio sia in termini di tempo sia in termini di suddivisione di dosaggio?

ovviamente da concordare con lo psichiatra

anche con questa "mossa" si otterrebbero dei risultati sui "sides"?

cordialmente

[#10] dopo  
Utente 350XXX

non so se si è capito: il problema non è tanto la sedazione diurna che "ammorbidita" nel tempo con l'RP è sopportabile

il problema è il "trauma del risveglio" un torpore immane

Attendo una vs risposta

cordialmente

[#11]  
Dr. Matteo Pacini

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"potrebbe essere disturbo ciclotimico + episodi psicotici .."

detto disturbo bipolare I....



La linea generale è scegliere un (uno) antipsicotico con cui ci si trova bene, che nelle fasi non psicotiche potrebbe anche non essere proseguito, ma poiché si ritiene svolgano anche un ruolo ulteriore, si tende a mantenerlo a dosi ridotte.
Tutti gli antipsicotici sono teoricamente indicati, e quindi proponibili, hanno meccanismo diverso e questo li rende diversamente adatti a fasi o persone diverse.
L'accoppiata paliperidone-quetiapina non mi risulta molto comprensibile, specie se è sedata potrebbe essere il caso di semplificare la parte antipsicotica scegliendo uno dei due (uno è a dose efficace, l'altro, la quetiapina, non lo è, intendo come antipsicotico).

Quando la sedazione è percepita in maniera crescente mentre prima no, di solito significa che la fase eccitata si è spenta, e quindi il cervello sente di più la terapia, per intenderci.
Dr.Matteo Pacini
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[#12] dopo  
Utente 350XXX

gentile dottor Pacini

il mio psichiatra mantiene la quetiapina per la sua multirecettorialità rispetto ad altri antipsicotici

noi l'abbiamo introdotta anche per i suoi effetti sull'umore sia per la necessità di stabilizzarlo e sia per le sue proprietà antidepressive

1) mi chiedo la quetiapina come antidepressivo ha senso se c'è anche la paroxetina?

2) come STABILIZZATORE la quetiapina ha valore ... o questo valore è secondario rispetto a litio ac.valproico carbamazepina lamotrigina etc. etc.

3) secondo lei si può scegliere lo stabilizzatore (litio vs anti-epilettico) in base al decorso del disturbo?

per esempio nella mia vita ho avuto verso i 16 anni un periodo (1 annetto o giù di lì) in cui ero più felice del solito e più in sintonia con gli altri e molto preso dai sentimenti. l'ho sempre considerato normale ma può essere anche un on-set ipomaniacale poi c'è stata una fase di 7 mesi molto depressiva (da un giorno all'altro quindi diciamo un on-set brusco) e poi la prima fase maniacale con manifestazioni psicotiche durata 1 settimana

nel mio caso ci si orienta più verso il litio o gli anti-epilettici

poi io sentii un interview al dr. Giulio Perugi che è il massimo esperto internazionale di disturbi bipolari e lui diceva che quando c'è una manifestazione psicotica in adolescenza la maggior parte dei casi è uno stato misto

poi effettivamente c'è stato un periodo sotto terapia combinata depakin paliperidone (da solo senza la quetiapina) e fluvoxamina cambiavo umore molto repentinamente. tipo la mattina ero più triste e facevo fatica ad alzarmi e poi il pomeriggio ero con umore migliore.

Può darsi che questo sia un'aspetto intrinseco del disturbo bipolare oppure forse erano cicli rapidi. però il mio psichiatra disse che non raggiungevo mai la fase di stato

4) ora il litio non è efficace nè negli stati misti nè nei cicli rapidi

però si potrebbe utilizzare come antimaniacale e giocare più con gli stabilizzatori e meno con gli antipsicotici in modo da avere una sedazione minore? o si rischia di avere manifestazioni psicotiche? però dico io se sono congrue con l'umore penso di no

5) si può fare un'associazione di due stabilizzatori? cioè ha senso? per es. il dr. Giulio Perugi dice di no!!! lei è d'accordo?

cordialmente

[#13]  
Dr. Matteo Pacini

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La linea nei disturbi bipolari è di usare farmaci antibipolari, e significa specialmente sul decorso, perché le fasi in sé possono finire ma il problema sta nel decorso.

I medicinali sulla carta sono tutti testati sulla mania. E sulle ricorrenze, alcuni anche su quelle a prevalenti sintomi depressivi.

Gli antipsicotici sono efficaci anche sui sintomi psicotici.

Il concetto di stabilizzatore è quindi un concetto più ideale che non reale, nel senso che si chiama stabilizzatore un farmaco che modifica il decorso, e questo è vero per i principali antimaniacali in commercio.

Si possono associare gli stabilizzatori, non mi risulta che Perugi dica di no, visto che lo conosco bene, ci sono alcune associazioni utili e altre che sono prove, forse si riferiva a due antipsicotici insieme.

L'associazione di antidepressivi al momento si fa per cercare di tenere il paziente ad un tono per lui soddisfacente, il che forse è ottenibile così quando c'è comunque un antimaniacale associato, o sintomi d'ansia associati. Non è che questo sia facilmente studiabile, più aumentano le associazioni e meno sono i dati a disposizione.

Il litio è meno efficace negli stati misti e nei cicli rapidi, così come lo sono gli altri però. Per cui non è una prima scelta, ma neanche una seconda scelta.
Dr.Matteo Pacini
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[#14] dopo  
Utente 350XXX

l'ultimissima cosa poi nn scrivo più niente

se uno che ha un disturbo bipolare I (non schizoaffettivo) quindi m.psicotiche congrue con l'umore e un decorso senza forti up e down in terapia (io non ho una vera fase attiva da tre anni ma lievi sbalzi e nella fase lievemente depressiva sento un giudizio da parte degli altri (ho paura che gli altri mi osservano)

si può mettersi solo nell'ottica di prevenire la mania oppure è una cosa possibile/certa che si ripresentino le m.psicotiche? ...x es togliere l'antipsicotico e l'antidepressivo e fare terapia solo con il valproato o associazione litio valproato

p.s. 3 anni fa ci furono 4 fattori

1) sertralina a dosaggio più che massimo ... prendevo 4 compresse dosaggio 200 mg. lo feci io da solo come uno stupido e proprio dal passaggio da 3 a 4 compresse avvertii il repentino passaggio in mania. allora non avevo ancora la diagnosi di disturbo bipolare ma di disturbo ossessivo

2) non prendevo stabilizzatori

3) interruppi drasticamente l'olanzapina 5mg dopo un periodo di trattamento con antipsicotici di 5 anni

4) 2 sessioni da 2-3 settimane di tDCS di cui una sul DLPC e una sulla SMA

le manifestazioni psicotiche si presentarono dopo due mesi da questi cambiamenti

cordiali saluti

[#15]  
Dr. Matteo Pacini

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La manifestazioni psicotiche non congrue con l'umore possono esserci anche nel disturbo bipolare, ovvero non sono l'elemento discriminante tra schizoaffettivo e bipolare.

Si può curarsi anche solo con l'antimaniacale non psicotico, ma quando ci sono fasi psicotiche è meno efficace da solo.

L'antidepressivo invece è discutibile se abbia un ruolo necessario, si tende a dare ma di fatto è un pro-maniacale, da solo.
Dr.Matteo Pacini
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[#16] dopo  
Utente 350XXX

gentile dottor Pacini

al mattino lamento dei dolori muscolari abbastanza forti alle cosce e alle gambe, agli avambracci e agli occhi che mi costringono a stare a letto fino alle 11-12 circa

non è sonnolenza, infatti mi sveglio abbastanza presto circa alle 8 ma ho questi dolori insopportabili

ognuno ha delle "aree di intollerabilità" per le attività che svolge e siccome studio mi fa rabbia questa cosa perchè non riesco nè a seguire nè a studiare al mattino

tant'è che sono arrivato da solo a togliere di colpo i 200 mg di quetiapina insieme ai 5 mg di paroxetina mantenendo solo l'acido valproico a 1500 mg e il paliperidone a 3 mg e sono al limite della disforia dopo solo due giorni che ho fatto quest'avventato cambiamento. non dormivo mi sentivo agitato e mi sento triste fino a piangere sul letto

ora ho re-inserito almeno la quetiapina e domani chiamerò lo psichiatra

le chiedo: Esistono dei rimedi farmacologici che migliorano questa situazione che avverto? Ma poi cos'è? fibromialgia iatrogena?

[#17]  
Dr. Matteo Pacini

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Potrebbe semplicemente trattarsi di un effetto collaterale di uno dei medicinali, ma la invito a lasciar eventualmente il medico decidere se e quali togliere, altrimenti rischia di non indovinare il farmaco giusto ma soprattutto di rimanere poi scoperto per quanto riguarda la sua cura, oltre che di sospendere in maniera brusca, cosa che in generale la espone a inutili sintomi da sospensione.
Dr.Matteo Pacini
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[#18] dopo  
Utente 350XXX

gentile dott.Pacini

un sintomo che avverto ultimamente è questo

- una forte stanchezza serale che mi porta una derealizzazione costante di bassa intensità con diminuzione del visus (sono miope)
quando sono fuori casa

le chiedo

1) è questo un sintomo comune perchè a volte mi preoccupa un pò

2) è giusto collegare la derealizzazione a valle con la stanchezza a monte considerando la stanchezza un vettore dell'umore

3) lo psichiatra mi ha aumentato la paroxetina a 10 mg (1 cp/2) (considerando una raggiunta stabilità) e me l'ha spostato nel tardo pomeriggio (18:00) e ho avvertito meno il sintomo in questi primi giorni di terapia! secondo lei è una "buona strategia"?

cordiali saluti

[#19]  
Dr. Matteo Pacini

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Mi paiono domande di tipo ossessivo. Un qualcosa che desta preoccupazione ma definito in maniera tale da essere quasi sfuggente. Se la terapia prescritta vada bene. Se i sintomi siano più o meno normali.

Lascerei perdere queste domande e lascerei gestire al suo medico come già sta facendo.
Dr.Matteo Pacini
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