Prostatectomia o radioterapia

Si tratta di un tumore potenzialmente aggressivo, confinato alla prostata, ci manca il valore del PSA per esprimere un giudizio più completo. In situazioni come queste, oggigiorno si tende a completare gli accertamenti con una PET total body, per poter escludere con maggiore certezza la presenza di localizzazioni ai linfonodi. Posto che il risultato fosse negativo, se suo padre è in buone condizioni generali, diremmo che la maggioranza dei Colleghi tenderebbe a consigliare l'intervento chirurgico, oggi eseguito perlopiù in laparoscopia assistita dal robot operatore. La radioterapia ha certamente una ottima efficacia oncologica, paragonabile all'intervento, ma in una forma tumorale potenzialmente molto aggressiva imporrebbe la necessità di successivi controlli molto serrati a tempo indefinito. Da tenere in considerazione comunque, in caso di controindicazioni generali e specifiche all'intervento chirurgico.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
www.paolopianaurologo.it

Egregio dott. Piana, la ringrazio per la risposta

La pet è infatti stata prescritta

Mi permetto di riportare una cronistoria (già evidenziata in un precedente consulto che ha avuto una sola risposta) in cui è indicato anche il psa nel tempo

02/2022: ci rivolgiamo ad uno specialista urologo per incontinenza urinaria, minzione molto frequente, bruciore.
Ecografia: fegato e vie biliari nella norma, reni normoconformati, buona rappresentazione della corticale e discriminazione corticomidollare, non idronefrosi.
Vescica distesa, non lesioni evidenti, testicoli nella norma, prostata trans rettale normoconformata, non lesioni focali, volume 43 cc alcune calcificazioni.
Conclusioni: ipertrofia prostatica con note di prostatite;
- 02/2022: Psa 3.32, psa libero 0.84, ratio 25.30
- 06/2022: Psa 2.57, Psa libero 0.94, ratio 36.60
- 08/2022: RM multiparametrica prostatica, esito PIRADS 1
- 12/2022: ecografia, esito sospetta neoplasia prostatica (fegato e vie biliari nella norma, reni con corticale normorappresentata, buona discriminazione corticomidollare, non idronefrosi.
Vescica distesa, non lesioni evidenti.
Testicoli nella norma.
Prostata transrettale, DISOMOGENEA IN TOTO).
Psa 4.
Posizionamento catetere
- 01/2023: biopsia (contestuale prescrizione di bicalutamide 150) con seguente diagnosi: A1) Adenocarcinoma prostatico, Gleason 4+5, interessante il 90% del materiale, con marcata reazione desmoplastica e associato carcinoma intraduttale.
(materiale frammentato).
Neuroinvasione: presente.
Grade Group: 5.
(WHO 2022); B1) Adenocarcinoma prostatico, Gleason 4+5, interessante il 90% del materiale, con marcata reazione desmoplastica (materiale frammentato).
Neuroinvasione: presente.
Grade Group: 5.
(WHO 2022);
- Viene quindi diagnosticata neoplasia prostatica di alto grado (psa 4; Gleason 4+5) e prescritta scintigrafia ossea; come terapia, prescritto decapeptyl 11.25 1 fiala ogni tre mesi e bicalutamide 50 mg da quando inizia decapeptyl.
- 16/02/23: psa 1.39

Un dato che magari può essere importante: da qualche giorno urina molto di più (ha ancora il catetere) e l’urina ha un forte e brutto odore

Per quanto riguarda terapie diverse da chirurgia e radioterapia, c’è qualcosa di utile da sapere ?

La ringrazio

I valori del PSA sempre relativamente bassi sono congrui con la presenza di un tumore scarsamente differenzato e pertanto teoricamente più aggressivo. Purtroppo confermano anche che il PSA è un marcatore tumorale di discutibile qualità, anche se a tutt'oggi non sia disponibile una reale alternativa. Al momento la situazione è tenuta sotto parziale controllo dalla terapia farmacologica di blocco androgenico totale, posto che un tumore scarsamente differenziato potrebbe avere una minore sensibilità al trattamento ormonale. Abbiamo già scritto he se la PET non domostrasse alterazioni, probabilmente la maggior parte dei Colleghi consiglierebbe l'intervento chirurgico. Non pensiamo che vi possano essere altri approcci non convenzionali.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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Buonasera Dottore, La ringrazio nuovamente

Se qualche altro professionista volesse darmi ulteriore parere gliene sarei grato

Egregi Dottori
Vorrei condividere un aggiornamento sulla situazione di mio padre
Ha eseguito pet psma con il seguente esito:

L'analisi delle immagini evidenzia patologica ipercaptazione del radiofarmaco in corrispondenza della ghiandola prostatica con coinvolgimento della vescicola seminale di sinistra.
Si evidenzia un piccolo linfonodo ipercaptante il tracciante localizzato alla biforcazione tra l'arteria iliaca interna ed esterna di sinistra, di sospetto significato patologico.
Si evidenzia ipercaptazione del tracciante in corrispondenza della nota alterazione nodulare localizzata al lobo superiore del polmone di destra, meritevole di ulteriore approfondimento diagnostico.
Nei restanti distretti corporei indagati non sono evidenti significative aree di alterata distribuzione del tracciante compatibili con localizzazioni della patologia in studio.

All’ultimo controllo lo specialista urologo ci ha riferito che ritiene al momento di non poter procedere all’intervento chirurgico perché la prostata è ancora molto gonfia, nonostante la terapia antiormonale; ha suggerito la possibilità di fare intervento disostruttivo per rimozione catetere e successiva radioterapia, oppure attendere che la prostata si riduca per poter operare

Vi ringrazio per la Vs gentile risposta

Purtroppo in un tumore aggressivo e poco differenziato che esprime poco PSA è più difficile valutare l’efficacia della terapia di blocco ormonale, quantomeno nel breve periodo. Pertanto, per decidere se e quando operare ci si può basare principalmente sulle variazioni rilevate alla visita diretta, oppure ripetendo la risonanza magnetica. Nel frattempo sarà opportuno cercare di chiarire la situazione polmonare, poiché non è affatto evidente che si tratti di una ripetizione a distanza. della malattia prostatica.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
Trattamento integrato della Calcolosi Urinaria
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Buongiorno Dott. Piana, la ringrazio per il rapido riscontro

Rispetto alla lesione polmonare, i medici che ci seguono ritengono improbabile che sia collegata al tumore alla prostata

Invece rispetto al linfonodo evidenziato dalla pet, cosa mi può dire? Dobbiamo preoccuparci? L’intervento chirurgico riguarderebbe anche quest’ultimo?

Tra attesa di riduzione prostata per operare e immediato intervento disostruttivo con successiva radioterapia, Lei cosa consiglierebbe?

Certamente il linfonodo sospetto verrebbe asportato in corso di un eventuale intervento, come anche tutti quelli circostanti la prostata. Ovviamente se la PET avesse evidenziato un quadro più complesso, di intervento radicale ovviamente non se ne parlerebbe neanche e ci si indirizzerebbe alla radio-ormonoterapia.
Pe il resto è imposibile giudicare a distanza, bisogna poter valutare con molta ponderatezza quale sia veramente il bilancio minzionale del paziente.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Buongiorno Dottore
La ringrazio. Non mi è chiaro cosa si intenda e come si inserisca il bilancio minzionale in questa valutazione; al momento comunque mio padre ha catetere vescicale, due settimane fa circa abbiamo tentato la rimozione ma dopo qualche ora ha dovuto rimetterlo perché non urinava.

Ci scusi, non ricordavamo questo dettaglio del catetere a permanenza.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Ci mancherebbe

Questo come incide sulla valutazione ? O comunque il fatto che non si sia riusciti a rimuoverlo ? Consiglierebbe l’intervento disostruttivo al fine di rimuovere il catetere e successiva radioterapia oppure sarebbe meglio attendere che la prostata si riduca per poter eseguire operazione chirurgica?

La ringrazio

A distanza, non abiamo elementi sufficienti per poter giudicare su questo aspetto del caso.

Paolo Piana
Medico Chirurgo - Specialista in Urologia
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Buongiorno,
la diagnosi da lei riportata e' di un tumore prostatico scarsamente differenziato e con differenziazione duttale. Questa caratteristiche rendono la neoplasia particolarmente aggressiva soprattutto a livello locale con invasione delle strutture vicine alla prostata come evidenziato anche dalla PET TC e dei linfonodi regionali.
Questi tumori non rispondono o molto poco alle terapie mediche di blocco androgenico come quella da lei indicata con leuprolide.
In generale non e' una indicazione terapeutica per questi tumori la terapia di blocco androgenico con leuprolide da lei indicata in monoterapia; la stessa viene utilizzata in associazione alla radioterapia o se la scelta e' la chirurgia non viene mai utilizzata per ridurre le dimensioni del tumore prima della chirurgia.
Quindi, prima che il tumore continui a diffondere al di fuori della prostata, lo stesso andrebbe trattato o con la chirurgia radicale con una asportazione della prostata con largo margine esterno e linfadenectomia estesa ai linfonodi iliaci esterni interni ed otturatori ( possibile la necessita' di radioterapia e terapia di blocco androgenico dopo intervento), o con una radioterapia esterna estesa a tutta la pelvi compresi i linfonodi, associata a 24-36 mesi di terapia di blocco androgenico con leuprolide o simili.
Ripeto, eseguire solo la terapia di blocco androgenico non e' corretto e consente al tumore di progredire ulteriormente rendendo poi più' difficile applicare una delle due reali opzioni.
Rispondendo all'ultima parte, un intervento disostruttivo sulla prostata per rimuovere il catetere e' pericoloso da un punto di vista oncologico e visto l'importanza ed aggressività' del tumore, l'attenzione dovrebbe essere maggiormente focalizzata sulla terapia verso il tumore che su l'aspetto funzionale sicuramente fastidioso legato al catetere

Prof Alessandro Sciarra
Professore Ordinario Urologia
Direttore Scuola Specializzazione Urologia
Chirurgia robotica
Universita' Sapienza Roma
https://alessandrosciarra.it
https://www.urolspec-sapienza-edu.it/

Prof. Alessandro Sciarra
Prof I fascia Universita' Sapienza di Roma
Specialista in Urologia-Chirurgia Robotica
alessandro.sciarra@uniroma1.it

Buongiorno Prof. Sciarra, La ringrazio per la risposta

Come ben potrà immaginare, ricevere indicazioni - benché preziose - diverse da più specialisti (intendo chi ci segue di persona e Lei), ci genera un po' di confusione

- cosa suggerisce tra chirurgia radicale e radioterapia? Come dovremmo procedere a fronte del parere dell'urologo secondo cui al momento, viste le dimensioni della prostata, non ci sono le condizioni per poter operare? Aggiungo che in sede di visita con altro urologo precedente, fissata allo scopo di illustrarci l'opzione chirurgia, non è stato ritenuto che non vi fossero le condizioni

- qual è il pericolo dal punto di vista oncologico dell'intervento disostruttivo?

- ritiene sia più urgente la biopsia polmonare o l'intervento alla prostata?

La ringrazio nuovamente