Utente
PER IL DR: SANTORO

Gentile dr. Santoro,
è dal 2007 che soffro di poliabortività, ho avuto ben 4 aborti, e solo quest'anno ho scoperto la diagnosi: ipotiroidismo, ipofibrinolisi(eterozigosi ACE, eterozigosi PAI), trombofilia associata (eterozigosi MTHFR) e insulinorsistenza.
Ora la cosa che più mi preoccupa è l'insulinoresistenza poichè ho scoperto di soffrire di crisi ipoglicemiche reattive ed ho avuto diversi episodi di malessere tra cui uno molto grave che fui ricoverata in ospedale, la glicemia era arrivata a 50 ed ebbi una paresi delle gambe, altri episodi associati ad assunzione di cortisone ove oltre agli svenimenti avevo una fame intensa subito dopo aver mangiato e solo dopo una dieta bilanciata da un nutrizionista riuscii a riprendermi e poi ne ebbi altre in seguito a stress emotivi. Volevo sottolineare che nelle ultime 2 gravidanze perse avevo sviluppato tutti i sintomi del diabete, confermati dalla ginecologa che mi segue e mi aggiunse che se non curavo bene quest'aspetto riabortivo un'altra volta.
Attualmente sono 2 mesi che sto seguendo una dieta per diabetici e i valori dell'insulina si sono abassati. Le riporto i valori iniziali e attuali.
Valori prima della dieta:
Glicemia basale 119 valori riferimento 60-110
Glicemia post prandiale 80

Insulina 5,9 valori riferimento 2,6 - 24,9
Insulina post prandiale 27,8 valori riferimento 3 - 17

Valori dopo 2 mesi di dieta per diabetici:

Glicemia 89 valori riferimento 70 - 110
Glicemia post prandiale 85 valori riferimento 50 - 110

Insulina basale 5,47 valori riferimento 2,60 - 25,00
Insulina post prandiale 9,59
Ora la mia paura è che magari in fase preconcezionale ora può essere anche compensata l'insulina,ma poi in fase iniziale di gravidanza (ove gli ormoni cambiano) la resistenza insulinemica peggiora e sortisce di nuovo l'aborto.
Mi scusi ma sono molto preoccupata per questo problema e vorrei chiederle se magari fosse il caso di assumere la Metformina, che so essere molto ultile per chi ha problematiche di insulinoresistena e poi so essere molto utile come prevenzione all'aborto. Mi aiuti la prego perchè oltre ai brutti sintomi di diabete avuti ho anche in famiglia casi di diabetici.
La ringrazio. Un caro saluto.

[#1]  
Prof. Ivanoe Santoro

Referente scientifico Referente Scientifico
48% attività
20% attualità
16% socialità
SOLOFRA (AV)
MERCATO SAN SEVERINO (SA)
FIRENZE (FI)

Rank MI+ 84
Iscritto dal 2007
Ringrazio io Lei per la fiducia accordatami.

Andiamo con ordine. Avrei alcune domande.
a) una gravidanza a termine o più di una l'ha/le ha avuta/e?
b) in passato non ha mai usato la Metformina? Se sì, con quali dosaggi e con quali risultati?
c) quali sono state le epoche d'interruzione delle gravidanze, le modalità e le terapie eseguite?

Avrei bisogno di queste informazioni per me utilissime.


Saluti.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#2] dopo  
Utente
Gentile dr.Santoro,
la ringrazio per la sua risposta.
Ho avuto ben 4 gravidanze interrottesi con aborti :
1) la prima si è interrotta spontaneamente senza R.C.U alla 7 sett. +6, nella quale alla prima ecografia si è evidenziato il battito cardiaco.
Terapia eseguita Folidex; Progeffik 200 mg per o.s e gravigil.
Sintomi riscontrati: sonnolenza.
2) la seconda gravidanza si è interrotta alla 9^ sett. + 5( aborto interno) con R.C.U., nella quale non si è mai evidenziato il battito cardiaco.
Terapia eseguita: Folidex;Spasmex cp; Amplital 1 gr. cp; Progeffik 200 mg x o.s.
Sintomi riscontrati: minzione frequente, fame continua da carboidrati anche subito dopo aver mangiato, ipoglicemie con lipotimie.
3) la terza gravidanza si è conclusa con diagnosi di mola vescicolare completa alla 8^ sett. +5.
Terapia eseguita: lentogest fl e prefolic cp.
4) la quarta gravidanza si è interrotta alla 10^ sett. + 3 con aborto interno e R.C.U, nella quale non si è mai evidenziato battito cardiaco.
Terapia esguita: Cardioaspirina cp; Clexane 2000; Prefolic cp; Spasmex; Progeffik per via vaginale 3 volte al dì; semel; Dav; Multicentrum materna.
Sintomi riscontrati: Minzione frequente, fame eccessiva, letargia profonda subito dopo pranzo, irritabilità, stanchezza continua,sonnolenza frequente, ipoglicemie mattutine, sete intensa, sudorazioni notturne profuse con crampi muscolari e sindrome del tunnel carpale, eruzione di tanta acne.
Comunque dimenticavo di dirle che nella diagnosi ho anche adenomiosi e PCO confermata da rapporto fsh/lh e acne.
Ora caro dr. Santoro poichè nelle ultime due gravidanze mi sembra chiaro di aver avuto tutti sintomi di un diabete molto precoce( confermatomi dalla mia attuale ginecologa) mi sentirei molto più tranquilla se mi venisse prescritta la metformina, farmaco che non ho mai preso! La mia ginecologa voleva vedere come era compensata l'insulina dopo 2 mesi di dieta e poi decidere sul da farsi, ma io so che lei non è molto favorevole all'uso della metformina sopratutto nella gravidanza. e se anche me la prescrivesse me la sospenderebbe al test positivo, cosa per me un pò assurda poichè so non avere effetti teratogeni sull'embrione. Parere mio è che con la sola dieta il problema dell'insulinoresistenza non sarebbe risolto( o magari forse adesso ma non in gravidanza) poichè nonostante segua un regime alimentare con 5 pasti al giorno continuo ad avere sensi di fame sopratutto la mattina e poi non so se ora che le ferie sono finite quanto possa seguire la dieta in maniera molto scrupolosa, anche perchè faccio un lavoro(ferrista) che spesso non mi permette di fare gli spuntini e di avere gli orari dei pasti abbastanza regolari e a volte sto fuori casa per orari prolungati e con turni notturni. Poi volevo sottolineare che nonostante la dieta in questo periodo di caldo forte ho avuto altri sintomi da scompenso glicemico(iperglicemia e ipoglicemia con sonnolenza profonda, senso di confusione , astenia e irritabilità).
La mia preoccupazione sono le crisi ipoglicemiche di cui le parlavo in precedenza e il nutrizionista che mi sta seguendo dice che anche se controllo l'insulina con la dieta io sono geneticamente tarata a produrre più insulina per cui il problema in gravidanza potrebbe portare comunque ad acuire il problema (casi diabetici in famiglia).
Spero che lei mi possa dire qualcosa in più se fosse veramente il caso di utilizzare la Metformina.
Attendo con fiducia una sua cortese risposta.
Grazie

[#3]  
Prof. Ivanoe Santoro

Referente scientifico Referente Scientifico
48% attività
20% attualità
16% socialità
SOLOFRA (AV)
MERCATO SAN SEVERINO (SA)
FIRENZE (FI)

Rank MI+ 84
Iscritto dal 2007
Certamente vi è in causa una sindrome metabolica associata a PCO.

Importante, per Lei, oltre alla dieta ed all'uso della Metformina (che personalmente NON faccio sospendere in gravidanza) è l'utilizzo giornaliero di integratori, fra cui, gli ultimi, a base di inositolo, acido folico e manganese che porterebbero, non subito ma già dopo qualche mese, ad un miglioramento evidente della sua sindrome metabolica, evitando proprio quegli "sbalzi" dovulti all'increzione non definita e costante dell'insulina. La terapia con integratori può essere associata a quella farmacologica vera e propria, oltre, ovviamente, alla dieta.

Un discorso a parte e molto più approfondito meritano i suoi 4 aborti.

Si tratta di uno stato di poliabortività che, come saprà se frequenta le pagine di questo sito da un pò di tempo, è uno dei miei interessi principali degli ultimi anni.
E' fondamentale che Lei si sottoponga ad una serie di esami di Laboratorio e strumentali propedeutici ad una diagnosi la più completa ed articolata possibile che possa, poi, dar luogo ad una terapia, anche in fase pre-concezionale, mirata alle Sue specifiche esigenze.

Ecco gli esami che sono solito richiedere nei casi come il Suo.

 Anticorpi anti: Nucleo – DNA – Fosfolipidi totali - Cardiolipina (ACA IgM ed IgG) – Endotelio – Muscolo liscio - Antigene microsomiale tiroideo – Tireoglobulina – ENA – Beta 2 Glicoproteina IgM ed IgG – Endomisio – Gliadina - Transglutaminasi
 Dosaggio frazioni C3 e C4 del complemento  Dosaggio Immunoglobuline sieriche totali e frazionate
 Uricemia, Creatinina, Clearance Creatinina, beta2 microglobulinemia, GOT, GPT, LDH, Elettroliti, QPE, Emocromo completo, Es. Urine con valutazione del sedimento urinario, aPTT, PT, Fibrinogeno, AT III, D-Dimero
 Dosaggio degli Immunocomplessi circolanti
 Ricerca cellule LE - Ricerca del LAC (Lupus anticoagulant) e dei fenomeni LAC-correlati (KCT, RVVT) (se positivi, ripetere dopo 8 settimane)
 Tipizzazione linfocitaria e sottopopolazioni (CD3, CD4, CD5, CD8, CD19, CD20, CD15/56, CD23, CD25) con valutazione dei risultati da parte di uno Specialista in Immunoematologia
 Cross-Match della coppia
 Test di Embrio-tossicità
 Tests per trombofilia congenita:
Omocisteinemia a digiuno
Dosaggio Proteina C attivata
Dosaggio Proteina S attivata
Valutazione della resistenza alla proteina C attivata
Ricerca mutazione Leiden del Fattore V
Ricerca della mutazione G20210A del fattore II
Ricerca mutazione dell’enzima MTHFR e delle sue varianti alleliche principali (C677T – A1298C)
 Tests per ipofibrinolisi congenita:
Polimorfismo PAI 1 (ricerca genotipo 4G/4G)
Polimorfismo ACE (ricerca genotipo ACE D/D)
Ricerca mutazioni fattore XIII
Ricerca mutazioni fattore XII
Ricerca mutazione Beta – Fibrinogeno
Ricerca Mutazione HPA – 1
 Ricerca mutazione gene APOB ed APOE
 Dosaggio di Progesterone e PRL in 18° - 21° e 23° giorno del ciclo, contando dal primo giorno del flusso mestruale,
 associando Ecoflussimetria Doppler delle Arterie Uterine
 Tampone vaginale e cervicale per: germi comuni, Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia
 Citologia endometriale (ricerca linfo-plasmacellule) su prelievo dedicato (per-isteroscopico o Vabra o Endocyte)
 Cariotipo della coppia su linfociti del sangue periferico
 Esame del liquido seminale del partner dopo adeguata preparazione – in caso di marcata teratospermia, eseguire un esame FISH sul liquido seminale + Tunel test (test di frammentazione del DNA spermatico).
 Dosaggio fT3, fT4, TSH
 Eco vaginale al V giorno del ciclo -
 Isteroscopia -


Ho volontariamente omesso gli studi sull'equilibrio glicemico perchè, ovviamente, so già che esiste uno stato di insulino-resistenza.






Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#4] dopo  
Utente
Gentile dr. Santoro,
la ringrazio per la sua risposta celere e attenta.
Comunque per quello che riguarda gli esami completi per analizzare la poliabortività sono già stati eseguiti molti esami che lei ha citato e sicuramente provvederò a verificare quali sono stati omessi e ad integrarli.
Attualmente la diagnosi che mi è stata fatta è:
Trombofilia associata( eterozigosi MTHFR per C677T e A1298C)
Ipofibrinolisi ( eterozigosi ACE, eterozigosi PAI)
Ipotiroidismo
Insulinoresistenza
Da 2 mesi sono in cura preconcezionale con:
Inositolo bustine
s/ Una bustina 2 volte al giorno

Integratori a base di omega 3
s/ un confetto a pranzo e uno a cena

Acido acetilsalicilico
s/ un confetto la sera

Levotiroxina sodica 50 mg
s/ una cp la mattina da aumentare a 75 in gravidanza

Con il primo test positivo, sospendere omega 3 e sostituirlo con enoxiparina sodica da 0,3
e ripetere LAC; ACA IgG, IgM, ft3, ft4, Tsh, sottopopolazioni linfocitarie, omocisteinemia , proteina S totale libera.
Comunque a parte la cura preconcezionale che ci tengo, se lei può, darmi un suo parere,ciò che più mi sta particolarmente a cuore è il discorso Metformina e vorrei chiederle con quale dosaggio sarebbe bene iniziare ed eventualmente in caso di test positivo se il dosaggio andrebbe modificato o resterebbe invariato e fino a che epoca gestazionale si può assumere. Per quanto riguarda l'utizzo dell'inositolo già ne faccio uso da circa 2 mesi del dosaggio di 2 bustine al giorno, ma i cicli sono sempre di 35 giorni, con flusso scarso e di breve durata a volte con spotting.
La ringrazio sentitamente, un caro saluto.

[#5]  
Prof. Ivanoe Santoro

Referente scientifico Referente Scientifico
48% attività
20% attualità
16% socialità
SOLOFRA (AV)
MERCATO SAN SEVERINO (SA)
FIRENZE (FI)

Rank MI+ 84
Iscritto dal 2007
Dovrebbe completare gli esami contenuti nella lista che Le ho inviato per escludere altre componenti negative sulla progressione della gravidanza.
Come sa, non possiamo, per statuto del sito, giudicare o prescrivere terapie via internet. E' vietato per legge, oltre che per statuto.
Posso dirLe che, personalmente, non sospendo la Metformina in gravidanza, anche fino al 3° - 4 ° mese e che la scleta del dosaggio si fa cominciando, di solito da un dosaggio standard che viene, eventualmente modificato in base alle risultanze delle glicemie, specie post-prandiali.
Mi fa piacere che assuma già gli integratori cui si faceva riferimento; per i flussi è necessario completare i dosaggi ormonali ed eseguire l'isteroscopia (come è specificato nell'elenco che Le ho mandato).

Mi tenga informato sui risultati che riporterà.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#6] dopo  
Utente
Gentile dr. Santoro,
la ringrazio sempre per le sua preziosa attenzione.
Comunque le riporto gli esami fatti e mi sembra che ne manchino pochi per completare il suo protocollo:
Linfociti T totali (CD3+) 71 (55-84)
1405,00 cell (690-2540)
Linfociti B totali (CD19+) 14 (6-25)
289,00 cell (90-660)
Linfocitti T (CD3+, CD4+) 48 (31-60)
930,00 cell (410-1590)
Linfociti T (CD3+, CD8+) 22 (13-41)
433,00 cell (190-1140)
Linfociti NK tot. (CD16+, CD56+) 13 (5-27)
266,00 cell (90-590)
Rapp.Linf. CD3+CD4+/CD3+CD8 2,15
Commento Nei limiti della norma
Ab antinucleo
Anticorpi antinucleo assenti
ENA profilo
RNP assenti
SSA assenti
SSB assenti
JOY1 assenti
SCL70 assenti
SM1 assenti
APCA (ant. Antimucosa gastrica) assenti
Trasglutaminasi IgG 0,1 (0,0-6,9) negativo
(7,0-10,0) dubbio
(>10) positivo
Trasglutaminasi IgA 0,4
Dosaggio complemento ( CD3) 107,30 (90-180)
Dosaggio complemento ( C4) 18,50 (10-40)
Ab antitireopedossidasi (TPO) 48,2* (0,0-35)
Ab antitireoglobulina AbTg 12,9 (0-115)
TSH 2,36
Test TRH per TSH
TRH per TSH tempo 0’ 2,36 (0,3-4)
TRH per TSH tempo 20’ 19,140
Fattore V G1691A ( leiden) assenza di mutazione
Fattore V H1299R assenza di mutazione
Protrombina G20210A assenza di mutuazione
Fattore XIII v34L assenza di mutazione
Beta- fibrinogeno -455G->A assenza di mutazione
PAI-1 4G/5G (4G/5G)
HPA-1 HPA1a
ACE Ins/Del
L.A.C
APTT 25,2 (<40)
APTT Miscela 26,4
drVVt 1,20 (<1,3)
SCT 1,00 (<1,3)
Valutazione LAC : il risultato non è compatibile con la presenza di lupus anticoagulant
Ab anti beta 2 GPI (IgG) 1,0 (0-20)
Ab anti beta 2 GPI (IgM) 11,0 (0-20)
Ab anticardiolipina ( A.C.A)
IgG 2 (0-20)
IgM 8 (0-20)
Antitrombina III 33 ( 20-40)
Ab anti muscolo liscio (ASMA) assenti
Ab anti nDNA assenti
Test di resistenza proteina C att. 2,37 ratio (>2-30)
Fattore XII 60% (70-150)
Anticorpi anti-protrombina 2,00 (inferiore a 15)
Anti-endomisio assenti
Mutuazione gene protrombina (G20210A) assenza della mutazione
Mutuazione MTHFR presenza del polimorfismo C667T allo stato eterozigote
Presenza del polimorfismo A1298C allo stato eterozigote
Mappa cromosomica di entrambi – non si rilevano aberrazioni numeriche e/o strutturali
Proteina C coagulativa funzionale 70% (66-125)
Proteina S coagulativa libera 57% (57-112)
Omocisteinemia 5,20 ( 5,0-12,5)
Borderline 0,9-1,1
Positivo >1,1
Progesterone 21° giorno ciclo 10,90 (fase luteinica 0,95-21)
Prolattina 21° giorno ciclo 26,30* (1,9-25)
Progesterone 23° giorno ciclo 7,43
Prolattina 23° giorno del ciclo 22,60
Progesterone 25° giorno del ciclo 5,33
Prolattina 25° giorno ciclo 24,40
FSH 7° giorno del ciclo 7,47
LH 7° giorno del ciclo 10,10
Estradiolo 17- Beta 30,09
FSH 14° giorno ciclo 6,35
LH 14° giorno ciclo 36,50
Estradiolo 17-Beta 14° giorno ciclo 197
FSH 21° giorno ciclo 3,37
LH 21° giorno ciclo 9,09
Estradiolo 17-Beta 21° giorno ciclo 101,1
Tamponi vaginali e cervicali negativizzati da Ureoplasma Urealyticum, i restanti negativi
HPV positivo nel 2009 e poi negativizzato
Tamponi del liquido seminale positivo a staphylococcus Haemolytticus trattato ma non negativizzato(ci dissero di non trattarlo)
Spermiogramma nella norma
Isteroscopia eseguita con isteroscopio bettocchi 0,4mm:
Canale cervicale nella norma
Cavità uterina nella norma per dimensioni e morfologia
Ostii tubarici visualizzati normoconformati
Endometrio sincrono con la fase del ciclo.
Gentile dr.Santoro mi scusi la lunghezza del testo. Inoltre vorrei chiederle come dovrebbero essere i valori dell’insulina post-prandiale per essere ammissibili.
La ringrazio per la sua gentilissima attenzione.
Un caro saluto.

[#7]  
Prof. Ivanoe Santoro

Referente scientifico Referente Scientifico
48% attività
20% attualità
16% socialità
SOLOFRA (AV)
MERCATO SAN SEVERINO (SA)
FIRENZE (FI)

Rank MI+ 84
Iscritto dal 2007
Non esistono valori ottimali.
I valori sono sempre quelli in funzione della glicemia. Il prodotto dell'insulina x la glicemia diviso 450 dev'essere inferiore a 3.

Mancano la valutazione citologica endometriale, lo studio delle resistenze dell'arteria uterina in fase luteale e lo spermiogramma del partner oltre a test quali quello di embriotossicità ed il cross match.


Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

[#8] dopo  
Utente
Gentile dr. Santoro,
le riporto lo studio delle resistenze arterie uterine in fase luteale: l'esame ecografico esguito con sonda transvaginale ha mostrato un corpo uterino antiversoflesso, di dimensioni regolari ed ecostruttura miometrale disomogenea per fibrosi diffusa, in particolare si segnale la presenza di due piccoli miomi, uno anteriore sottoserioso di 15x11 mm e l'altro posteriore intramurale di 9x10 mm. Si segnala a carico della parete uterina anteriore, che risulta lievemente più spessa di quella posteriore , la presenza di una piccola area iperecogena da riferire ad adenomiosi. Ecopattern endometriale regolare, di spessore ed ecostruttura compatibili con la fase secretiva del ciclo.
Ovaio dx nella norma per sede, dimensioni ed ecostruttura. Ovaio sinistro nella norma per sede, dimensioni, ed ecostruttura al cui interno si visualizza un corpo luteo di 14x11mm. Non falde liquide nel Douglas. L'esame doppler-flussimetrico delle arterie uterine ha rilevato un aumento monolaterale delle resistenze( PI dx 2,75, PI sx 2,59).
Per quanto riguarda il citologico endometriale e il test embriotossicità e cross match non li ho eseguiti e le chiedo gentilmente se si eseguono solo in struttura pubblica o anche privata e in cosa consiste.Mi dissero che non era il caso di farli per il discorso età(40) e che generalmente è più indicato in soggetti giovani. Per lo spermiogramma è ststo eseguito e risulta nella norma.
Se posso approfittare ancora della sua disponibilità le volevo chiedere se una volta completati gli esami è il caso di riprovare per una gravidanza o è il caso di sistemare il discorso Insulinoresistenza con Metformina. I valori sono dell'insulina posprandiale 11,16 e della glicemia posprandiale 85
e dai conteggi che lei mi ha detto di fare sembra risultare inferiore a 3. Questo è un discorso che mi preoccupa molto perchè non ho capito se basta nel mio caso la sola dieta o è necessaria la metformina.
La ringrazio sempre cordialmente per la sua preziosa attenzione.

[#9]  
Prof. Ivanoe Santoro

Referente scientifico Referente Scientifico
48% attività
20% attualità
16% socialità
SOLOFRA (AV)
MERCATO SAN SEVERINO (SA)
FIRENZE (FI)

Rank MI+ 84
Iscritto dal 2007
L'uso della Metformina Le darebbe maggiori garanzie su di un rapporto ottimale insulina/glicemia nelle 24 ore 7 giorni / 7.
Personalmente lo prenderei in considerazione, semmai con una prova della durata di 60 - 90 giorni, se lo specialista curante è d'accordo.

Il test di embriotossicità si esegue mettendo in incubazione il siero umano con una coltura di embrioni di ratto; se nel siero sono presenti fattori immunologici anomali, nella coltura non si reperta crescita. E' un test empirico, da molti considerato poco attendibile ma che rimane, di fatto, un test probatorio di condizioni di anomalie immunologiche non ancora conosciute ma che comportano un aborto su base immune.

In caso di test positivo, è bene ripeterlo dopo un trattamento con cortisonici a basse dosi, fino ad ottenere valori ritenuti normali. Si esegue in alcune grandi strutture (es. laboratorio Genoma - Roma) però, dato il suo crescente utilizzo da parte di alcuni studiosi della materia, anche altri Laboratori si stanno attrezzando per la sua esecuzione.

Il crosso-match è un test che valuta la compatibilità del sistema HLA della coppia. E' un test molto più agevole da trovare a fare. In genere se ne occupano i laboratori annessi ai centri trasfusionali.


Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
Resp. UOS di P.S.OST/GIN e Med.Perinatale Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli