Utente 419XXX
Egregi Dottori,

scrivo qui per chiedervi qual è la ragione scientifica per cui la chirurgia delle vene (legatura, embolizzazione o scleroterapia) non è efficace per la risoluzione di una disfunzione erettile per la quale è appurato che la causa è solo e soltanto un malfunzionamento del c.d. meccanismo veno-occlusivo.

Nelle linee guida per il trattamento della DE e nei paper scientifici, perlopiù si legge soltanto che questi tipi di interventi chirurgici si sono rivelati inefficaci e il loro utilizzo ne è sconsigliato, ma non viene chiarito il motivo preciso per cui queste procedure non funzionano oppure, se lo fanno, i loro risultati sono - il più delle volte - solo temporanei.

So già che la chirurgia protesica è efficace per qualunque tipo di DE organica, ma non è un intervento "causale" (i.e. volto a rimuovere la causa della DE) e questo è il motivo per cui mi chiedo come mai la "chirurgia delle vene" sembri non funzionare, quando il suo scopo sarebbe proprio quello di eliminare la causa del problema.

Sono a maggior ragione interessato a sapere quali sono le ragione scientifiche del fallimento di questi interventi perché diversi andrologi/urologi, nonostante l'opinione generale, credono nella loro efficacia e praticano quotidianamente queste operazioni.

Spero di ricevere più opinioni possibili sul tema.

Nel frattempo vi ringrazio e porgo cordiali saluti.

[#1] dopo  
Dr. Diego Pozza

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caro lettore,

il problema della Disfunzione Veno Occlusiva Cavernosa (per gli anglosassoni CVOD) è ancora indefinito.
Immagini l'Arena di Verona o il Colosseo di Roma che hanno numerose porte di entrata e di uscita, in genere sempre aperte, per consentire l'ingresso e l'uscita degli spettatori. Quando escono, tutti gli spettatori prendono svariate strade, larghe o strette ,(le vene) per andarsene via.
Quando c'è uno spettacolo l'anfiteatro si dovrebbe riempire e gli ingressi vengono chiusi " in automatico da cancelli o porte" facendo si che il pubblico già entrato all'interno possa tranquillamente godersi uno spettacolo per 1-2 ore. Se invece gli ingressi rimanessero aperti la gente continuerebbe ad entrare ed uscire creando poca tranquillità al pubblico ed anche ai gladiatori che non si sentono ben seguiti.
Uno spettacolo poco soddisfacente!!
Immagini che queste porte-cancelli debbano scorrere su delle rotaie che dovrebbero essere ben pulite ed ingrassate per consentire un ottimale scorrimento delle porte.
Se un rotaia si blocca questo si ripercuote su tutte le rotaie con una difficoltà-impossibilità ad una chiusura valida e completa del sistema anfiteatro.
Questo è quello che succede quando nella IPP quando si forma una placca sulle membrane dei corpi cavernosi che si possono riempire ma che non riescono più a "occludersi" a mantenere tutto il pubblico (il sangue) all'interno.
Quindi la CVOD dovrebbe essere considerata una malattia della albuginea dei corpi cavernosi.
Tanto è vero che giovani pazienti che hanno degli incurvamenti congeniti del pene (per anomalie di sviluppo della albuginea cavernosa) presentano spesso una difficoltà-impossibilità ad avere una ottimale rigidità anche dopo la correzione della curvatura.

Si è visto, però, che tale problematica VenoOcclusiva è molto frequente in soggetti che hanno patologie venose (varici, emorroidi, varicocele...) quasi a dire che lo stato delle molteplici strade (vene) che consentono agli spettatori di defluire dall'anfiteatro può influire anche sulle porte di ingresso. quindi chiudendo tali strade si crea un affollamento agli ingressi facendo si che il pubblico non esca facilmente dall'anfiteatro e consenta comunque un bel "pienone"
Agli inizi degli anni '90 questa idea "chiudiamo le vene e miglioriamo la qualità della erezione" era sembrata geniale. Poi si era visto che dopo pochi mesi le vene chiuse si riaprivano riportando alla insufficienza erettile precedente.
quindi si è capito che la chirurgia venosa non era "la soluzione" del problema erettile.
Ciò non esclude però che la efficienza del sistema venoso abbia un ruolo non trascurabile nella erezione.
In medicina non esiste il bianco ed il nero ma anche varie tonalità di grigio intermedie fra i due colori.
Quindi nella esperienza di chi ha praticato con costanza la chirurgia dei corpi cavernosi si è visto che in alcuni casi la chirurgia venosa può avere risultati soddisfacenti per periodi anche sufficientemente lunghi senza dover ricorrere a soluzioni chirurgiche più "aggressive" (la protesi)
In alcuni casi selezionati, alcuni pazienti si sentono abbastanza soddisfatti
A mio personale parere la chirurgia venosa non può essere proposta come soluzione di una condizione di CVOD ma dopo una buona conoscenza e sintonia e consenso informato con l'andrologo potrebbe essere una soluzione "di ripiego" magari ritenuta accettabile dal paziente (unico arbitro delle conseguenze del suo defict erettile)
Spiegazione un po' macchinosa magari da approfondire
cari saluti
Dott. Diego Pozza
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[#2] dopo  
Utente 419XXX

Egregio Dott. Pozza,

secondo la sua opinione quindi il fallimento di questi interventi in sostanza risiede nel fatto che le vene chiuse, dopo poco tempo dall'intervento, si riaprono? Come è possibile che accada una cosa del genere?

È interessante l'esempio che ha fatto sul varicocele, perché personalmente io ho sofferto anche di questa patologia in passato e mi sono sottoposto ad intervento di scleroembolizzazione, il quale è risultato risolutivo; non a caso mi sembra che anche oggi l'intervento chirurgico (legatura o iniezione di agenti sclerosanti) sia l'unica soluzione effettiva per quest'ultima patologia. Questo è un'altro motivo per cui mi viene spontaneo chiedermi perché questi interventi non funzionino per l'erezione quando sono efficaci nei confronti di altre patologie caratterizzate dallo stesso meccanismo (incontinenza venosa).

So poi che per la CVOD il problema non sta tanto nelle vene, quanto piuttosto nella funzionalità della tunica albuginea e, infatti, io ho una placca di IPP e la mia "fuga venosa" è insorta dopo la formazione di tessuto fibrotico (per cui suppongo che in corrispondenza della placca il plesso venoso sottotunicale non si chiuda adeguatamente), tuttavia lei sa meglio di me che al giorno d'oggi non esistono ancora tessuti sostitutivi in grado di svolgere la stessa funzione della tunica e, infatti, la chirurgia di "grafting" per i malati di Peyronie si pratica solo se non c'è DE (e quest'ultimo intervento da solo può peraltro causarla).

Ciò però non toglie, a mio avviso, che se queste operazioni (mi riferisco alla chirurgia delle vene) funzionassero, si otterrebbe comunque il risultato sperato, pur continuando ad avere una tunica "malata". Lei cosa ne pensa?

[#3] dopo  
Dr. Diego Pozza

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caro lettore

quando si chiudono le vene non si possono chiuderle TUTTE perchè, comunque, il sangue deve uscire dai corpi cavernosi utilizzando la quota di vene residue.
Il soggetto con debolezza familiare delle vene mostra una progressiva dilatazione e cedimento delle vene "superstiti" in tempi anche brevi.
Il fatto che lei abbia una placca da IPP, cambia , a mio parere, tutto il discorso. In questo caso la albuginea dei suoi corpi cavernosi non è più in grado di VENO-OCCLUDERE e quindi "addio rigidità e mantenimento" le vene hanno solo una piccola responsabilità e la loro chiusura non aggiunge granchè alla erezione

la chirurgia protesica rimane l'unica soluzione concreta
cari saluti
Dott. Diego Pozza
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[#4] dopo  
Utente 419XXX

Egregio Dott. Pozza,

la ringrazio per la risposta e, se permette, vorrei approfittare della sua disponibilità per chiederle un chiarimento su quanto ha scritto da ultimo.

Lei ritiene che l'intera tunica albuginea non sia in grado di veno-occludere, una volta che si è manifestata l'IPP, o solanto quella porzione che è diventata fibrotica per colpa dell'infiammazione?

A me sembra che la risposta corretta sia la seconda, ma magari mi sbaglio.

So poi che la protesi è quanto raccomandano le linee guida (europee ed americane) per un caso come il mio, ma vorrei provare comunque a capire qual è con precisione il difetto anatomico che causa la mia DE, perché se fosse come ho scritto sopra, immagino che un tentativo con la "chirurgia delle vene" potrei anche farlo... Se non dovesse avere successo, non sarebbe comunque preclusa la soluzione protesica; viceversa, la protesi non è reversibile, quindi, fatta una scelta del genere, non potrei nemmeno più pensare ad altre possibili soluzioni, che non sarebbero più praticabili.

[#5] dopo  
Dr. Diego Pozza

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quando si forma una placca sulla albuginea dei corpi cavernosi si determina un blocco dello scorrimento delle fibre longitudinali e circolari che portano alla occlusione venosa. Ai miei pazienti faccio l'esempio di un sistema di porte scorrevoli che possono progressivamente occludere le porte di ingresso e di uscita del sistema cavernoso. Se per caso o per una malattia (IPP) una rotaia di scorrimento delle porte si blocca si determina un blocco parziale io totale di scorrimento di tutte le porte con il risultato che gli ingressi o uscite rimangono sempre aperti
Certo, se un mio paziente , dopo aver ben capito la dinamica della veno-occlusione cavernosa, mi dice di voler provare a utilizzare la chiusura delle vene consapevole delle scarse possibilità di successo duraturo,io lo opero, sicuro di non fare una stupidaggine o qualcosa di dannoso magari pronto ad inserire , in seguito, dei cilindri protesici se il risultato erettile non fosse adeguato e/persistente.
Io ho operato oltre 545 protesi peniene in oltre 35 anni ed il tasso di soddisfazione è estremamente elevato. pochi i rimpianti, molti lo avrebbero fatto prima
cari saluti
Dott. Diego Pozza
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[#6] dopo  
Utente 419XXX

Egregio Dott. Pozza,

mi pare di aver capito che lei condivide quanto avevo affermato nel mio precedente messaggio, circa il fatto che, in presenza di fibrosi nella tunica (qualunque ne sia la causa), la malocclusione (intesa come mancata chiusura del plesso venoso sottotunicale) avviene solo in corrispondenza della placca (che, essendo anelastica, non può più assolvere a tale compito, svolto invece dal resto della tunica non fibrotizzata). Da profano, quale sono, ripeto che mi sembra fattibile un intervento sulle vene e immagino che debbano essere mirate quelle che si trovano in corrispondenza della placca, in quanto uniche responsabili dell'incontinenza e quindi del deficit erettivo. Lei inoltre mi ha detto che non escluderebbe a priori un intervento di questo tipo se il paziente fosse ben informato sulla natura del CVOD in presenza di fibrosi e se fosse reso edotto dei rischi di fallimento o di successo a breve termine di operazioni come queste.

Comprendo, anche dal lato umano, come lei resti comunque dell'idea di protesizzare e basta: si tratta di interventi che sono stati studiati e ripetuti in un arco di tempo abbastanza lungo e sembra che i tassi di successo e di soddisfazione dei pazienti con questo genere di problematiche siano molto positivi; non è un caso, dunque, che le linee guida cui i professionisti sono tenuti a fare riferimento raccomandino la protesi per un problema come il mio. Io tuttavia sono molto giovane (non ho nemmeno 30 anni) e se c'è un solo lato positivo di doversi sorbire alla mia età tutta questa catastrofe, quest'ultimo sta nel fatto che posso stringere i denti ed aspettare soluzioni future più soddisfacenti di quelle attuali (e.g. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03463239?cond=corpora+cavernosa&rank=5; ). Le confesso che se non avessi alcun tipo di avversione nei confronti della protesi, non avrei nemmeno aperto il presente consulto e probabilmente ora sarei già protesizzato o, al più, in sala operatoria.

Dal momento che anche di protesi si è parlato, non penso sia off topic chiedere dei chiarimenti pure su questo tipo di intervento: la placca viene esportata e sostituita con un graft per evitare perdite di lunghezza? si è sicuri del fatto che l'albuginea non si infiammi nuovamente in futuro? Se succedesse, si dovrebbe procedere a rimuovere la protesi e ad innestarne una nuova?
Più in generale le volevo poi chiedere se questi interventi (protesi peniene e chirurgia delle vene) sono coperti dal SSN o se, al contrario, possono essere eseguiti solo privatamente.

La ringrazio per tutto il tempo che mi ha dedicato e quello che vorrà dedicare a questa mia ulteriore risposta e colgo l'occasione per dichiarare che questo consulto è aperto a qualunque specialista creda di potere dire qualcosa di utile in merito a quanto ho chiesto (non si tratta di una conversazione privata tra me e il Dott. Pozza, anche se così è sembrato fino a questo momento).

Cari Saluti