Circola liquorale

Gentilissimi dottori, sono un uomo di 44 anni e da 2 anni e mezzo sto lottando con due patologie diverse generate molto probabilmente da un'unica problematica. Ma questa associazione è finora solo una supposizione nata pochi giorni fa.
La prima patologia era un dolore sciatico fortissimo tornato prepotentemente dopo diversi anni. Infatti già nel 95 e nel 98 (per una recidiva) sono stato operato di ernia discale L4 L5.
Durante il primo intervento però è insorta la problematica di un voluminoso ematoma, rimosso solo nei 15 giorni successivi all'intervento, ma oramai la radice soprattutto di S1 era stata danneggiata e ho convissuto per diversi anni con dolori lancinanti alla gamba sx, soprattutto nella parte esterna del piede. Tale complicanza ha favorito anche una cicatrizzazione ipertrofica in sede operatoria, a tal proposito allego parte di referto di ultima risonanza:
RM LOMBO-SACRALE (SENZA MDC IN CLINOSTATISMO - 0º)
Indagine condotta con un tomografo RM a basso campo mediante acquisizioni sagittali e assiali diversamente pesate in T1,T2, TSE e 3D HYCE in clino e ortostatismo, estesa da L3 a S1.
I metameri indagati appaiono conservati per morfologia e struttura in assenza di lesioni ossee focali di natura evolutiva o traumatica; esiti di laminectomia e flavectomia sinistra a livello L4 L5, alterata intensità di segnale delle limitanti somatiche affrontate di L4-L5 su base degenerativa.
Lievemente ridotta la fisiologica lordosi lombare, con scarse modificazioni dinamiche.
Ridotta ampiezza dello speco osseo a livello L4-L5, dove in ortostasi si osserva minimo disallineamento dei muri metamerici posteriori.
Nei limiti intrinseci al tomografo a basso campo, normale rappresentazione del cono midollare e delle radici della cauda.
L3-L4; conservato spessore di idratazione del disco intersomatico in assenza di focalità erniarie. Presenza di versamento articolare in sede interapofisaria, modicamente più cospicuo a destra.
L4-L5; in esiti chirurgici, si osserva netta riduzione di spessore del disco intersomatico,ampiamente degenerato, con protrusione discosomatica posteriore paramediana intraforaminale sinistra che impronta le radici nervose omolaterali di L4 e L5.
Coesistono focalità erniaria posteriore mediana che impronta ulteriormente il sacco durale ed esiti cicatriziali che occupano il recesso laterale e il forame di coniugazione di sinistra.
Tali reperti sono più evidenti in ortostasi. A tale livello si segnala stenosi foraminale bilaterale. Non significativo versamento articolare in sede interapofisaria.
La seconda patologia non meno invalidante è una forte cefalea, soprattutto a livello occipitale ed una deambulazione già affaticata al mattino e quasi impossibile verso sera, sia per la sensazione di fatica, squilibrio e cefalea. Questi disturbi e dolori sono tanto maggiori tanto più tengo il busto eretto, quindi sia in piedi che seduto, ma scompaiono o quasi( rimane un po' di cefalea) non appena mi sdraio.
Per la sciatalgia sono riuscito ad ottenere un grande sollievo dopo che il 28 marzo scorso, sono stato sottoposto ad artrodesi L4 L5 con viti transpenduncolari e innesto osseo.
La cefalea occipitale invece non mi da tregua, anzi nell'ultimo mese sembra essersi aggravata. Infatti se prima dell' intervento di artrodesi, mi bastava stare a riposo qualche settimana, ora non cambia più nulla, sdraiato sto bene in piedi è una sofferenza pazzesca, che mi impedisce qualsiasi attività, ovviamente anche quella lavorativa e a tal proposito sono ormai sulla via di perderla, dati i numerosi mesi di assenza e come potrete capire, soprattutto in questo periodo è una cosa molto grave.
Ora un neurologo ha ipotizzato che ci possa essere una ipotensione liquorale, anche se la RMN completa vertebrale + encefalo con e senza MDC sembra non dimostrarlo.
Sembrerebbe che ora dovrò essere sottoposto ad esame di mielorisonanza ed eventualmente di cisternografia.
Il mio dubbio, se posso permettermi (avendo avuto modo e tempo di prendere diverse informazioni) è che la cicatrice ipertrofica che dalla risonanza magnetica si vede che impronta fortemente una gran parte del sacco durale, possa aver creato un disfunzione o quasi un blocco alla circolazione liquorale.
La mia domanda è: è plausibile questa ipotesi in base ai sintomi da me accusati?
Si può verificare sempre con un esame di mielorisonanza e cisternografia?
E se così fosse, come si fa a ripristinare un sufficiente circolo liquorale? Si deve per forza agire sulle cicatrici con tutti i rischi connessi ( in più ora è presente la strumentazione dell' artrodesi e l'innesto osseo che forse potrebbe aver ulteriormente compresso il sacco durale) o si può eseguire una sorta di bypass? È mai capitato un caso simile?
Come potete immaginare sono sfinito.

Vi ringrazio e porgo distinti saluti.
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Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 7.1k 200 45
Gent.le utente,
le RM a basso campo magnetico sono assai poco affidabili inoltre i controlli post operatori debbono essere efferruati con mezzo di contrasto che si comporta diversamente con il materiale discale recidivo (lasciandone inalterato il segnale) e con il tessuto cicatriziale (potenziandone il segnale. Pertanto non so come la prima RM possa essere stata refertata evidenziando una coesistenza di materiale discale recidivo e di tessuto cicatriziale ad improntare sacco durale e radici.
Circa la cefalea l'ipotesi di una sindrome da una ipotensione posturale sarebbe suggestiva se se supportata da evidenze di neuroimaging (RM Encefalo e Vertebro-Midollare con mezzo di contrasto) acquisite con apparecchiatura ad elevato campo magnetico (almeno 1.5 Tesla). In mancanza di evidenze (la EBM: medicina basata sull'evidenza è scienza medica, il resto sono solo curiose fantasie) la suddetta ipotizzata sindrome è solamente una ipotesi senza fondamento.
Il suo ragionamento, inoltre,: una cicatrice ipertrofica potrebbe bloccare la circolazione liquorale, beh forse potrebbe ma il risultato sarebbe un aumento della pressione liquorale e non una ipotensione liquorale.
Una lenta perdita di liquor da una soluzione di continuo nell'involucro meningeo potrebbe causare una deliquorazione, quindi una sindrome da ipotensione liquorale, quindi una cefalea di tipo gravativo però presente solamente durante la stazione eretta (ortostatismo).
Ma lei è stato operato 15 e 18 anni or sono. Mi sembra passato un po' troppo tempo.
Al fine, poi la lascio meditare, chieda al suo neurologo quanto sia "divertente" per il paziente una cisternografia.
Cordialmente.

Dr. Otello Poli, MD
Neurologo-Algologo-Esperto in Medicina del Sonno
email: otellopoli@gmail.com

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Utente
Utente
Grazie per l'intervento dott. Poli, ma rileggendo la mia prima mail ho capito di aver tralasciato alcune cose importanti, essendo la questione un po' articolata.
In effetti io ho eseguito la risonanza lombo sacrale ( sia in ortostatismo che in clinostatismo) come dicevo senza liquido di contrasto, e qui si cercava di porre in risalto l'eventuale instabilità vertebrale. Ma prima avevo anche eseguito una RMN encefalo + colonna completa, con e senza MDC, (è scritto a circa 3/4 della mia prima mail) della quale non ho riportato il referto in quanto si limitava a dire che a livello dell'encefalo era tutto ok, mentre a livello lombare, più o meno veniva riportato il referto della successiva lombo sacrale.
Quello che non ho specificato, ed era importante, è che io avevo un elettrostimolatore midollare impiantato nel 2000 e sostituito completamente nel 2009 per il controllo del dolore sciatico.
L'ipotesi è che l'elettrocatetere possa aver fatto qualche aderenza e al momento del suo sfilamento, avvenuta completamente dalla parte addominale, dove era inserita anche la batteria, possa aver creato qualche micro fessurazione nella dura. La cefalea in effetti è iniziata nel 2010, per la precisione a fine 2010, dopo che mi ero sottoposto ad alcune sedute osteopatiche, che a questo punto potrebbero aver aiutato o accelerato la perdita di liquor dal eventuale micro fessurazione.
I miei problemi estremamente invalidanti sono appunto la posizione eretta o ancor più da seduto, l'incapacità, se non con sforzi che mi mandano in spasmo i muscoli del collo, di tenere la testa dritta, l'incurvamento di tutto il busto in avanti e questo per sentire meno dolore nella parte occipitale e come una forte pressione soprattutto nel ultimo tratto vertebrale. Il tutto mi porta conseguentemente ad una deambulazione anomala, estremamente faticosa sopratutto durante le ore serali
A questo punto potrebbero essere valide sia una ipotesi che l'altra, ossia l'ipotensione o un aumento della pressione, visto che tutte e due comportano forti cefalee? Oppure potrebbe essere il cambiamento della dinamica liquorale in seguito a quel forte restringimento a livello lombare?
Alla luce di quanto ho specificato ora, gli esami di mielorisonanza e cisternografia trovano una più valida indicazione o si può effettuare qualche accertamento diverso?

Grazie infinite!
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Utente
Utente
Dott. Poli buongiorno, la disturbo ancora in quanto ho visto che dopo la precisazione riguardo la mia prima mail, non ho ricevuto nessuna risposta.
Non so come devo interpretare questo silenzio, magari è semplicemente stato un problema del sito, che non ha fatto figurare la mia mail come in attesa di risposta o forse più semplicemente non ha trovato il tempo materiale da dedicarmi.
Ovviamente il mio quesito è rivolto a tutti quelli che desiderano intervenire.
Che la cisternografia non sia una passeggiata lo avevo capito, ma dopo tutto quello che è sto passando per me sarà come un giro bicicletta, e comunque se è l'unico esame in grado di far risaltare un perdita liquorale, non mi sembra di avere scelte o sbaglio? Inoltre una neurologa dice che dovrei fare prima la mielorisonanza mentre il proff. dice che non è necessario perché ho la risonanza vertebrale completa con e senza MDC. Ma allora perché esistono questi due esami? La dottoressa dice che la mielorisonanza è più precisa a livello del midollo, poi so che esistono anche studi della dinamica liquorale vera e propria, fatti con opportune risonanze magnetiche dotate di particolari software e a quanto pare anche quest'ultimo è diverso dai dati che può fornire la cisternografia, giusto?
Inoltre in un esame di mielografia, eseguito nel lontano 2000, si parla,di pseudo meningocele in zona L4 L5, di,probabile origine post chirurgica (intervento del 95 o del 98) e comunque circoscritto. Come mai viene rilevato da una mielografia e non dalle successive risonanze magnetiche? Mi viene da pensare che o si sia riassorbito, ma non ne parlavano nemmeno le risonanze precedenti a quelle del 2000 o che la risonanza magnetica non sia in grado di mettere in evidenza un pseudo meningocele.
Qualcuno può darmi informazioni in merito?

Capisco che l'argomento sembra essere di non facile trattazione e infatti non sarei qui se fosse tutto chiaro!

Ringraziando la porgo distinti saluti.
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Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 7.1k 200 45
Alla luce delle informazioni di cui all'ultimimo contatto va rivalutata la ipotesi di lavoro mieloRM e cisternografia alla ricerca in una eventuale soluzione doncinuo nell'involucro meningeo che le faccia perdere liquor e le causi cefalea da ipotensione liquorale (giaccè mi dice che proprio in ortostasi la situazione è peggiore). Importante che sappia che quest'ultima, come lei dice, non è una passeggiata. Si esistono studi RM con mezzo di contrasto per esplorare la dinamica ovvero la circolazione liquorale. Si consigli con un bravo neuro-radiologo così da effettuare solo gle esami più indicati ed esaustivi nel suo caso.
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Utente
Utente
Grazie dottore, però non ho capito cosa è la parola "doncinuo", forse trattasi di errore di digitazione, ma non riesco a risalire alla parola giusta.
Grazie ancora è buona giornata.
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Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 7.1k 200 45
Chiedo venia, trattasi di lapsus calami. La parola era "...soluzione di continuo...".
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Utente
Utente
Grazie dottore, meno male che non era qualche termine medico! (Oramai ne ho imparati molti)
Ne approfitto per chiederLe se allora la perdita liquorale può essere vista evitando la cisternografia e se il fatto di sentire istantaneo miglioramento sintomatologico (dolore occipitale) anche in posizione ortostatica ma leggermente sostenuto (forse con una forza che si può aggirare sui 5-10kg) da sotto le ascelle o anche dai fianchi, è sempre ricollocabile ad ipotensione liquorale o questo potrebbe far presupporre che ci sia qualcosa riguardo vertebre e/o legamenti e/o muscoli ( a parte ovviamente la problematica tra L4 L5) anche se gli esami diagnostici sono negativi?(TAC e RMN cervicale, RMN collo, RMN encefalo + rachide completo con e senza liquido di contrasto, ecografia alla carotide, RX epistrofeo, elettromiografia scapolare, potenziali evocati motori 4 arti,uditivi e somatosensoriali, vari esami del sangue tra cui quello della acetilcolina).
L'unico esame positivo sono le prove vestibolari con acqua calda e fredda, ma l'otorino dice che si tratta di un disturbo posturale di vecchia data, forse giustificato dai dolori lombari e non lo associa alla forte cefalea occipitale.
Mi sono rivolto anche da uno psichiatra ma ha escluso qualsiasi forma di depressione.
Ho provato con fisioterapia e ginnastica posturale con il risultato di aumentare la sintomatologia.
In questo ultimo mese sono peggiorato, nel senso che anche quei pochi momenti di relativo benessere che percepivo al mattino appena alzato, sono diminuiti.
Lo so, è tutto un po' anomalo, purtroppo però è la realtà e se non sono caduto in depressione è anche perché, per fortuna, ho degli affetti che mi sostengono. Ma ora sono veramente scarico.

Grazie ancora.
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Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 7.1k 200 45
Ritengo, per parte mia, che una RM encefalo e midollo spinale con mezzo di contrasto dovrebbe essere sufficiente ad evidenziare una lesione dell'invulucro meningeo e quindi una perdita liquorale. Però l'ipotesi sarebbe suggestiva. Ritengo che un esame RM per lo studio della dinamica/circolazione liquorale sarebbe indicato. Ad ogni buon conto: "ad ognuno il suo mestiere" (soprattutto quando si parla di salute e di specializzazione all'interno di un'altra specializzazione) pertanto ribadisco il consiglio già formulato: parli e si consigli "de visu" un bravo neuroradiologo, esponga il problema, la ipotesi diagnostica e chieda quale ritiene essere l'esame più indicato al suo caso.
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Utente
Utente
Grazie dottore, purtroppo non so come fare a rivolgermi ad un "bravo" neuroradiologo....hanno già esaminato la mia RM encefalo + midollo in diversi specialisti, neuroradiologi, neurochirurghi e ortopedici, non resta che "sperare" che la perdita sia molto piccola, oppure si verifichi solo mentre sono in determinate posizioni, certo è che se la rigidità nucale c'è, anche se non si vede la perdita, dovrebbe essere visibile l'ipotensione.
Spero che in questa struttura dove verrò ricoverato (anche se attendo la data precisa) facciano un buon lavoro diagnostico. Da quel che so, in questa struttura non è presente la RM per la dinamica liquorale ma credo e Le chiedo conferma, se sia possibile il trasferimento momentaneo in un'altra struttura, che sia in possesso di questo esame diagnostico.

Grazie ancora.
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Utente
Utente
Gentile dott. Otello desidero informala che c'è stata una piccola svolta derivante dal fatto che sono stati avanzati sia sospetti di mallattia di tipo parkinsoniano, o ancora una volta problemi di ipotensione liquorale.
Mi viene così prescritta una scintigrafia cerebrale perfusionale e una RMN lombo-dorsale.

Esito SPECT di lunedì 23 settembre: L'ANALISI DELLE SEZIONI TOMOSCINT. PERMETTE DI EVIDENZIARE UNA MODESTA MA APPREZZABILE RIDUZIONE DELLA CAPTAZIONE DEL TRACCIANTE A LIVELLO DEI CAUDATI E DEL PUTAMEN DI DESTRA, SUGGESTIVA PER LA PRESENZA DI INIZIALE DANNO NEURONALE DOPAMINERGICO PRESINAPTICO.
La RMN invece non dimostra nessuna fessurazione dalla quale potrebbe fuoriuscire liquor in minima quantità.
I miei sintomi sono sempre cefalea,rigidità nucale e deambulazione faticosa e anomala, in cui mi sembra che i miei passi sprofondino nel terreno, testa e busto che tendono a piegarsi in avanti con conseguente estrema fatica a mangiare, in quanto devo oppormi a questa forza che mi spinge ad inclinare testa e busto.
Ora è da febbraio che sono assente dalla attività lavorativa non riuscendo nemmeno a fare le cose più semplici di ordine quotidiano e sto aspettando un ricovero per inquadrare il meglio possibile la situazione, infatti sembrerebbe che anche l'esito della SPECT non sia così compatibile con i sintomi. Non pretendo certo una diagnosi online, ma quello che volevo sapere se possibile è:
un danno neuronale può dipendere da un problema vascolare o da un problema di liquor ( circolazione o composizione)? La mia domanda ha lo scopo di capire se esiste la possibilità di un innesco di sindrome extrapiramidale per altre cause che non siano genetiche ( non ho nessun parente con questo problema) e che magari potrebbero essere individuate e speriamo risolte o contenute, con o senza l'assunzione di farmaci dopaminergici.
Per lei questi sintomi potrebbero essere compatibili con l'esito della SPECT?
Le ricordo che io ho 44 anni e ho avuto grossi problemi a livello lombare.
La ringrazio e porgo distinti saluti.
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Utente
Utente
Gentile redazione

Nel mio ultimo messaggio e richiesta di consulto ho fatto riferimento al dott. Otello, in quanto è stato lo specialista che che mi ha dato le uniche risposte.
Ora però è emerso qualcosa di importante credo riguardo l'ultimo referto di SPECT cerebrale e vorrei capirne qualcosa in più se possibile, perché, come Voi stessi mi consigliereste, la maggior efficacia per combattere o resistere ad una patologia importante, si può ottenere anche con la sua conoscenza.
Chiedo quindi gentilmente se qualche medico può suggerire qualcosa inerente alla mia penultima mail. Ovviamente io mi sono rivolto ad un centro specializzato, ma i tempi di risposta della sanità sono purtroppo veramente lunghi e l'attesa risulta essere sempre più faticosa, per me e per la mia famiglia.

RingraziandoVi per l'eventuale attenzione porgo distinti saluti.
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Utente
Utente
Mi accorgo di avere fatto involontariamente una gaffe, ovviamente intendevo dire il dott. Poli.
Porgo le mie scuse.
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Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 7.1k 200 45
Ritengo abbia effettuato una SPECT DaT SCAN. Le notizie non sembrano splendide. L'iniziale danno neuronale pre-sinaptico dopaminergico a livello nuleo basale (caudato e putamen) sembrerebbe indicativo di un iniziale malattia di Parkinson. Ciò spiegherebbe la deambulazione faticosa ed anomala con busto piegato in avanti. Naturalmente è una ipotesi a distanza. La sollecito a sottoporsi a breve ad una accurata valutazione clinica neurologica diretta.
Mi tenga informato.
Cefalea

Cefalea è il termine che descrive tutte le diverse forme di mal di testa: sintomi, cause, diagnosi e terapie possibili per le cefalee primarie e secondarie.

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