Dopaminoagonisti e levodopa paziente anziano

Buonasera Dottori,
mio padre 75 anni è attualmente in cura per parkinsonismo vascolare con il Mirapexin RP 0,52 mg.
Il neurologo che lo ha in cura da circa quattro anni (da quando gli è stata fatta la diagnosi) sta ritenendo opportuno aumentare il dosaggio passando da 0,52 a 1,05, a causa di maggiore lentezza e rigidità.
Questo tentativo era già stato fatto qualche mese fà, ma il dosaggio più alto lo ha assunto solo per pochi giorni perchè gli causava forte confusione mentale, anche se fisicamente stava meglio.
E' stato fatto, allora, un altro tentativo, cioè quello di sostituire questo dopaminoagonista con un altro, passando dal Mirapexin al Requip, ed è stato ancora peggio.
Siamo ritornati allora al primo, da circa un mese, e in questi giorni passeremo al dosaggio da 1,05. Il neurologo dice che dobbiamo passare sopra agli effetti collaterali e fare questo passaggio, perchè ultimamente mio padre si sta bloccando sempre di più.
So che i dopaminoagonisti sarebbero sconsigliati per i pazienti più anziani e fragili, anche a causa dei loro maggiori effetti collaterali (confusione mentale, sonnolenza, ecc.), mio padre però purtroppo ha reagito molto male alla levodopa.
Avevamo provato quattro anni fà con il Madopar al dosaggio minimo iniziale, ma nel giro di pochi giorni mio padre si era bloccato al punto da non riuscire a vestirsi da solo (e considerate che all'epoca diciamo che stava bene, i sintomi erano minimi).
Vorrei chiedere al neurologo che lo segue se si potesse riprovare, ora, con la levodopa, magari con un prodotto diverso dal Madopar, piuttosto che insistere con i dopaminoagonisti, ma non so se il tentativo di quattro anni fà sia stato sufficiente a dimostrare che per mio padre la levodopa non va bene.
Siamo in attesa di una visita presso un centro per il parkinson, ma nell'attesa vi chiedo gentilmente cosa ne pensate di quanto ho esposto, come dobbiamo comportarci nel frattempo, visto che non può continuare con questa terapia che pare sia diventata insufficiente.
Grazie mille e scusate se mi sono dilungata, spero di essere stata chiara.
Cordiali saluti.
[#1]
Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 6,8k 188 51
Ritendo sia assolutamente proibitivo formulare un parere adeguato "evidence based" su un caso di Parkinsonismo vascolare gravato o da scarsa risposta ai farmaci o da effetti indesiderati pesanti.

Solitamente a 75 aa si predilige la L-DOPA ai DA-agonisti o una associazione di entrambi che consente di diminuire i dosaggi di entrambi i farmaci.

Dr. Otello Poli, MD
Neurologo-Algologo-Esperto in Medicina del Sonno
email: otellopoli@gmail.com - sito web: www.otellopoli.it

[#2]
Dr. Antonio Ferraloro Neurologo 66,2k 2k 23
Gentile Utente,

entrambe le soluzioni possono essere prese in considerazioni, cioè l'aumento del dopaminoagonista o l'introduzione a basse dosi della levodopa. Spesso nei parkinsonismi s'impiega del tempo per trovare il farmaco adatto al giusto dosaggio che è quello che dà i migliori risultati terapeutici con i minori effetti collaterali, questi ultimi essendo fortemente individuali.
Molti neurologi, dipende però da caso a caso, utilizzano anche l'associazione delle due molecole (levodopa e dopaminoagonista) in quanto spesso associando una seconda molecola si può ridurre il dosaggio della prima qualora questo non sia molto ben tollerato.
Non so se sono stato chiaro. Questa eventualità però è da studiare sul singolo paziente, non è da generalizzare.
In ogni caso veda cosa Le diranno al centro specializzato.

Cordiali saluti

Dr. Antonio Ferraloro

[#3]
dopo
Utente
Utente
Gentili Dottori,
grazie per le Vostre risposte.
Capisco che non è facile dare pareri adeguati in questa sede, ma per me (come per tutti gli altri utenti) che sono alla ricerca di risposte, di consigli, di comprensione per cercare di aiutare al meglio una persona molto cara, ogni Vostra risposta è preziosa, anche se ovviamente so che non può andare a sostituire una visita fatta "dal vivo".
Posso dire che mio padre per i primi due anni è stato stabile con il Mirapexin RP da 0.52, ed il neurologo ne era molto soddisfatto.
Poi c'è stato un lieve peggioramento e da lì non siamo più riusciti a ritrovare la terapia adatta a lui, ed ora il peggioramento sta avvenendo in maniera più rapida, il tutto aggravato da forti dolori al ginocchio destro causati da artrosi.
Con il dosaggio più basso del Mirapexin stava bene, con quello da 1.05, invece, aveva confusione mentale (oltre a gonfiore/ritenzione idrica delle gambe) anche se, come dicevo sopra, fisicamente si sentiva meglio, più sciolto.
E' vero anche che ha smesso dopo pochi giorni, quindi vi chiedo: dopo un periodo di assunzione un pò più lungo, gli effetti collaterali scompaiono?
Il neurologo, vista anche la reazione negativa che mio padre ha avuto con la levodopa, preferisce rimandarne più in là possibile l'assunzione.
Il dosaggio del Mirapexin da 1.05, secondo voi è molto forte?
Qual è la motivazione principale per cui per una persona di questa età è preferibile la levodopa ai dopaminoagonisti? Il Mirapexin è davvero così terribile come molti dicono?
E se mio padre la levodopa proprio non la tollera, come bisogna fare?
Un'adeguata terapia, potrebbe avere un effetto positivo anche sui dolori?
Grazie mille, spero possiate capire il mio stato, vorrei fare tutto quello che è possibile perchè mio padre possa avere una qualità di vita decente.
Cordiali saluti.

[#4]
Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 6,8k 188 51
"...Con il dosaggio più basso del Mirapexin stava bene, con quello da 1.05, invece, aveva confusione mentale..." e questa è una "evidenza clinica" !

"... mio padre però purtroppo ha reagito molto male alla levodopa.
Avevamo provato quattro anni fà con il Madopar al dosaggio minimo iniziale, ma nel giro di pochi giorni mio padre si era bloccato al punto da non riuscire a vestirsi da solo (e considerate che all'epoca diciamo che stava bene, i sintomi erano minimi)..." mentre questa non è una evidenza clinica che "...mio padre la levodopa proprio non la tollera..." ma verosimilmente che il dosaggio non era adeguato.
Rammenta quanto fosse la posologia allora in uso di L-DOPA?

"...Qual è la motivazione principale per cui per una persona di questa età è preferibile la levodopa ai dopaminoagonisti?...": la L-DOPA è più efficacie e gravata da meno effetti collaterali (quali confusione, allucinazioni visive, ecc) rispetto ai DA-agonisti.

All'età di 75 aa ritengo (sempre "evidence based": da letteratura internazionale) come sia il farmaco di scelta nel Parkinson e nei parkinsonismi.
Come già detto possibile una associazione con un DA-agonista o per via orale (Mirapexin o Requip) o per via trans-dermica ovvero cerotto sulla cute a lento rilascio (Neurpro) con l'obiettivo di migliorare le performances motorie ovvero di ridurre il dosaggio di entrambi i farmaci.

Il motivo per il quale in una "nuova di diagnosi" di Parkinson si preferisce iniziare con DA-agonisti è quello che l'uso prolungato di L-DOPA a dosi crescenti nel tempo (anni ed anni) al progredire della malattia questa diviente meno efficace, richiede aumento e frazionamento posologico e sfocia in una sindrome caratterizzata da discinesie/distonie facciali, al tronco ed agli arti.

Solitamente questo criterio viene adottato quando la nuova diagnosi riguarda un soggetto relativamente giovane (età inferiore a 65 aa o meno) nell'ottica di un trattamento di oltre un decennio ed oltre.

Circa la domanda sul dolore questo può essere un epifenomeno della malattia ed attenuarsi con il trattamento se efficacie.
[#5]
dopo
Utente
Utente
Buonasera Dottor Poli,
e grazie infinite per le sue spiegazioni. La levodopa comincia quindi a diminuire la sua efficacia dopo circa 10 anni dall'inizio della sua assunzione?
Le rispondo subito alla sua domanda riguardo la posologia che aveva preso mio padre 4 anni fà: era Madopar 250, 1/4 di compressa la mattina e 1/4 la sera.
Cosa ne pensa?
Sono sinceramente preoccupata all'idea dell'aumento del mirapexin.
Grazie ancora.
Cordiali saluti.
[#6]
Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 6,8k 188 51
Pertanto 250 :4=62.5x2=125 mg/die
quindi sotto dosato: come le dicevo "dosaggio non adeguato" e verosimilmente per questo "...si era bloccato al punto da non riuscire a vestirsi da solo...".
[#7]
dopo
Utente
Utente
Davvero? Pensavo il contrario, cioè che evidentemente, nonostante fosse basso, fosse comunque troppo alto x lui!
Consideri che fino a quel momento non aveva mai fatto e non stava facendo alcun'altra cura per il parkinson!
Quindi un sottodosaggio è peggio che non prendere niente?
[#8]
Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 6,8k 188 51
La rigidità, la lentezza (bradicinesia) e la poverta di movimenti (ipocinesia) il tutto fino al "freezing" (tradotto letteralmente "congelamento") ovvero all'immobilità totale sono i sintomi cardine del parkinson e parkinsonismi e dipendono da un crescente impoverimento della funzionalità delle vie dopaminergiche (ossia di quelle vie nervose che funzionano grazie al neuromediatore DOPAMINA).

Sia la L-DOPA agendo a livello pre-sinaptico (la SINAPSI è il punto di collegamento tra un neurone e l'altro) che i DA-agonisti agendo a livello post-sinaptico vicariano questo crescente ed inesorabile deficit.

Circa la affermazione "...Consideri che fino a quel momento non aveva mai fatto e non stava facendo alcun'altra cura per il parkinson! ..." deve essere accaduto qualcosa d'altro in concomitanza per precipitare le performances cliniche sia motorie che cognitive.

Giacchè stiamo parlando di un parkinsonismo vascolare forse è occorso un "minor stroke" ovvero una sofferenza ipossico ischemica di tipo ictale, che seppur di entità moderata, può aver interessato le regioni dell'encefalo che regolano la funzione extrapiramidale dopaminergica (ovvero le vie nigro-striatali): pertanto una ischemia in regione nuclei grigi della base e/o ponto-mesencefalica (?).
[#9]
dopo
Utente
Utente
Buongiorno Dottore,
la ringrazio infinitamente per la sua risposta, è stato molto chiaro.

Per quanto riguarda la mia affermazione, forse non mi sono spiegata bene, cioè:
mio padre fino a quel momento non aveva mai fatto cure per il parkinson, ma soltanto perchè il parkinson non gli era ancora stato diagnosticato, e non perchè fino al giorno prima stesse bene.
I sintomi iniziali già li aveva da qualche tempo, solo che ancora non erano stati riconosciuti. Lo specialista di allora, dopo aver fatto la diagnosi di parkinsonismo vascolare (la RM aveva evidenziato delle micro-ischemie) gli prescrisse appunto il Madopar, ed il blocco di cui parlavo durò solo il tempo (pochi giorni) di quella terapia, che poi venne interrotta, ed il tutto rientrò alla "normalità".

Dopo quell'episodio, non gli è stata più prescritta la levodopa proprio perchè si pensava, e si pensa tuttora (perlomeno questo dice il neurologo) che mio padre non la tollera, e così finora è stato sempre in cura con dopaminoagonisti, principalmente il Mirapexin. Ora però sta peggiorando, la malattia progredisce, ed io, come dicevo sopra, ho paura a fargli prendere il Mirapexin da 1.05.
Per questo mi chiedo: non si potrebbe riprovare con la levodopa?

Grazie davvero per il suo interessamento e la sua pazienza.



[#10]
Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 6,8k 188 51
Le linee guida internazionali sul Parkinson prevedono uso di L-DOPA, DA-agonisti ed altri farmaci.

Comprenderà come per me nel contesto di un consulto a distanza non sia possibile stabilire se il paziente, suo padre, può assumere la L-DOPA o è intollerante ad essa.

Da quel che mi riferisce "...non gli è stata più prescritta la levodopa proprio perchè si pensava, e si pensa tuttora (perlomeno questo dice il neurologo)..."; pertanto è il suo neurologo ad essere edotto sulla questione e che può prendere una decisione "basata sull'evidenza".

Il medesimo ha avuto modo e tempo di visitare il paziente durante la assunzione del farmaco e le manifestazioni cliniche di "...il blocco..."?
[#11]
dopo
Utente
Utente
Gentile Dottore,
certo, comprendo che un consulto a distanza ha ovviamente i suoi limiti, e non vorrei pretendere troppo.
Il neurologo che ha in cura mio padre purtroppo non lo ha visitato in quel periodo, perchè all'epoca ancora non lo seguiva, quindi si è basato su quello che noi gli abbiamo raccontato (cioè quanto ho riportato sopra riguardo al blocco).
Dalla sua esperienza, crede che farebbe differenza se invece del Madopar, ad esempio, si provasse con il Sinemet, o un altro farmaco a base di levodopa? O semplicemente si cambiasse il dosaggio?
[#12]
dopo
Utente
Utente
Grazie a tutti,
cordiali saluti.
[#13]
Dr. Otello Poli Neurologo, Algologo, Esperto in medicina del sonno 6,8k 188 51
Cordialmente a Lei.

Sondaggio su Vaccino anti-Covid (6 mesi dopo) Partecipa