Utente 361XXX
Gentili Dottori,
sono un ragazzo di 24 anni fisicamente in salute.
Il mio unico problema, nonstante la mia giovane età, è ormai da molto tempo l'insonnia, in particolare la difficoltà di addormentamento; sottolineo che non soffro di crisi d'ansia o depressione. Mi sono dunque finalmente deciso di rivolgermi al mio medico di base, che è anche specialista in neurologia. Il dottore mi ha prescritto zolpidem in gocce da assumere tutte le sere. Posologia consigliatami: dalle 20 alle 25 gocce massimo (10mg). Sto assumendo il farmaco ormai da circa un mese e mezzo. All'inizio ho trovato giovamento, ad oggi invece mi sveglio al mattino stanco, spossato e con un leggero mal di testa, e tra l'altro mi capita spesso di svegliarmi durante la notte e non riuscire più a prendere sonno. Ho dunque contattato il mio medico che mi ha risposto che se non eccedo nella dose, vista la breve emivita di zolpidem, è quasi impossibile che abbia effetti residui mattutini ma in ogni caso, qualora il problema continuasse, vorrebbe cambiare molecola e passare a una benzodiazepina (in passato ho utilizzato per brevi periodi il lormetazepam). Essendo studente di farmacia, sono ben informato del fatto che tutti questi farmaci possono indurre dipendenza e tolleranza all'effetto farmacologico (a dire del mio medico, zolpidem indurrebbe meno tolleranza rispetto a una benzodiazepina). La mia paura più grande è quella di diventare dipendente dagli ipnotici, ma il mio medico mi ha detto di non preoccuparmi e di assumere ogni sera zolpidem, che poi scalandolo lentamente non dovrei avere problemi a eliminarlo completamente. Comunque la mia domanda è questa: assumendo zolpidem per lunghi periodi di tempo, e passando poi a una BZD, visto che hanno una farmacodinamica molto simile, è possibile avere una tolleranza crociata e che la bzd assunta anche per la prima volta non faccia l'effetto terapeutico desiderato? Cioè, si puo' passare da zolpidem a una benzo e viceversa in periodi ciclici appunto da evitare la perdita dell'effetto? Ovviamente ne parlerò anche con il medico, ma visto che la mia è una domanda abbastanza complessa, vorrei avere più pareri in modo tale da poter decidere, insieme al mio dottore, la strategia terapeutica più opportuna.
Vi ringrazio infinitamente, saluti.

[#1]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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"assumendo zolpidem per lunghi periodi di tempo, e passando poi a una BZD, visto che hanno una farmacodinamica molto simile, è possibile avere una tolleranza crociata e che la bzd assunta anche per la prima volta non faccia l'effetto terapeutico desiderato?"

- Sì.

"si puo' passare da zolpidem a una benzo e viceversa in periodi ciclici appunto da evitare la perdita dell'effetto?"

- Sì, a volte funziona, a volte funziona meno. Potrei dire che è una strategia di "limitazione del danno" molto usata, ma non previene come si vorrebbe la dipendenza e l'assuefazione.

Vedo molto importante aggiungere da parte mia alcune considerazioni:

l'approccio che Lei descrive alla cura della Sua insonnia (sia all'inizio, sia ora) non è corretto, nonostante che il Suo medico curante sia un neurologo, e dunque tanto più mi sento in dovere di notarlo:

L'insonnia non va curata come un sintomo (come lo state facendo), ma va studiato da che cosa deriva questa insonnia, perché in molti casi è un sintomo di qualcosa.

Se si cura l'insonnia solo come un sintomo (senza cercare di capire il resto), allora sì che si crea la dipendenza dai farmaci, ma non solo: in questa maniera l'insonnia si cronicizza e ci sono anche le forme dell'insonnia secondarie all'uso degli ipnoinducenti (come ci sono anche le forme del dolore cronico secondarie all'uso cronico di antidolorifici, se a Lei, come farmacista, questo può interessare). Così succede quando viene curato solo il sintomo.

Controllare il sintomo è spesso importante, ma occuparsi solo del sintomo non è corretto.

Lei scrive (sottolineando) che non soffre né dell'ansia, né della depressione. Bene, ma questi non sono gli unici possibili fattori dell'insonnia !

Che cosa ne pensa Lei ?
Dr. Alex Aleksey Gukov

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[#2] dopo  
Utente 361XXX

Egregio Dottore,
La ringrazio per la celerità con cui mi ha risposto.
Farò tesoro dei consigli che mi ha elencato; il mio medico mi ha prescritto comunque anche una polisonnografia in quanto secondo lui l'origine della mia insonnia è da attribuire a problematiche durante la respirazione notturna. In effetti mi trovo a utilizzare molto spesso uno spray nasale decongestionante durante la notte, in quanto mi capita di svegliarmi con il naso otturato, e da bambino ho sofferto di asma. Inoltre il mio dentista è sicuro che io soffra di bruxismo: da qui i possibili mal di testa di origine muscolotensiva che accuso durante la mattina.
Per quanto invece riguarda la mia opinione, sono sicuro che possa esserci anche una componente psicologica; ovvero a sera mi ritrovo a pensare "sicuramente anche questa notte non riuscirò a dormire", oppure "se non ricorro all'uso del farmaco non mi addormenterò", o anche ancora "il farmaco non farà più effetto devo aumentare la dose"... questi sono tutti pensieri che ricorrono continuamente e ovviamente mi fanno capire quanto comunque abbia già una certa dipendenza al farmaco. Ma purtroppo, come puo' immaginare, non riesco a farne a meno.
Andrò dal medico la prossima settimana, chiedendo comunque un approccio terapeutico migliore; lui tra l'altro mi aveva consigliato in alternativa a zolpidem un triciclico o il trazodone o mirtazapina, che sinceramente visti gli effetti collaterali mi sono sempre rifiutato di assumere. Ribadisco che non presento disturbi ansioso-depressivi e i farmaci suddetti sono stati consigliati per l'effetto ipnotico,un utilizzo offlabel insomma. Mi ha anche parlato dell'agomelatina, molto nuova, anch'essa antidepressiva con un certo effetto sedativo, ma ad oggi il farmaco non è ancora in fascia A ed è molto costoso.
La ringrazio ancora e porgo saluti. Buon lavoro.

[#3]  
Dr. Alex Aleksey Gukov

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Gentile utente,
aggiungo ancora qualche considerazione (che probabilmente avrebbe espresso anche Lei stesso):

mi è venuto i mente che ad esempio la Mirtazapina, a parte gli effetti psicotropi, ha anche un'azione antistaminica... - l'azione che è decongestionante e soprattutto riducente le secrezioni. Però.. dall'altra parte gli antistaminici possono ispessire le secrezioni proprio a causa della riduzione della loro quota liquida... E' da valutare anche con un pneumologo.

Ma a questo punto mi è venuto anche un altro pensiero - ancora più "interessante"; sapendo che i problemi dell'insonnia potrebbero essere legati alle problematiche respiratorie... bisognerebbe vedere in modo più approfondito questo lato:

Lei cura questa problematica respiratoria solo con lo spray al bisogno ? - Allora potrebbe non essere un approccio ottimale, perché anche qui - si tratta solo di un farmaco sintomatico, il quale è spesso essenziale, per carità, ma solo con questo farmaco il problema di fondo non solo rimane ma anche si cronicizza, ed è possibile anche l'assuefazione (in analogia con l'approccio solo sintomatico all'insonnia o al dolore - gli esempi che ho fatto nella replica precedente) - gli spray decongestionanti hanno un altissimo potenziale di assuefazione, di dipendenza e ... si limitano solo a contenere il sintomo; ma oltre a questo - potrebbero avere effetti attivanti, ansiogeni (se si tratta di un simpatico-mimetico), migliorano il respiro, ma possono disturbare il sonno; e dunque si aggiunge ancora un altro possibile fattore (iatrogeno) dell'insonnia.

Oltre a simpatico-mimetici alcuni spray possono contenere anche i cortisonici (per via inalatoria), e in questo caso la cura viene considerata più "di fondo". Con tale terapia l'utilizzo dello spray simatico-mimetico al bisogno sarebbe magari più contenuto, perché ce ne sarebbe meno bisogno. Attenzione però che anche i cortisonici hanno effetti attivanti e gravati di assuefazione e dipendenza, e un tale spray combinato non andrà utilizzato al bisogno, altrimenti si arriverà ad avere i livelli di cortisonici sicuramente sintomatici dal punto di vista dello stato d'animo e dell'insonnia.

Ma ci sono anche gli altri approcci farmacologici potenziali al problema.

Oppure, se Lei non sta usando solo lo spray, per curare il problema respiratoria, ma anche gli altri farmaci, allora l'uso frequente dello spray comunque è un indice che il resto delle cure pneumologiche non funzionano abbastanza bene, non sono sufficientemente ottimali.

Oltre alle cure farmacologiche del problema respiratorio probabilmente ci sono anche gli altri mezzi curativi, nel discorso sui quali non entro, ma i quali potrebbero essere considerati assieme con pneumologo.

Sono entrato nell'area medica che non è la mia (sono solo uno psichiatra), ma ritengo che è stato importante segnalare a Lei che anche qui, in ambito pneumologico, verosimilmente ci vuole una rivalutazione dell'approccio (con il pneumologo).

Poi, nel caso delle malattie respiratorie, come ad esempio l'asma, è frequente il fenomeno del condizionamento, nel senso che anche le sensazioni che in realtà non sono legate al problema respiratorio vengono percepite d'abitudine come un imminente sintomo respiratorio, e la persona utilizza lo spray per essere almeno più sicura di prevenire il peggio, mentre in realtà in tali casi il motivo dell'uso dello spray è almeno in parte (o, a volte del tutto) ansiolitico/ o "rassicurante". Questo può essere un atteggiamento più "sicuro", ma dall'altra parte, con uso massiccio gli spray simpatico-mimetici espone la persona a maggiori effetti attivanti di questi e all'assuefazione da questi. Io credo che nel Suo caso il problema respiratorio non va assolutamente sottovalutato, vista anche l'anamnesi; ma se è presente un qualche grado di preoccupazione, condizionamento serale, allora può essere effettivamente il caso di curare anche questo in modo più opportuno (gli psicofarmaci più indicati o/e anche con alcuni metodi psicoterapeutici tipo il bio-feedback o altri), per ottenere una stima più obbiettiva dei propri sintomi notturni da parte della persona.

Spero di essere stato di qualche utilità.

un saluto
Dr. Alex Aleksey Gukov

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